Ëå÷åíèå ÎÏ .
I. Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ:
Íà÷èíàÿ ñ 80-õ ãîäîâ ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå êîíñåðâàòèâíîìó ëå÷åíèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ âûïîëíåíèåì îïåðàöèé òîëüêî ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì.  îñíîâå êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæàò ñëåäóþùèå îñíîâíûå ïðèíöèïû:
1. Óñòðàíåíèå áîëè;
2. Îáåñïå÷åíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;
3. Ñòàáèëèçàöèÿ áèîñèíòåòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ïàíêðåàöèòàõ;
4. Äåçèíòîêñèêàöèÿ;
5. Êîððåêöèÿ âîëåìè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ðàññòðîéñòâ ìèêðîöèðêóëÿöèè;
6. Êîððåêöèÿ íàðóøåíèé êèñëîðîäíîãî îáìåíà;
7. Ïðîôèëàêòèêà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé;
8. Âîñïîëíåíèå ýíåðãåòè÷åñêèõ çàòðàò;
Äëÿ áîðüáû ñ îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèÿ - áîëüþ - ïðèìåíÿþò íîâîêàèíîâûå áëîêàäû - ïàðàíåôðàëüíóþ, ÷ðåâíîãî ñïëåòåíèÿ è ñèìïàòè÷åñêîãî ñòâîëà, âàãîñèìïàòè÷åñêóþ, ñàêðîñïèíàëüíóþ, ïåðèäóðàëüíóþ, ñóáêñèôîèäíóþ, ôðàêöèîííóþ, ÷ðåñêîæíóþ, çàáðþøèííóþ. Âûðàæåííûé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ îòìå÷àþò ïðè ïðèìåíåíèè òðèìåêàèíà ïîñëå ââåäåíèÿ ïîñòîÿííîãî êàòåòåðà â ýïèäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Õîðîøèé àíàëüãåòè÷åñêèé ýôôåêò îòìå÷àåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ïðîêàèíà ãèäðîõëîðèäà, ïèðàçîëîíà, ïåòèäèíà, ïåíòàçîöèíà, äåðèâàòîâ ïèðàçîëîíà, èíôóçèé êàëüöèòîíèíà/12/.
Ïðîâåäåííûå íåäàâíî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè íåîáõîäèìîñòü ïîäàâëåíèÿ ïîâûøåííîé æåëóäî÷íîé ñåêðåöèè â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ æåëóäî÷íûõ îñëîæíåíèé è îïîñðåäîâàííîìó ïîäàâëåíèþ ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçîâàëñÿ ãàñòðîöåïèí, ïðèìåíåíèå öèìåòèäèíà øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ íå íàøëî â ñâÿçè ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Èçâåñòíî, ÷òî ñîìàòîñòàòèí, ãëþêàãîí è êàëüöèòîíèí â òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèÿõ òîðìîçÿò êèñëîòîîáðàçóþùóþ ôóíêöèþ æåëóäêà è ýêîáîëèòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîñðåäñòâîì áëîêàäû àöèíàðíûõ êëåòîê. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ñîìàòîñòàòèí è ãëþêàãîí ñòèìóëèðóþò âûñâîáîæäåíèå êàëüöèòîíèíà, ïîäàâëÿþùåãî ðåçîðáöèþ êàëüöèÿ â êîñòÿõ, à èîíû êàëüöèÿ èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå àêòèâàöèè âíåøíåé ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû/6,12/.
Äî ñèõ ïîð íåò åäèíîãî ìíåíèÿ î ìåõàíèçìå äåéñòâèÿ àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ. Îäíè èññëåäîâàòåëè ñ÷èòàþò, ÷òî îíè áëîêèðóþò ïëàçìîêèíèíû êðîâè, è òåì ñàìûì óñèëèâàþò âûðàáîòêó ñîáñòâåííûõ èíãèáèòîðîâ, äðóãèå óäåëÿþò íàèáîëüøåå âíèìàíèå òîðìîæåíèþ àêòèâíîñòè êèíèíîãåíà â òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, òðåòüè ïîëàãàþò, ÷òî äàííûå ïðåïàðàòû èíãèáèðóþò ôåðìåíòû â òêàíÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî èíãèáèòîðû ïðîòåàç âîçäåéñòâóþò íà âíóòðèêëåòî÷íûé ñèíòåç áåëêîâ, âûçûâàÿ âðåìåííîå ñíèæåíèå èõ âûðàáîòêè/6/.
Êðîìå ïîëîæèòåëüíûõ îòçûâîâ îá ýôôåêòèâíîñòè èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, èìåþòñÿ äàííûå îá èõ ñîìíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè èëè ïîëíîì îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðè ëå÷åíèè ïàíêðåàòèòà. Ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ, ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç íå ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèÿ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è íå âëèÿåò íà ëåòàëüíîñòü è ÷àñòîòó îñëîæíåíèé/6/.
 ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà áîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ ïðè ñåëåêòèâíîì âíóòðèàðòåðèàëüíîì ââåäåíèè ïðåïàðàòîâ, ââåäåíèè èõ â êðóãëóþ ñâÿçêó ïå÷åíè, â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó, â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîì äðåíèðîâàíèè. Ïðèìåíÿþò òàêæå âíóòðèòêàíåâûé è òðàíñäóîäåíàëüíûé ýëåêòðîôîðåç èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç. Òàêæå ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíî ïðèìåíåíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç ïðîëîíãèðîâàííîãî äåéñòâèÿ, â ÷àñòíîñòè ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå ãîðäîêñà è êàðáîêñèìåòèëäåêñòðàíà ñ ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé 60 000/12/.
À. Í. Ùåðáþê ñ÷èòàåò, ÷òî èíãèáèòîðû ïðîòåàç ñïîñîáñòâóþò çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ áëàãîäàðÿ èõ ïðîòèâîøîêîâîìó äåéñòâèþ. Ïðåïàðàòû äîëæíû èñïîëüçîâàòüñÿ òîëüêî â ïåðâûå ñóòêè çàáîëåâàíèÿ âìåñòå ñî ñðåäñòâàìè, ïîäàâëÿþùèìè ôóíêöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ èíãèáèòîðîâ, ïî ìíåíèþ àâòîðà, çàêëþ÷àåòñÿ â îáðàçîâàíèè ñòîéêèõ êîìïëåêñîâ, ëèøåííûõ êàòàëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè/6/.
Äîñòàòî÷íî øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðè ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîëó÷èëè öèòîñòàòèêè. Ìíîãèå àâòîðû îïèñûâàþò óñïåøíîå ïðèìåíåíèå â ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà 5-ôòîðóðàöèëà. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ öèòîñòàòèêîâ äîñòàòî÷íî ñëîæåí è ñêëàäûâàåòñÿ èç òàêèõ ôàêòîðîâ, êàê èíãèáèðîâàíèå ñèíòåçà ÄÍÊ â ÿäðå êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, òîðìîæåíèå òðàíñêðèïöèè, íàðóøåíèå òðàíñëÿöèè â ïðîöåññå áèîñèíòåçà áåëêîâ è â òîì ÷èñëå ôåðìåíòîâ/12/.
Îäíèì èç íàèáîëåå ñóùåñòâåííûõ íåäîñòàòêîâ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿåòñÿ èõ òîêñè÷íîñòü, ê ïðîÿâëåíèÿì êîòîðîé îòíîñÿò èçìåíåíèå áåëêîâîãî ñïåêòðà ñûâîðîòêè êðîâè è èîíîâ êàëèÿ â ýðèòðîöèòàõ, óãíåòåíèå ýðèòðîöèòàðíîãî è íåéòðîôèëüíîãî ðîñòêîâ êîñòíîãî ìîçãà, äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé òîíêîé êèøêè ñ ïîñëåäóþùèìè äèñïåïñè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ñíèæåíèåì ñåêðåòîðíîé è êèñëîòîîáðàçóþùåé ôóíêöèè æåëóäêà. Ñ öåëüþ îñëàáëåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ äàííûå ïðåïàðàòû ââîäÿò â ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó, âíóòðèáðþøèííî, â ÷ðåâíûé ñòâîë, âíóòðèàðòåðèàëüíî, â êðóãëóþ ñâÿçêó ïå÷åíè, â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ýíäîëèìôàòè÷åñêè/6/.
Ìíîãèå àâòîðû äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è åãî îñëîæíåíèé óñïåøíî ïðèìåíÿþò ïàíêðåàòè÷åñêóþ ÐÍÊàçó. Ïîëàãàþò, ÷òî ÐÍÊàçà âêëþ÷àåòñÿ â ñåêðåòîðíûé öèêë, ñíèæàÿ êîëè÷åñòâî è êà÷åñòâî ñèíòåçèðóåìûõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, íå îêàçûâàÿ ïðè ýòîì ïîâðåæäàþùåãî âîçäåéñòâèÿ íà êëåòêè. Îäíàêî, ÷àñòî ïðè ïîâòîðíîì ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà âîçíèêàþò àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíåå ïðèìåíÿòü îäíîêðàòíîå ââåäåíèå ÐÍÊàçû/12/.
Ãîëîäàíèå - îáùåïðèçíàííîå ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åáíîå ìåðîïðèÿòèå ïðè ïàíêðåàòèòå, òàê êàê ïðèåì ïèùè è æèäêîñòè ñòèìóëèðóåò ýêçîêðèííóþ äåÿòåëüíîñòü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îäíàêî ïðè äëèòåëüíîì ãîëîäàíèè ñíèæàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà, íàðóøàåòñÿ êèñëîòíî-îñíîâíîå ñîñòîÿíèå â ñòîðîíó ðàçâèòèÿ àöèäîçà, ñíèæàåòñÿ ìàññà òåëà è ïîâûøàåòñÿ ðèñê ïðèñîåäèíåíèÿ èíôåêöèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ãîëîäàíèÿ îïðåäåëÿþò èñõîäÿ èç íàëè÷èÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà è âåðîÿòíîñòè îáîñòðåíèÿ ïðîöåññà ïîñëå âîçîáíîâëåíèÿ ïèòàíèÿ åñòåñòâåííûì ïóòåì, ò.å. âðåìåíè íåîáõîäèìîãî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äîñòàòî÷íîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îäíàêî, ïðè äëèòåëüíîì ãîëîäàíèè íåîáõîäèìî ïîñòóïëåíèå â îðãàíèçì ïèòàòåëüíûõ âåùåñòâ. Ïðîâîäèìîå ïðè ýòîì ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ïîëíîñòüþ îáåñïå÷èâàþùåå ôóíêöèîíàëüíûé ïîêîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âñå æå íå â ñîñòîÿíèè â ïîëíîé ìåðå êîìïåíñèðîâàòü áåëêîâî-ýíåðãèòè÷åñêèå ïîòåðè îðãàíèçìà ïàöèåíòà. Îãðàíè÷åííûå âîçìîæíîñòè ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, à òàêæå îïàñíîñòü äëèòåëüíîé êàòåòåðèçàöèè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ äëÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè äèêòóþò íåîáõîäèìîñòü äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ýíåðãèè è áåëêà. Âñå áîëüøóþ ïîïóëÿðíîñòü â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïðèîáðåòàåò ïðèìåíåíèå ñ ýòîé öåëüþ ýíòåðàëüíîå çîíäîâîå ïèòàíèå (ÝÇÏ). Óñòàíîâëåíî, ÷òî óãëåâîäíûå êîìïîíåíòû äèåòû âñàñûâàþòñÿ â ùåòî÷íîé êàéìå òîíêîé êèøêè áåç âûðàæåííîãî íàïðÿæåíèÿ ýêçîêðèííîé ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îáúåì ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè çàâèñèò îò ñêîðîñòè ââåäåíèÿ ïèòàòåëüíûõ ñìåñåé â êèøêó, îò ðàññòîÿíèÿ ìåæäó òî÷êîé ââåäåíèÿ è ïèëîðè÷åñêèì îòäåëîì, îò âîçâðàùàåìûõ ïîòåðü æåë÷è, îò ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà åþíàëüíûõ äèåò è èõ îñìîëÿðíîñòè/6/.
Ïîñòîÿííóþ àñïèðàöèþ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ïðîèçâîäÿò ñ öåëüþ äîñòè÷ü ïðåêðàùåíèå ñòèìóëÿöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñîëÿíîé êèñëîòîé, óìåíüøèòü ïàðàëèòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå æåëóäêà, óëó÷øèòü âíåøíåå äûõàíèå è ãàçîîáìåí/6/.
 ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ óñòðàíåíèÿ ÿâëåíèé ýíçèìíîé òîêñåìèè, ëåæàùåé â îñíîâå ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, íåîòúåìëåìûì êîìïîíåíòîì òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ äåçèíòîêñèêàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ. Äëÿ ýòîãî â îòå÷åñòâåííîé ïðàêòèêå øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ôîðñèðîâàííûé äèóðåç, à òàêæå ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç. Òàêæå ìîæíî äðåíèðîâàòü ãðóäíîé ïðîòîê äëÿ óäàëåíèÿ ôåðìåíòîâ è áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ. Íåäîñòàòêàìè äàííîãî ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ ïîòåðè ëèìôîöèòîâ, ýëåêòðîëèòîâ, áåëêà/6/.
Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ áûëà è îñòàåòñÿ âàæíåéøåé ÷àñòüþ êîìïëåêñà ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ïðè ýòîì øèðîêî èñïîëüçóþò êðîâåçàìåíèòåëè êàê êîëëîèäíîãî, òàê è êðèñòàëëîèäíîãî òèïîâ. Ñðåäè ïðèìåíÿåìûõ ïðåïàðàòîâ íàèáîëüøèé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò äàþò àëüáóìèí è ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà. Ñ öåëüþ êîððåêöèè ìèêðîöèðêóëÿöèè èñïîëüçóþò âûñîêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû/6/.
Âàæíåéøåå çíà÷åíèå â íîðìàëèçàöèè ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå èìååò êîððåêöèÿ íàðóøåíèé êèñëîðîäíîãî áàëàíñà. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò êèñëîðîäîòåðàïèþ, à ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ - èñêóññòâåííóþ âåíòèëÿöèþ ëåãêèõ. Øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ. Ïðåèìóùåñòâî ÃÁÎ ïåðåä êèñëîðîäîòåðàïèåé ïðè àòìîñôåðíîì äàâëåíèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ÃÁÎ ïîìèìî êîððåêöèè êèñëîðîäíîãî áàëàíñà â îðãàíèçìå óãíåòàåò ýêçîêðèííóþ ôóíêöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñíèæàåò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû è ïåïñèíà/6/.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè ïðèéòè ê çàêëþ÷åíèþ î âàæíîñòè íàðóøåíèé ëèïèäíîãî îáìåíà â ïðîöåññå ðàçâèòèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ðÿä àâòîðîâ óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðåçêî óñèëèâàþòñÿ ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ. Ñ öåëüþ êîððåêöèè ëèïèäíîãî îáìåíà è ñòàáèëèçàöèè ìåìáðàí ïðèìåíÿþò äèáóíîë è äåëàãèë. Ñ ýòîé æå öåëüþ îïðàâäàíî ïðèìåíåíèå êàòàëàçû è ïåðîêñèäàçû - ôåðìåíòîâ, ðåäóöèðóþùèõ àêòèâíûå ðàäèêàëû ïðè ïåðåêèñíîì îêèñëåíèè ëèïèäîâ â êèñëîðîä è âîäó.
Èñïîëüçîâàíèå æèðîâûõ ýìóëüñèé â ëå÷åíèè áîëüíûõ ÎÏ ñïîñîáñòâóåò ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîìó ñíèæåíèþ àêòèâíîñòè âíóòðèêëåòî÷íûõ ôåðìåíòîâ â êðîâè íà ôîíå îòíîñèòåëüíîé íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé âûðàæåííîñòè ðåàêöèé ÏÎË è ïîâûøåíèÿ êîíöåíòðàöèè â êðîâè ñóáñòàíöèé, îñóùåñòâëÿþùèõ òðàíñïîðò ôîñôîãëèöåðèäîâ â ñèñòåìó áèîìåìáðàí - Â-ëèïîïðîòåèäîâ. Íàäî ïîëàãàòü, ÷òî ïîëó÷àåìûé ýôôåêò ñâÿçàí ñ âîçäåéñòâèåì íà ìåìáðàííûå ñèñòåìû êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îðãàíèçìà â öåëîì êàê ïóòåì óãíåòåíèÿ ðåàêöèè ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ, òàê è ââåäåíèåì â îðãàíèçì ñîñòàâíûõ ýëåìåíòîâ áèîìåìáðàí - ôîñôîãëèöåðèäîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ñòðóêòóðíûìè ñóáñòàíöèÿìè æèðîâûõ ýìóëüñèé/13/.
 ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ìíîãèå êëèíèöèñòû ðåêîìåíäóþò ïðèìåíÿòü àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû. Òàêæå â ëèòåðàòóðå ñîîáùàåòñÿ î áîëåå âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè íåòðàäèöèîííûõ ñïîñîáàõ ââåäåíèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ - âíóòðèàðòåðèàëüíî, â ÷ðåâíûé ñòâîë, ýíäîëèìôàòè÷åñêè, â êðóãëóþ ñâÿçêó ïå÷åíè/6/.
 1992 ãîäó â Ìîñêâå, â èíñòèòóòå èì. Ñêëèôîñîâñêîãî ãðóïïîé ó÷åíûõ áûë âíåäðåí ìåòîä ýíäîñêîïè÷åñêîé ìåäèêàìåíòîçíîé äåíåðâàöèè æåëóäêà â ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Çäåñü èìååòñÿ ñëåäóþùèé ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì, îáúÿñíÿþùèé öåëåñîîáðàçíîñòü äàííîãî ìåòîäà. Ñóùåñòâóåò òåñíàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñâÿçü ìåæäó æåëóäî÷íîé ñåêðåöèåé, òîíóñîì áëóæäàþùåãî íåðâà è ñåêðåöèåé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñóùåñòâóþò äàííûå î ïîâûøåíèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà ïðè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íàáëþäàåòñÿ ãèïåðàöèäíîñòü ñ íàðóøåíèåì îùåëà÷èâàþùåé ôóíêöèè àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåíèþ ðÍ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðàññòðàèâàåòñÿ ðåãóëÿöèÿ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ãîðìîíîâ/15/.
Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåòñÿ íåñêîëüêî ñïîñîáîâ - ãèïîòåðìèÿ, ãîëîä, àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî æåëóäêà, ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Îäíàêî ïåðâûå äâà ñïîñîáà íå ìîãóò ïîëíîñòüþ áëîêèðîâàòü æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ, òàê êàê è áåç ïðèåìà ïèùè â æåëóäêå ñîäåðæèòñÿ ñîëÿíàÿ êèñëîòà (áàçàëüíàÿ ñåêðåöèÿ). Àñïèðàöèþ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ÷åðåç êàæäûå 2 ÷àñà, ÷òî íåóäîáíî ïðè èñïîëüçîâàíèè â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Íåäîñòàòêîì ïðèìåíåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ, ñíèæàþùèõ ïðîäóêöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû, ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé è âûñîêàÿ ñòîèìîñòü ïðåïàðàòîâ/15/.
Ðàçðàáîòàííûé ìåòîä îáåñïå÷èâàåò íàäåæíîå ïîäàâëåíèå êèñëîòîïðîäóêöèè â æåëóäêå. Ìåòîäèêà ïðîâåäåíèÿ ñëåäóþùàÿ: ðàñòâîð ýòèëîâîãî ñïèðòà, èíúåöèðîâàííûé â îáëàñòü áëóæäàþùåãî íåðâà, âûçûâàåò âíà÷àëå ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ íåðâíîé ïðîâîäèìîñòè, à çàòåì ïðåðûâàíèå åå çà ñ÷åò ðàçðóøåíèÿ íåðâíûõ ýëåìåíòîâ ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîâðåæäåíèè îêðóæàþùèõ òêàíåé/15/.
Ïî îáû÷íîé ìåòîäèêå âûïîëíÿþò ÔÃÑ, âî âðåìÿ êîòîðîé ÷åðåç èíúåêöèîííóþ èãëó, ïðîâåäåííîìó ïî ðàáî÷åìó êàíàëó ôèáðîñêîïà, ïðîèçâîäÿò èíôèëüòðàöèþ ìûøå÷íî-ñåðåçíîãî ñëîÿ îò óãëà æåëóäêà äî êàðäèè (ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè áëóæäàþùåãî íåðâà â çîíå êàðäèîýçîôàãåàëüíîãî ïåðåõîäà, ïðîèçâîäÿò ïî 2 èíúåêöèè â ïåðåäíþþ è çàäíþþ ñòåíêè æåëóäêà íà 2 è 0,5 ñì íèæå êàðäèàëüíîãî æîìà). Èñïîëüçóþò 30% ñïèðò â ðàñòâîðå 2% íîâîêàèíà. Ãëóáèíà èíúåêöèè äî 0,6 - 0,7 ñì, êîëè÷åñòâî ñìåñè íå áîëåå 16 - 18 ìë. Òàêîå êîëè÷åñòâî ñïèðòà, êàê ïîêàçàëè ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, âûçûâàÿ àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå íåðâíûõ ýëåìåíòîâ, íå ïðèâîäèò ê äåñòðóêòèâíûì èçìåíåíèÿì â ìåñòàõ èíúåêöèé ñî ñòîðîíû äðóãèõ òêàíåé. Âî âðåìÿ ââåäåíèÿ ñìåñè, êàê ïðàâèëî, áîëüíîé èñïûòûâàåò ÷óâñòâî ææåíèÿ â æåëóäêå. Íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ ïðîõîäÿò ñðàçó ïîñëå ìàíèïóëÿöèè. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èíúåêöèè äîëæíû îñóùåñòâëÿòüñÿ èìåííî â ñåðîçíî-ìûøå÷íûé ñëîé æåëóäêà, òàê êàê ïîïàäàíèå ðàñòâîðà â ïîäñëèçèñòûé ñëîé âëå÷åò çà ñîáîé îáðàçîâàíèå îñòðûõ ýðîçèé íà ìåñòå èíúåêöèè. Ïîñëå ïðîâåäåííîé ìàíèïóëÿöèè âíà÷àëå ðàçâèâàåòñÿ áëîêàäà, à çàòåì îòìå÷àåòñÿ ÷àñòè÷íîå ðàçðóøåíèå íåðâíûõ ýëåìåíòîâ àóýðáàõîâà è ìåéññíåðîâñêîãî ñïëåòåíèé, ïðåðûâàåòñÿ ïîâûøåííàÿ âàãàëüíàÿ è ñèìïàòè÷åñêàÿ èìïóëüñàöèÿ, íàáëþäàþùàÿñÿ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå/15/.
II. Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ:
Èñêëþ÷èòåëüíîå ìíîãîîáðàçèå âàðèàíòîâ ëîêàëèçàöèè, ðàñïðîñòðàíåíèÿ è õàðàêòåðà ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, îêðóæàþùèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îáóñëîâëèâàåò ñóùåñòâîâàíèå ñòîëü æå ìíîãî÷èñëåííûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïî ñëîæèâøåéñÿ òðàäèöèè ðàçëè÷íûå ìåòîäû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà óñëîâíî ïîäðàçäåëÿþò íà ðàäèêàëüíûå (÷àñòè÷íàÿ èëè òîòàëüíàÿ ïàíêðåàòýêòîìèÿ) è ïàëëèàòèâíûå (íåêðñåêâåñòðýêòîìèÿ èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îêðóæàþùèõ òêàíåé è ìíîãî÷èñëåííûå ñïîñîáû äðåíèðîâàíèÿ ñàëüíèêîâîé ñóìêè, áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà).
Êàê è ìíîãî äåñÿòèëåòèé íàçàä, â øèðîêîé õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå â îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðèîðèòåòíîå ïîëîæåíèå çàíèìàþò äðåíèðóþùèå âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó ãíîéíûõ îñëîæíåíèé, ýâàêóàöèþ òîêñè÷åñêîãî âûïîòà ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì àêòèâèðîâàííûõ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïðîäóêòîâ åå àóòîëèçà. Ê ñîæàëåíèþ, êîëè÷åñòâî âîçíèêàþùèõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïàíêðåîíåêðîçà ñëèøêîì âåëèêî íà ñåãîäíÿøíèé äåíü. Ïðè îáøèðíûõ íåêðîçàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ðàçâèòèè ãíîéíîãî ïàíêðåàòèòà âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ î÷åíü áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà ïàðàïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó, ÷òî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ÿâëÿþùåéñÿ îäíîé èç ïðè÷èí ãèáåëè áîëüíûõ. Ïðè àíàëèçå ïðè÷èí ëåòàëüíûõ èñõîäîâ ïî÷òè âñåãäà óñòàíàâëèâàþò íåàäåêâàòíîå äðåíèðîâàíèå çîíû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ íåêðîçîì êëåò÷àòêè, îáðàçîâàíèåì ôëåãìîíû èëè ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå.  ñâÿçè ñ ýòèì ðàçðàáîòêà ñïîñîáîâ çàáðþøèííîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëåçû èìååò âàæíîå ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå/5, 9/.
Îïåðàòèâíûå äîñòóïû . Íåçàâèñèìî îò ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ñðîêîâ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, è êà÷åñòâà äîîïåðàöèîííîé òîïè÷åñêîé äèàãíîñòèêè îñëîæíåíèé ïðåäïî÷òèòåëüíà òîëüêî âåðõíÿÿ ñåðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, êîòîðàÿ ïîñëå ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè, âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé, ñàëüíèêîâîé ñóìêè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è çàáðþøèííûõ êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâ ìîæåò áûòü äîïîëíåíà ðàçðåçàìè â ïîÿñíè÷íûõ èëè ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé ñèòóàöèè/9/.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñëåäóåò ïðèçíàòü îøèáî÷íûì èñïîëüçîâàíèå ïðÿìûõ èçîëèðîâàííûõ äîñòóïîâ ê ïðåäïîëàãàåìûì çîíàì ðàñïîëîæåíèÿ ãíîéíèêîâ, ïîñêîëüêó ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ íåêðîçà è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà ìîæíî ïîëó÷èòü òîëüêî ïîñëå òùàòåëüíîé ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè è ñàëüíèêîâîé ñóìêè èç øèðîêîãî ëàïàðàòîìíîãî ðàçðåçà. Ñòðåìëåíèå ê ìàëîìó, «ùàäÿùåìó» îáúåìó îïåðàöèè ÷àñòî ÷ðåâàòî íåàäåêâàòíûì óäàëåíèåì íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé è íåýôôåêòèâíûì äðåíèðîâàíèåì ãíîéíûõ î÷àãîâ/9/.
Â. À. Ãàãóøèí ñ ñîàâòîðàìè â ñâîåé ñòàòüå «Ðåòðîïåðèòîíåîñòîìèÿ â õèðóðãèè ïàíêðåîíåêðîçà» ïðåäëàãàþò ïåðåäíåáîêîâîé âíåáðþøèííûé äîñòóï ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò â ëåâîì ïîäðåáåðüå îò íàðóæíîãî êðàÿ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, íà ðàññòîÿíèè 4 ñì îò ðåáåðíîé äóãè, äî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïî õîäó âîëîêîí ðàçâîäÿò ìûøöû. Íåîáõîäèìî, ÷òîáû øèðèíà ðàíåâîãî îòâåðñòèÿ áûëà íå ìåíåå 12-16 ñì è ÷åðåç íåãî ñâîáîäíî ïðîõîäèëà ëàäîíü îïåðàòîðà. Òùàòåëüíî, ïî âñåé äëèíå ïåðåñåêàþò ïîïåðå÷íóþ ôàñöèþ. Áðþøèíó ñìåùàþò ìåäèàëüíî äî ïîçâîíî÷íèêà íà ìàêñèìàëüíî øèðîêîì ïðîòÿæåíèè. Äîñòóï äàåò âîçìîæíîñòü âñêðûòü âñå ãíîéíèêè è ýâàêóèðîâàòü ñêîïëåíèÿ ýêññóäàòà íà ïåðåäíåé è çàäíåé ïîâåðõíîñòÿõ òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Õîðîøî äîñòóïíà äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ëåâàÿ îêîëîîáîäî÷íàÿ, ïàðààîðòàëüíàÿ è ïàðàíåôðàëüíàÿ êëåò÷àòêà, ìîæåò áûòü âûïîëíåíà íåêð- è ñåêâåñòðýêòîìèÿ/3/.
Ðåâèçèÿ áðþøíîé ïîëîñòè . Âûáîð îáúåìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà è àäåêâàòíîé äðåíèðóþùåé îïåðàöèè â áîëüøåé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ ïîëíîòîé ðåâèçèè áðþøíîé ïîëîñòè, âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé, ñàëüíèêîâîé ñóìêè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Ìíîãèå î÷àãè êîàãóëÿöèîííîãî è äàæå êîëëèêâàöèîííîãî íåêðîçà êàê â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, òàê è â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêå ÷àñòî íåäîñòóïíû äëÿ äîîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè ïðè èñïîëüçîâàíèè ëþáûõ ìåòîäîâ, âêëþ÷àÿ óëüòðàçâóêîâîå è èññëåäîâàíèå è êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ.
Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ðåâèçèè:
1. Îñìîòð íèæíåãî îòäåëà áðþøíîé ïîëîñòè, îïðåäåëåíèå êîëè÷åñòâà è õàðàêòåðà âûïîòà â íåé, ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèè î÷àãîâ æèðîâîãî íåêðîçà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòñÿ èññëåäîâàíèå æèäêîñòè íà ñîäåðæàíèå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è íàëè÷èå ìèêðîáíîé ôëîðû/9/. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî íàëè÷èå ìèêðîáíîé ôëîðû â ïåðèòîíåàëüíîì ýêññóäàòå åùå íå ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì àáñîëþòíîãî ïðîãíîçà ðàçâèòèÿ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé/7/.Âàæíîå çíà÷åíèå èìååò ðåâèçèÿ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, îñîáåííî â îáëàñòè ïðàâîãî è ëåâîãî èçãèáîâ òîëñòîé êèøêè, êîðíÿ áðûæåéêè. Ïðè íàëè÷èè â ýòèõ çîíàõ ìàññèâíûõ ñêîïëåíèé áëÿøåê æèðîâîãî íåêðîçà è ãåìîððàãè÷åñêîé èìáèáèöèè òêàíåé íåîáõîäèìî ðàññå÷åíèå áðþøèíû è ìàêñèìàëüíîå óäàëåíèå æèðîâûõ íåêðîçîâ, âûïîòà èëè íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé/9/.
2. Ðåâèçèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñàëüíèêîâîé ñóìêè ïðîèçâîäèòñÿ ïîñëå øèðîêîãî ðàññå÷åíèÿ æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè. Âèçóàëüíàÿ êàðòèíà îòå÷íîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñòåêëîâèäíûì îòåêîì áðþøèíû íàä ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ñàìîé ïàðåíõèìû æåëåçû è îêðóæàþùåé åå êëåò÷àòêè. ×åòêî ïðîñëåæèâàåòñÿ äîëü÷àòàÿ ñòðóêòóðà æåëåçû, òêàíü åå ïðàêòè÷åñêè íå óïëîòíåíà. Ðåäêî èìåþòñÿ ïÿòíà æèðîâîãî íåêðîçà, òî÷å÷íûå ãåìîððàãèè. Ïàíêðåîíåêðîç èìååò ÿðêî âûðàæåííûå âíåøíèå ïðèçíàêè äàæå â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ. Êàê ïðàâèëî, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðåçêî óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ è íåîò÷åòëèâî äèôôåðåíöèðóåòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé, ïëîòíà íà îùóïü, ëèøåíà õàðàêòåðíîé äîëü÷àòîñòè. Äàæå â ðàííèå ñðîêè îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå ïÿòíà æèðîâîãî íåêðîçà è îáøèðíûå î÷àãè êðîâîèçëèÿíèé, íî îäèí èç ýòèõ ïðèçíàêîâ ìîæåò ïðåîáëàäàòü/9/.
Ïðè ìàññèâíîé çàáðþøèííîé ãåìîððàãèè, êîòîðàÿ ÷àñòî ïðèäàåò áðþøèíå âèä ÷åðíîãî ïëàùà, äèàãíîñòèêà èñòèííîé ëîêàëèçàöèè è ãëóáèíû ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû çàòðóäíåíà è âîçìîæíû íåàäåêâàòíûå âûâîäû. Èçáåæàòü îøèáîê äèàãíîñòèêè âîçìîæíî òîëüêî ïðè ðåâèçèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû ïî âåðõíåìó è íèæíåìó åå ðåáðó, à òàêæå ìîáèëèçàöèè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âìåñòå ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé ïî Êîõåðó. Èñïîëüçóÿ ìåòîä òóïîé ïðåïàðîâêè, áîëüøóþ ÷àñòü òåëà è õâîñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ëåãêî îòäåëèòü îò çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè (ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñîáóþ îñòîðîæíîñòü, òàê êàê åñòü âîçìîæíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ñåëåçåíî÷íîé âåíû). Ýòîò ïðèåì ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ïîëíóþ ðåâèçèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âûÿâèòü î÷àãè ðàçìÿã÷åíèÿ â íåé, îáåñïå÷èòü äåêîìïðåññèþ îðãàíà, îöåíèòü ñîñòîÿíèå îêðóæàþùåé êëåò÷àòêè, ïðåäóïðåäèòü ðàñïðîñòðàíåíèå ôåðìåíòàòèâíî-ãåìîððàãè÷åñêîãî âûïîòà ïî çàáðþøèííîìó ïðîñòðàíñòâó è , ñëåäîâàòåëüíî, ðàçâèòèå çàáðþøèííîé ôëåãìîíû/9/.
3. Ðåâèçèÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïóòåé äëÿ èñêëþ÷åíèÿ õîëåëèòèàçà, âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ñòåíêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî âèçóàëüíî èçìåíåíèÿ â ñòåíêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, êàê ïðàâèëî, íàïîìèíàþò êàòàðàëüíîå è ðåæå ôëåãìîíîçíîå âîñïàëåíèå. Îäíàêî â îñíîâå ïîäîáíûõ èçìåíåíèé ÷àùå ëåæèò ôåðìåíòàòèâíîå âîçäåéñòâèå íà ñòåíêó æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïðè îñóùåñòâëåíèè áèëèàðíîé äåêîìïðåññèè îíè áûñòðî ðåãðåññèðóþò.
Îñòàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè âàæíûì âîïðîñ î òîì, êîãäà ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü õîëåöèñòýêòîìèþ. Îïûò áîëüøèíñòâà èññëåäîâàòåëåé ïðîáëåìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà óêàçûâàåò íà ñòîëü æå ðåäêî âîçíèêàþùóþ íåîáõîäèìîñòü õîëåöèñòýêòîìèè, ñêîëü ðåäêî íàáëþäàþòñÿ è èñòèííûå äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ïîýòîìó ïðè îòñóòñòâèè î÷åâèäíûõ ôëåãìîíîçíî-ãàíãðåíîçíûõ èçìåíåíèé â ñòåíêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðåäïî÷òèòåëüíà õîëåöèñòýêòîìèÿ. Äàæå ïðè íàëè÷èè õîëåöèñòîëèòèàçà òîëüêî ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå ìîæåò áûòü âûïîëíåíà õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ ïîñëåäóþùåé áèëèàðíîé äåêîìïðåññèåé ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà, à ó áîëüíûõ ñ ïàíêðåîíåêðîçîì æåëàòåëüíî îñóùåñòâëÿòü õîëåöèñòýêòîìèþ. Ïðåäåëüíî îïàñíû ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå è äîëæíû áûòü îòëîæåíû äî ñòèõàíèÿ åãî ïðèçíàêîâ âìåøàòåëüñòâà íà îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå è áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå. Ïîýòîìó äàæå ïðè ïîäòâåðæäåíèè óùåìëåíèÿ êîíêðåìåíòà â áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå ñëåäóåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå ýíäîñêîïè÷åñêîé ïàïèëëîòîìèè.
Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè . Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è çàáðþøèííûå îòäåëû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè çàëåãàþò â ëîæå èç ôàñöèé áðþøèííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Çàäíþþ ñòåíêó åãî ñîñòàâëÿþò ôàñöèÿ Òîëüäòà, à ïåðåäíþþ - íàñëîåííàÿ áðûæåéêà (èëè åå ïðîèçâîäíûå) òîëñòîé êèøêè. Ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ êëåò÷àòêà â ýòîì ëîæå ðûõëî ñîåäèíÿåò ôàñöèàëüíûå ëèñòêè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó ðàñïðîñòðàíåíèþ ýêññóäàòà ïðè äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå â ïðåäåëàõ ñàìîãî ëîæà, à òàêæå â ñîîáùàþùèéñÿ ñ íèì ïðàâûé èëè ëåâûé ïàðàêîëîí. Ôîðìà çàòåêîâ çàâèñèò îò óêàçàííûõ îñîáåííîñòåé ðàñïîëîæåíèÿ ôàñöèàëüíûõ ëèñòêîâ. Ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà äåñòðóêöèè â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ýêññóäàò, çàäåðæàâøèñü ñíà÷àëà â ïðåäåëàõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîãî êîìïëåêñà, çàòåì ìîæåò áåç îñîáîãî ïðåïÿòñòâèÿ îïóñêàòüñÿ â ïðàâûé ïàðàêîëîí, ò. å. â ùåëü, ðàñïîëîæåííóþ ìåæäó ôàñöèåé Òîëüäòà ñçàäè è âîñõîäÿùåé îáîäî÷íîé êèøêîé ñ åå «áðûæåéêîé» ñïåðåäè. Ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà äåñòðóêöèè â ñðåäíåé ÷àñòè òåëà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ýêññóäàò ìîæåò ñêîïëÿòüñÿ â ïðåäåëàõ ñðåäíåé ÷àñòè êîðíÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè è íà÷àëà áðûæåéêè òîíêîé êèøêè. Ðàñïðîñòðàíåíèþ â ïðàâûé ïàðàêîëîí â ýòîì ñëó÷àå ïðåïÿòñòâóåò íèæíÿÿ çàáðþøèííàÿ ñâÿçêà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè/16/.
Ïðè ëîêàëèçàöèè î÷àãà äåñòðóêöèè â ëåâîé ÷àñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ýêññóäàò ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ â ëåâûé ïàðàêîëîí. Ïðè ïîðàæåíèè âñåé æåëåçû ýêññóäàò ìîæåò çàíèìàòü âñå ýòè ïðîñòðàíñòâà.
Ñëåäóåò ðàçëè÷àòü äâà ñëîÿ ïàðàêîëîí: ïåðåäíèé è çàäíèé. Îíè ðàçäåëåíû ôàñöèåé Òîëüäòà. Çàäíèé îïèñàí Ñòðîìáåðãîì, íîñèò åãî èìÿ è ñîäåðæèò æèðîâóþ êëåò÷àòêó. Ïåðåäíèé ïàðàêîëîí îïèñàí àâòîðîì äàííîé ñòàòüè - Áîíäàð÷óê Î. È. Îí îãðàíè÷åí ñçàäè ôàñöèåé Òîëüäòà, à ñïåðåäè âîñõîäÿùåé èëè íèñõîäÿùåé êèøêîé ñ èõ ôèêñèðîâàííûìè «áðûæåéêàìè».Îí çàïîëíåí ðûõëîé ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé êëåò÷àòêîé è â îòëè÷èå îò çàäíåãî ñîîáùàåòñÿ ñ ëîæåì, â êîòîðîì çàëåãàåò äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà. Ïîýòîìó â ïåðåäíèé ïàðàêîëîí èìååòñÿ áåñïðåïÿòñòâåííàÿ âîçìîæíîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ýêññóäàòà. ×òî îáóñëàâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü èõ äðåíèðîâàíèÿ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå.
Åñëè ðàññìàòðèâàòü ôàñöèàëüíûå ëèñòêè ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû, èäÿ ñçàäè íàïåðåä, òî ìîæíî îïðåäåëèòü ñëåäóþùèé ïîðÿäîê èõ çàëåãàíèÿ:
1. Ïðåðåíàëüíàÿ ôàñöèÿ;
2. Ôàñöèÿ Òîëüäòà (ïåðâè÷íàÿ ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà);
3. Çàäíèé ëèñòîê ñîáñòâåííîé ôàñöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïåðâè÷íàÿ âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà);
4. Ïåðåäíèé ëèñòîê ñîáñòâåííîé ôàñöèè ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîãî êîìïëåêñà (òàêæå ïåðâè÷íàÿ âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà);
Êðîìå îïèñàííûõ ôàñöèàëüíûõ îáðàçîâàíèé, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå íèæíåé çàáðþøèííîé ñâÿçêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, íàòÿíóòîé ìåæäó íèæíåé ïîâåðõíîñòüþ íèæíåé ãîðèçîíòàëüíîé ÷àñòè êèøêè è êîðíåì áðûæåéêè òîíêîé êèøêè. Ýòà òðåóãîëüíîé ôîðìû ñâÿçêà ñî ñâîáîäíûì ïðàâûì êðàåì çàïîëíÿåò óãîë ìåæäó íèæíåé ÷àñòüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è âåðõíåé ÷àñòüþ òîíêîé êèøêè/16/.
Ýòîò ïðîìåæóòîê èíäèâèäóàëüíî ðàçëè÷åí ïî ðàçìåðàì, è ïðè áîëåå ïðîòÿæåííîé íèæíåé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè øèðèíà îïèñàííîé ñâÿçêè ìîæåò äîñòèãàòü 7-8 ñì. Íèæíèé êðàé ñâÿçêè òîíüøå âåðõíåãî è ôèêñèðóåòñÿ ó êîðíÿ áðûæåéêè òîíêîé êèøêè, âïëåòàÿñü â ëåâûé åå ëèñòîê.
Ïîêàçàíèÿ: íàëè÷èå â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè âûïîòà èëè ýêññóäàòà â áîëüøîì êîëè÷åñòâå.
Òåõíèêà. Ïðè ôåðìåíòàòèâíîì (íåèíôèöèðîâàííîì) âûïîòå äî 200 ìë óñòàíàâëèâàåòñÿ ñèëèêîíîâûé äðåíàæ ñ âíóòðåííèì ïðîñâåòîì 5 ìì â çîíå âèíñëîâà îòâåðñòèÿ è âûâîäèòñÿ íàðóæó ÷åðåç ïðîêîë ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íèæå ðåáåðíîé äóãè ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè. Ïðè áîëüøåì îáúåìå âûïîòà öåëåñîîáðàçíî òàêæå óñòàíîâèòü äðåíàæ â ïîëîñòü ìàëîãî òàçà ÷åðåç ïðîêîë ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Òîëüêî â ñëó÷àÿõ ðàñïðîñòðàíåííîãî ãíîéíîãî ïåðèòîíèòà íåîáõîäèìî òàêæå äðåíèðîâàòü áðþøíóþ ïîëîñòü 2 - 4 ìèêðîèððèãàòîðàìè äëÿ èíôóçèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ. (ðèñóíîê 1. Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè.)
Äðåíèðîâàíèå ñàëüíèêîâîé ñóìêè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà . Ïðè îòå÷íîì ïàíêðåàòèòå îñíîâíàÿ öåëü äðåíèðîâàíèÿ -ýâàêóàöèÿ âûïîòà èç ñàëüíèêîâîé ñóìêè è ïðîôèëàêòèêà ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Ïîñêîëüêó îáúåì ñåðîçíîãî âûïîòà îáû÷íî íå ïðåâûøàåò 50-100 ìë, äîñòàòî÷íî îäíîãî ñèëèêîíîâîãî äðåíàæà ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì 5-6 ìì, óñòàíîâëåííîãî â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó ÷åðåç âèíñëîâî îòâåðñòèå. Êðîìå òîãî, â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó ïîìåùàåòñÿ îäèí ìèêðîèððèãàòîð äëÿ èíôóçèè ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ, êîòîðûé âûâîäèòñÿ íàðóæó ÷åðåç îêíî â æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè è îòäåëüíûé ïðîêîë ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè(ñì. ðèñóíîê 1 «Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè»)/9/.
Ïðè ïàíêðåîíåêðîçå äðåíèðîâàíèå äîëæíî ïðåñëåäîâàòü áîëåå øèðîêèå öåëè - îáåñïå÷åíèå ðåãèîíàðíîãî ëàâàæà äëÿ óäàëåíèÿ âûñîêîòîêñè÷íîãî, ñ àêòèâèðîâàííûìè ôåðìåíòàìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîòà, ñîäåðæàùåãî ïðîäóêòû òêàíåâîãî ðàñïàäà è ìåëêèå òêàíåâûå ñåêâåñòðû, à òàêæå ïðîôèëàêòèêè ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèé. Ïîýòîìó â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó ñëåäóåò ïîìåùàòü ìèêðîèððèãàòîð äëÿ èíôóçèè ëåêàðñòâåííûõ ðàñòâîðîâ, à òàêæå íå ìåíåå äâóõ ñèëèêîíîâûõ äðåíàæåé ñ âíóòðåííèì äèàìåòðîì äî 12-15 ìì è ìíîæåñòâåííûìè áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè. Îäèí èç ýòèõ äðåíàæåé ïîìåùàåòñÿ âäîëü íèæíåãî ðåáðà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, äðóãîé - âäîëü âåðõíåãî. Ïî îáîèì äðåíàæàì â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåïðåðûâíî îñóùåñòâëÿåòñÿ àñïèðàöèÿ (ñì. ðèñóíîê «Äðåíèðîâàíèå ëîæà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû»).  ðÿäå ñëó÷àåâ âîçìîæíî ïðîâåäåíèè ñêâîçíîãî äðåíèðîâàíèÿ, êîãäà òðóáêà áîëüøîãî äèàìåòðà ñ ìíîæåñòâîì áîêîâûõ îòâåðñòèé óêëàäûâàåòñÿ ïî çàäíåíèæíåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à êîíöû åå âûâîäÿòñÿ íàðóæó ñëåâà - ïîçàäè ñåëåçåíî÷íîãî, à ñïðàâà - ïîçàäè ïå÷åíî÷íîãî èçãèáîâ îáîäî÷íîé êèøêè. Ïðåèìóùåñòâîì òàêîãî òèïà äðåíèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ñèñòåìàòè÷åñêîé çàìåíû òðóáîê, åñëè èõ ïðîñâåò çàïîëíÿåòñÿ íåêðîòè÷åñêèì äåòðèòîì è óòðà÷èâàþòñÿ äðåíèðóþùèå ñâîéñòâà. Ñèñòåìó äðåíàæåé èñïîëüçóþò äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîòî÷íîãî ïðîìûâàíèÿ ñàëüíèêîâîé ñóìêè ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ ñ îáÿçàòåëüíîé àêòèâíîé àñïèðàöèåé ÷åðåç òðóáêè áîëüøåãî äèàìåòðà.
Ïðè ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ ãíîéíûõ îñëîæíåíèÿõ âûáîð ìåòîäà äðåíèðîâàíèÿ çàâèñèò îò õàðàêòåðà è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà. Òîëüêî ïðè èçîëèðîâàííûõ ãíîéíèêàõ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñàëüíèêîâîé ñóìêå èëè çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå îïðàâäàíî èñïîëüçîâàíèå ðåçèíîâî-ìàðëåâûõ òàìïîíîâ ñ äðåíàæíîé òðóáêîé, êîòîðûå âûâîäÿòñÿ íàðóæó â çàâèñèìîñòè îò ïðîåöèðîâàíèÿ àáñöåññà íà ïåðåäíþþ èëè áîêîâóþ áðþøíóþ ñòåíêó, ïî íàèáîëåå êîðîòêîìó è ïðÿìîìó ïóòè (ñì. ðèñóíîê «Äðåíèðîâàíèå ëîæà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû»).
À.Â. Ïóãàåâ ñ ñîàâòîðàìè ïðåäëàãàåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ äðåíèðîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ëîæà â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîëîñòåé. Ïðè öåíòðàëüíîì òèïå ïîðàæåíèÿ äâóõïðîñâåòíûå äðåíàæè óñòàíàâëèâàþò ïî íèæíåìó êðàþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïîçàäè íåå, óêëàäûâàÿ ïîñëåäíèé ïàðàëëåëüíî âåðõíåìó êðàþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ê ãîëîâêå è âûâîäÿ èõ ÷åðåç ðàçðåçû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîä XII ðåáðîì. Ïðè ëåâîì òèïå çàòåê ïîçàäè íèñõîäÿùåãî îòäåëà îáîäî÷íîé êèøêè äðåíèðîâàëè òðåòüèì äðåíàæåì , âûâîäÿ åãî ÷åðåç äîïîëíèòåëüíûé ðàçðåç íèæå äâóõ ïðåäûäóùèõ. Ïðè ñìåøàííîì òèïå ïîðàæåíèÿ óêàçàííóþ ìåòîäèêó äîïîëíÿëè äðåíèðîâàíèåì ïðàâîãî çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ÷åðåç îäíîèìåííóþ ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü. Çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó â îáëàñòè ïîäêîâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè åå ïîðàæåíèè äðåíèðîâàëè äîïîëíèòåëüíûì äðåíàæåì. Ïðè ñìåøàííîì òèïå ãíîéíîãî ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ïðîèçâîäèëè êîìáèíèðîâàííîå äðåíèðîâàíèå ïî ñõåìàì îïèñàííûì âûøå. (ñì. ñõåìó äðåíèðîâàíèÿ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ïîëîñòåé ïðè ÎÏ è ñõåìó äðåíàæíûõ òðóáîê äëÿ äðåíèðîâàíèÿ )/8/.
Â.À. Ãàãóøèí ñ ñîàâòîðàìè ïðåäëàãàåò ñèñòåìó äëÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè. Êîíñòðóêöèÿ åå ñëåäóþùàÿ. Ôðàãìåíò ïîðîëîíîâîé òðóáêè ìîäåëèðóþò ïî ôîðìå ïîâåðõíîñòè íåêðîòè÷åñêîé çîíû. Âíóòðè ãóáêè ôîðìèðóþò êàíàë, ñîîòâåòñòâóþùèé äèàìåòðó ïîìåùàåìîé â íåãî äðåíàæíîé òðóáêè ñ 2-3 áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè. Ýòó äðåíàæíî-ïîðîëîíîâóþ ñèñòåìó óêëàäûâàþò íà íåêðîòèçèðîâàííóþ ïîâåðõíîñòü. Äðåíèðóþùóþ òðóáêó âûâîäÿò íàðóæó è ïîäêëþ÷àþò ê àñïèðàöèîííîé ñèñòåìå. Ïîðîëîíîâûé äðåíàæ, ñìîäåëèðîâàííûé â ñîîòâåòñòâèè ñ ôîðìîé ðàíû îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîå óäàëåíèå ñêîïèâøåãîñÿ è ïðîäîëæàþùåãî ïîñòóïàòü ñîêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âîñïàëèòåëüíîãî ýêññóäàòà, àêêóìóëèðóåò íà ïîâåðõíîñòè ìåëêèå òêàíåâûå ñåêâåñòðû. Ïðèìåíåíèå òàêîé àñïèðàöèîííîé ñèñòåìû ïî ñðàâíåíèþ ñî âñåìè èçâåñòíûìè èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ: 1) îáåñïå÷èâàåò äðåíèðîâàíèå âñåé ïîâåðõíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà; 2) áîëüøàÿ ïîðèñòàÿ ïîâåðõíîñòü èñêëþ÷àåò åå ïîëíîå ïåðåêðûòèå äåòðèòîì è ôðàãìåíòàìè ñåêâåñòðîâ; 3) óñòðàíÿåòñÿ îïàñíîñòü îáðàçîâàíèÿ ïðîëåæíåé è àððîçèâíûõ êðîâîòå÷åíèé/3/.
Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òàêòèêà ïðè çàáðþøèííûõ ôëåãìîíàõ. Ýôôåêòèâíîå èõ îïîðîæíåíèå è äðåíèðîâàíèå âîçìîæíû òîëüêî ïðè îñóùåñòâëåíèè ëþìáîòîìèè. Ñïðàâà ëþìáîòîìèÿ èñïîëüçóåòñÿ ðåäêî, òàê êàê â ýòîì íàïðàâëåíèè çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî ìîæåò áûòü äðåíèðîâàíî ïîñëå ìîáèëèçàöèè ïå÷åíî÷íîãî èçãèáà òîëñòîé êèøêè, à ïîäõîä ê ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îãðàíè÷åí íèæíåé ïîëîé âåíîé. (ñì. ðèñóíîê «Äðåíèðîâàíèå ëîæà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÷åðåç ëþìáîòîìèþ äëÿ àêòèâíîé àñïèðàöèè»)/9/.
Íåêðñåêâåñòðýêòîìèÿ èç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îêðóæàþùèõ òêàíåé . Äðåíèðóþùèå îïåðàöèè ïðè ïàíêðåîíåêðîçå è ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ åãî îñëîæíåíèÿõ îêàçûâàþòñÿ ìàëîýôôåêòèâíûìè è íå îáåñïå÷èâàþò âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíûõ ïðè ñîõðàíåíèè â çîíå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìàññèâíûõ íåêðîçîâ è òêàíåâûõ ñåêâåñòðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàñïðîñòðàíåíèþ ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ.
Êîíòðîëü çà ïðîöåññîì ñåêâåñòðàöèè íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü âî âðåìÿ ïåðåâÿçîê, ïðîèçâîäèìûõ ïîä íàðêîçîì. Îñîáóþ òùàòåëüíîñòü ñëåäóåò ñîáëþäàòü ïðè óäàëåíèè íåêðîçîâ â çîíå ñëèÿíèÿ áðûæåå÷íîé è ñåëåçåíî÷íîé âåí - îñíîâíîãî èñòî÷íèêà àððîçèâíûõ êðîâîòå÷åíèé è êîìïðåññèè âîðîòíîãî êðîâîòîêà.
Âèçóàëüíûìè êðèòåðèÿìè íåæèçíåñïîñîáíîñòè ó÷àñòêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïîäëåæàùåãî óäàëåíèþ, ÿâëÿþòñÿ íàëè÷èå òêàíè ñåðîãî èëè ÷åðíîãî öâåòà â âèäå áåññòðóêòóðíîé ìàññû, èç êîòîðîé âûäåëÿåòñÿ ãíîé. Êàê ïðàâèëî, ýòîò ó÷àñòîê ñâîáîäíî èçâëåêàåòñÿ ïðè ïîäòÿãèâàíèè ùèïöàìè â âèäå ìÿãêîãî ñåêâåñòðà/11/.