Тема 14. Деонтологічні аспекти взаємин
ЛІКАРЯ З ПАЦІЄНТОМ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМ І
ПАЦІЄНТОМ ХВОРИМ НА СНІД
Специфіка розповсюдження вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) поставила пацієнтів (носіїв або вже хворих) в умови дискримінації в різних соціальних відносинах – медико-соціальних, соціально-побутових, працевлаштування тощо.
У зв'язку з можливою загрозою розповсюдження цього захворювання за допомогою діяльності медичного персоналу зростає значущість як професійних, так і етичних вимог до медичного персоналу.
Синдром надбаного імунодефіциту (СНІД) – вірусне захворювання людини з ураженням імунної системи, переважно Т-хелперів, що призводить до різкого зниження загальної резистентності організму до умовно-патогенних мікроорганізмів і схильності до онкологічних захворювань.
Основна термінологія і поняття, що використовують при роботі з хворими на СНІД:
– ВІЛ-інфекція – захворювання, що викликане вірусом імунодефіциту людини;
– ВІЛ-інфіковані – особи, в організмі яких виявлений вірус імунодефіциту людини (до категорії ВІЛ-інфікованих відносяться як особи без клінічних проявів захворювань – носії ВІЛ, так і хворі СНІД);
– СНІД – кінцева стадія ВІЛ-інфекції;
– хворі на СНІД – особи з різними патологічними проявами, обумовленими значним ураженням імунної системи вірусом імунодефіциту людини;
– медичний огляд – це лабораторне обстеження крові або інших біологічних рідин з метою виявлення зараження ВІЛ;
– медичне обстеження – поглиблене клінічно-лабораторне обстеження осіб з метою встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції;
– профілактичне спостереження – динамічне спостереження за станом здоров'я ВІЛ-інфікованих;
– медичні контакти – реципієнти крові, її препаратів і інших біологічних рідин, органів і тканин від ВІЛ-інфікованих, а також особи, які об'єднані однією медичною установою з ВІЛ-інфікова-ними і отримували одночасно з ними медичні маніпуляції, пов'язані з порушенням цілісності шкірних покривів і слизистих оболонок.
1. Епідеміологія СНІД.
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) – це патогенний ретровірус, що викликає у людини синдром надбаного імунодефіциту і пов'язані з ним захворювання. ВІЛ-інфекція, подібно до пожежі, охопила зараз майже всі континенти. За практично короткий час вона стала проблемою номер один для Всесвітньої організації охорони здоров'я і ООН, відтісняючи на друге місце злоякісні пухлини і серцево-судинні захворювання. Через високий рівень летальності СНІД опинився в центрі уваги дослідників всього світу.
Перші випадки СНІДу зареєстровані влітку 1981 року в США, коли Центром за контролем захворювання в Атланті (штат Джорджія) були отримані дані про захворюваність молодих чоловіків-гомосексуалістів незвичайною пневмонією, викликаною умовно-патогенними простими, – пневмоцистами і саркомою Капоші, що мали більш агресивний перебіг і швидко приводили до смерті. Хоча клінічна картина указувала на вже відомий у той час синдром імунодефіциту, але причина і шляхи передачі захворювання залишалися невідомими. Вірус, відомий зараз як збудник СНІДу, був відкритий тільки в 1983 році.
Більшість хворих СНІДом, як показали перші дослідження, складали пасивні гомосексуалісти, які мали багато статевих партнерів. На другому місці – наркомани, які використовували для внутрішньовенного введення наркотичних препаратів шприци багатократного використання. В основному це були жителі Нью-Йорка, Каліфорнії, Лос-Анджелеса. Далі виявилося, що СНІД виникає після переливання крові, її компонентів. Врешті-решт, з'явилися новини про передачу захворювання дітям через хворих матерів, зокрема, і через трансплацентарний шлях. Всі ці факти давали можливість припустити, що СНІД має інфекційну теорію, а його збудник має властивості тропностіі цитопатогенності згідно Т-лімфоцитів, що відповідають за клітинний імунітет.
ВІЛ не передається при випадкових побутових контактах між людьми. При цьому, медичний персонал може заразитися при пошкодженні голками для ін`єкцій, а також попаданні на шкіру і слизові оболонки зараженої крові і інших рідин організму.
2. Проведення медичного огляду з метою виявлення ВІЛ-інфікованих
Обов'язковому медичному огляду підлягають:
– громадяни інших держав і особи без громадянства, які прибули до України на навчання або роботу за винятком осіб, які мають сертифікат, передбачений відповідним договором між Україною і іншою державою, – після прибуття;
– особи, які займаються проституцією, і наркомани, які вводять наркотичні речовини ін'єкційно (тільки у випадку, якщо вони визнані такими у встановленому законом порядку), – один раз на шість місяців.
Медичному огляду підлягають:
– громадяни України, інших держав, особи без громадянства, які мали статеві контакти з ВІЛ-інфікованими, – при їх виявленні, через 6 і 12 місяців, якщо попередні обстеження дали негативні результати;
– особи, у яких виявлені захворювання, що передаються статевим шляхом;
– діти, що народилися від ВІЛ-інфікованих матерів, – при народженні, а також через 6 і 12 місяців;
– донори крові, біологічних рідин, органів і тканин – при кожній здачі;
– особи, що були в медичному контакті з хворими СНІДом або носіями ВІЛ – при виявленні і надалі з урахуванням епідемічної ситуації;
– вагітні жінки – при постановці на облік з вагітності і в 30-тижневий термін вагітності, а також за відсутності даних на СНІД – під час надходження до пологового будинку (відділення);
– вагітні жінки, які звертаються до медичної установи для штучного переривання вагітності;
– медичні працівники, зайняті наданням медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, лабораторною діагностикою ВІЛ-інфекції, проведенням досліджень з використанням інфікованого матеріалу, виробництвом біологічних препаратів для діагностики, профілактики СНІДУ – один раз на рік;
– громадяни України при виїзді в країни, які вимагають сертифікати про проходження медичного огляду на ВІЛ-інфекцію;
– громадяни України, інших держав і особи без громадянства, що виявили бажання пройти обстеження, зокрема анонімно;
– громадяни України, які повертаються із зарубіжних, службових або приватних поїздок тривалістю більше 6 місяців – при поверненні.
– співробітники іноземних дипломатичних представництв, консульських установ, інші особи, які користуються на території України дипломатичними привілеями і імунітетом, можуть бути оглянуті на предмет зараження ВІЛ тільки за їх згодою; пропозиції таким особам про проходження медичного огляду Міністерство охорони здоров'я заздалегідь погоджує з Міністерством закордонних справ.
Біологічний матеріал померлих від сепсису, інфекційних, паразитарних, онкологічних захворювань, а також інших хвороб, патологічні прояви яких можуть свідчити про наявність ВІЛ-інфекції, підлягає відповідному дослідженню у випадку, якщо перед смертю ці особи не пройшли медичний огляд.
3. Медичний огляд на ВІЛ-інфекцію проводиться шляхом забору крові або інших біологічних рідин, які направляють в лабораторію діагностики ВІЛ-інфекції. При отриманні позитивних результатів дослідження сироватки в реакції імуноферментного аналізу її відсилають в Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом або його філії для підтвердження результату реакції імунного блотингу. У разі позитивного результату реакції імунного блотингу Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом (філія) інформує про це обласну (Київську, Севастопольську міські) санепідемстанцію і обласний (міський) центр профілактики і боротьби зі СНІДом. Останні доводять до зведення лікувально-профілактичної установи за місцем проживання обстежуваного про необхідність напряму його в Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом (філію) для встановлення остаточного діагнозу. Про осіб, у яких після медичного обстеження встановлений діагноз ВІЛ-інфекції, Український центр профілактики і боротьби зі СНІДом (філія) повідомляє в обласну (Київську, Севастопольську міські) санепідемстанцію і обласний (міський) центр профілактики і боротьби зі СНІДом, які у свою чергу, інформують про них лікувально-профілактичну установу, що здійснюватиме медичне спостереження. Одночасно обласна (Київська, Севастопольська міська) санепідемстанція, обласний (міський) центр профілактики і боротьби зі СНІДом направляють оперативну інформацію про ВІЛ-інфікованого в Міністерство охорони здоров'я.
4. Проведення медичного обстеження ВІЛ-інфікованих.
Особи з позитивними результатами дослідження на ВІЛ підлягають обов'язковому медичному обстеженню, яке здійснюється в Українському центрі профілактики і боротьби зі СНІДом з метою остаточного встановлення (або виключення) діагнозу ВІЛ-інфекції шляхом поглибленого клініко-лабораторного дослідження пацієнта. Госпіталізацію осіб в Український (обласний, міський) центр профілактики і боротьби зі СНІДом проводить лікувальна установа за місцем проживання або перебування обстежуваного.
На підставі результатів медичного обстеження комісія, до складу якої входять фахівці відповідного профілю, робить висновок про наявність (або відсутність) у обстежуваного ВІЛ-інфекції і у письмовій формі спрямовують в обласні (Київську, Севастопольську міські) санепідемстанції і обласний (міський) центр профілактики і боротьби зі СНІДом.
Фахівці Українського (обласного, міського) центру профілактики і боротьби зі СНІДом повинні повідомити осіб з підтвердженим діагнозом ВІЛ-інфекції про наявність у них цього захворювання і попередити про необхідність заходів з метою попередження розповсюдження ВІЛ-інфекції і кримінальної відповідальності за свідоме створення небезпеки зараження або зараження іншої особи. Факт попередження інфіковані зобов'язані засвідчити письмово, у разі відмови від такого засвідчення складається відповідний документ.
Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться епідеміологічне розслідування з метою виявлення джерел і шляхів інфікування, а також осіб, які мали вірогідність зараження від інфікованого під час статевих або медичних контактів.
Результати епідеміологічного розслідування вносяться до карт епідеміологічного розслідування, які перебувають в обласних (Київській і Севастопольській міських) санепідемстанціях і обласних (міських) центрах боротьби зі СНІДом і використовуються для проведення заходів щодо попередження розповсюдження ВІЛ-інфекції.
5. Облік ВІЛ-інфікованих
Всі ВІЛ-інфіковані перебувають на обліку. З метою збереження лікарської таємниці облік таких осіб ведеться тільки в територіальних або відомчих лікувально-профілактичних установах, що здійснюють їх медичне обстеження, а також обласних (Київська і Севастопольська міська) санепідемстанціях і обласних (міських) центрах профілактики і боротьби зі СНІДом.
Реєстрації підлягають особи з позитивними результатами медичного обстеження. При неможливості провести медичне обстеження, особа може бути зареєстрована як ВІЛ-інфікована на підставі позитивного результату медичного огляду.
Дитина, яка народилася у ВІЛ-інфікованих батьків, вважається ВІЛ-інфікованою, якщо протягом року у неї зберігаються антитіла до вірусу імунодефіциту людини. У разі смерті такої дитини у віці до одного року, причина смерті встановлюється на підставі результатів лабораторних досліджень, клінічних і патологоанатомічних даних комісією, до складу якої входять лікарі відповідного профілю. При встановленні діагнозу ВІЛ-інфекції такі випадки підлягають реєстрації.
6. Етичні аспекти ВІЛ/СНІДу
Серед перших ВІЛ-інфікованих на початку 80-х рр. в США і Західній Європі опинилися гомосексуалісти і споживачі ін'єкційних наркотиків. Тому діагноз ВІЛ-інфекція асоціювався з ізгоями суспільства, ВІЛ-позитивні люди – з асоціальними групами, а природною реакцією суспільства було відгородитися від цієї проблеми. Відношення суспільства до людей, які живуть з ВІЛ, досі залишається негативним, заснованим на стереотипах, страхах і забобонах, сформованих протягом десятиліть («СНІД – чума XX століття»). Проте для ВІЛ-інфекції не існує традиційних меж і перешкод, таких як національність, вік, стать тощо. ВІЛ-позитивними, можуть стати родичі, друзі, сусіди й інші близькі люди. Проблема ВІЛ/СНІДу давно перестала бути тільки медичною. Вона активно впливає на соціальну і економічну сферу, що змусило не тільки медиків, але і політиків включитися в боротьбу з епідемією.
Як правило, це молоді люди репродуктивного віку, які живуть в суспільстві, взаємодіють з ним і активно впливають на нього.
Основні етичні проблеми ВІЛ/СНІДу:
1. Соціальна інтеграція і допомога людям, які живуть з ВІЛ/СНІД: нарівні з іншими членами суспільства вони повинні жити повноцінним життям.
2. Зі свого боку вони повинні полегшувати тягар епідемії і не допускати нових випадків зараження.
3. Людям, в чиє життя ВІЛ не увійшов як власна хвороба або хвороба близьких, треба навчитися співіснувати в умовах розповсюдження ВІЛ-інфекції.
4. Особлива роль відводиться медичному персоналу: з одного боку, медики покликані надавати медичну допомогу ВІЛ-інфікованим людям, а з іншої – знижувати психологічну напругу, пов'язану з ВІЛ-статусом, допомогти інтегрувати ВІЛ-позитивних людей в суспільство.
5. Враховуючи, що у багатьох випадках ВІЛ-інфекція – це «хвороба поведінки», необхідно за допомогою кваліфікованих фахівців формувати в суспільстві стереотипи безпечної поведінки.
6. Фахівці, які працюють з ВІЛ-позитивними людьми, повинні звертати увагу на надання психосоціальної допомоги цій групі пацієнтів. Багато хто з них вимушений жити в умовах стигматизації і дискримінації. Тому особи, здійснюючі лікування і догляд, повинні дотримуватись конфіденційності, берегти лікарську таємницю, щоб не розкрити оточуючим ВІЛ-інфікований статус пацієнта, інакше лікарська помилка може дорого обійтися пацієнтові: не тільки зламати його кар'єру, зруйнувати сім'ю, але іноді і сприяти суїцидальним спробам.
Неоднозначно вирішується питання про збереження лікарської таємниці, що стосується пацієнтів, які страждають психічними або так званими «соціальними» недугами – наркоманією, алкоголізмом, венеричними захворюваннями, людей ВІЛ-інфікованих. Передача стороннім особам інформації про таких пацієнтів не тільки породжує відчуття збитковості у них, але і може викликати безліч соціальних проблем: послужити причиною їх дискримінації на службі, в сім'ї. Разом з тим, постає питання безпеки оточуючих і самого пацієнта. Для вирішення цих проблем необхідні: 1) контроль над дотриманням лікарської таємниці лікарями і медиками-дослідниками; 2) практичне забезпечення збереження лікарської таємниці, наприклад, шляхом створення анонімних кабінетів для лікування і обстеження пацієнтів.