Причини та умови виникнення біоетики.
Виникнення біоетики пов'язане з рядом обставин.
1. Необхідність і потреба осмислення і етичної оцінки досліджень, що бурхливо розвиваються, у сфері біології і медицини. Їх досягнення виразно продемонстрували небезпеку відношення до людини як до об'єкту спостереження, експериментування і маніпулювання. Причиною цього стали грандіозні зміни в технічному і технологічному переозброєнні медицини, кардинальні зрушення в медико-клінічній практиці, успіхи генної інженерії і клонування, досягнення в області новітньої біотехнології, можливості трансплантології і тривалої підтримки життя вмираючого пацієнта. У цих умовах стала актуальною необхідність вдосконалення не тільки біомедичних технологій, але і етико-гуманістичних чинників в професійній діяльності медиків і біологів.
2. Постійне збільшення увага до прав людини в умовах гуманізації суспільної моралі. Фундаментальною проблемою сучасної біомедицини стає захист прав людини при його зіткненні – вимушеному або добровільному – з медико-біологічними діями і маніпуляціями. Турбота про життя і здоров'я починає розглядатися як право кожної людини, а не пріоритетне право обмеженого кола осіб, які раніше вважали це своїм корпоративним професійним привілеєм (медиків і біологів).
3. Формування і розвиток біоетики і біомедичної етики, а також визначення їх статусу було пов'язане з процесом трансформації традиційної етики взагалі і медичної етики зокрема.
2. Біомедична етика. Співвідношення понять «біоетика», «біомедична» і «медична» етика.
Біомедична етика (БМЕ) – етико-прикладна дисципліна, предметом якої виступає етичне відношення суспільства в цілому і професіоналів – медиків і біологів особливо – до Людини, її життя, здоров'я, смерті і яка ставить перед собою завдання зробити їх охорону пріоритетним правом кожної людини.
Біоетика з'являється на тлі медичної етики, що діє тисячоліттями, а точніше – медичної деонтології, що давно визначила свою нішу в системі загально-медичних і етичних знань. Питання полягало, здавалося б, лише в розділі сфер їх впливу, але ситуація ускладнилася тим, що практично одночасно в науковий оборот вводиться ще одне поняття – біомедична етика. При цьому біоетику і біомедичну етику, які нещодавно з'явилися, почали ототожнювати одну з другою і медичною етикою, практично не розмежували цих понять. Одночасно і паралельно виникненню цих біо-медико-етичних напрямів, незалежно від них, в етиці висувається ще одне нове поняття і напрям – екологічна етика – як відповідь на ту, екологічну катастрофу, що загрожує світу і пов'язану з нею проблему всього живого. Майже одночасна поява цих галузей етики опиняється в руслі сучасної практико-орієнтувальної етики і відповідає всім її вимогам, а можливість розділити їх «сфери впливу» дозволяє визначити їх суть, специфіку, статус та ієрархію, в якій місця і залежності розподіляються таким чином:
• біоетика – практична етика, орієнтована на вироблення і встановлення етично-розуміючого відношення до Життя взагалі і будь-якого Живого, на турботу про права біоса на основі швейцарського принципу благоговіння перед життям;
• біомедична етика – прикладна етика, предметом якої виступає етичне відношення суспільства в цілому і професіоналів – медиків і біологів – до людини, його життя, здоров'я, смерті як в процесі лікування, так і в ході досліджень, що проводяться з його участю;
• медична етика – професійна етика, яка сьогодні включає традиційні установки медичної деонтології, але не зводиться до неї, а піднімається на новий рівень осмислення етичних проблем, що виникають в ході медичних маніпуляцій і відносин в системі «лікар-пацієнт». Таким чином, функціонально їх відмінності полягають в тому, що біоетика регулює відношення людини до життя взагалі, орієнтуючи його на захист прав всього живого. Біомедична етика висуває на перший план захист життя і здоров'я людини, а медична етика встановлює норми відносин в медицині між взаємодіючими суб'єктами – лікарем і пацієнтом.
Методологічною підставою тріади «біоетика – біомедична етика – медична етика» є, по-перше, ті загальнолюдські моральні цінності, які вироблені соціумом, складають базис всієї його життєдіяльності і знаходять свою специфіку у сфері біології і медицини, по-друге, фундаментальні положення і принципи екологічної етики, яка виступає в цій низці як моральний регулятор відносин людини і навколишнього середовища в цілому. Особливу роль в цій тріаді відіграє біоетика: вона «охоплює» собою біомедичну і медичну етики і, будучи ширшою і глибшою за них, тягнеться за їх межі. Це обумовлено рядом її принципових особливостей: універсальністю і глобальністю; нормативністю; публічністю й інституціональністю. В умовах сучасної гуманістичної парадигми саме біоетика забезпечує вирішення протиріччя між антропоцентризмом «старого» світогляду, що робив людину винятковим центром всесвіту, і новим, «неоантропоцентричним» підходом, що піклується про Життя і Живе у всіх їх проявах. Таким чином, біоетика з одного боку, стає глобальною біоетикою (В.Р. Поттер), з іншої – основою сучасної гуманології (Г.Л.Тульчинський), відкриваючи нову «пост-людяність» і розширюючи поняття людського і людяності.
Гуманологія – новий напрям в науках про людину (Г.Л.Тульчинський), в основі якого лежить сучасна гуманістична парадигма, яка забезпечує вирішення протиріччя між антропоцентризмом «старого» світогляду, робить людину винятковим центром всесвіту, і новим, «не-антропоцентричним» підходом, що піклується про Життя і Живого у всіх їх проявах. Біомедична етика, знімаючи цю суперечність, робить обидві ці парадигми комплементарними – що «уживаються» і взаємодоповнюючими одна одну. Не людина сама по собі в рамках традиційного гуманізму і антропоегоїзма, а свобода її волі, направлена на вибір нею справжніх цінностей, відкриває нову постлюдяність – людяність більш високого рівня, таку, що виявляє здібність особи не тільки до егоцентризму, але і до турботи про життя і права Живого до-, не- і недолюдського рівнів. Таким чином відбувається розповсюдження, розширення людського і людськості за межі його біологічного виду.
Як і біоетика, біомедична етика відрізняється від традиційної медичної етики (у тому числі і деонтології). Вона включає круг проблем, що виходять за її рамки: наприклад, проблеми трансплантації, суїциду, психічної «норми» і патології і ряд інших «відкритих» проблем. Крім того, вона вирішує свої питання не на вузькоспеціальній, корпоративній, а на ширшій науковій і соціальній основі. Біомедична етика є систематичним дослідженням людської поведінки в світлі моральних цінностей і принципів в рамках наук про життя і здоров'я людини. Якщо біоетика акцентує свою увагу на проблемах Життя будь-якого Живого, то Біомедична етика конкретизує принципи біоетики стосовно Людини. Біомедична етика носить інтеграційний характер, концентруючи в собі загальні біоетичні проблеми, вимоги «традиційної» медичної етики і «нові» етичні колізії, пов'язані з розвитком медицини і біотехнології. Конкретні біомедичні ситуації і казуси вона перетворює на прецеденти, що стають підставою для етичних узагальнень, висновків і подальших рекомендацій
Взаємозв'язок біоетики і біомедичної етики обумовлений, перш за все, тим, що сьогодні багато досліджень і дій фахівців в сферах і біології, і медицини, зачіпають безпосередні життєві інтереси людини. Тому потрібна моральна визначеність відносно проблем життя і смерті, всього, що входить в проблемне поле біоетики. Разом з тим, смисловим ядром біомедичної етики, своєрідною призмою, через яку визначається етичний зміст і медичних маніпуляцій, і біологічних досліджень, є медична практика, що виходить за рамки біоетики. Крім того, якщо на рівні біомедичної етики можливі і навіть необхідні взаємовиключні точки зору, «відкриті» проблеми, плюралізм думок і відсутність згоди на нормативному рівні, то біоетика прагне до визначеності і нормативності. При цьому, якщо вирішення «відкритих» проблем біомедичної етики здійснюється, як правило, на індивідуальному рівні, то їх реалізація у сфері біоетики переходить на рівень інституційної, публічної значущості і тому повинна залежати від рішення не тільки професіоналів, але і всього суспільства. Разом з тим, за своєю метою, завданням і проблемами біоетика і біомедична етика настільки близькі одна одній, що має сенс розглядати їх в єдиному контексті як комплементарні, взаємодоповнюючі.
3. Біомедична етика: статус, зміст, основні проблеми.
Біомедична етика – новий міждисциплінарний науковий напрям, що об'єднує медико-біологічне знання і загальнолюдські моральні цінності. Міждисциплінарність біомедичної етики виявляється в постійному розширенні її проблемного поля завдяки включенню в неї етичних, філософських, правових компонентів. Біомедичну етику об'єднують самі різні системи цінностей: біологічні (фізичне існування, здоров'я, свобода від болю), соціальні (рівні можливості на отримання всіх видів медичних послуг), екологічні (усвідомлення самоцінності природи, її унікальності), особові (безпека, самоповага) та інші. Особливий статус біомедичної етики визначається «відкритим», «пограничним» характером її проблем. З одного боку, це вимагає кожного разу приватних, ситуативних рішень і, відповідно, індивідуального морального вибору і особистої відповідальності. З іншої – створює певний прецедент, забезпечуючи біомедичній етиці – етиці прикладній – можливість переходу і єднання з універсальною і глобальною біоетикою. На вивченні цих особливостей і механізму їх практичного застосування базується концептуальна модель біомедичної етики.
Що складає зміст біомедичної етики?
Зміст концептуальної моделі біомедичної етики визначають наступні етичні аспекти:
• нормативний, в рамках якого досліджуються специфіка і «працездатність» загальнолюдських моральних цінностей в медицині;
• ситуативний, такий, що обґрунтовує необхідність морального вибору і ухвалення рішень в різних біомедичних ситуаціях і казусах;
• експериментальний, такий, що припускає розповсюдження моральних принципів на біомедичні дослідження, їх етичну експертизу;
• деонтологічний, регулюючий функції і принципи поведінки лікаря у взаєминах за вертикаллю (у системі «лікар-хворий») і за горизонталлю (у системі «лікар–лікар»);
• інституційний, пов'язаний з необхідністю вирішення соціальних і професійних проблем охорони здоров'я і роллю біоетичних комітетів як спеціальних інститутів в цьому процесі.
Визначення цих аспектів дозволило обкреслити круг нормативно-етичних проблем біомедичної етики, причому не один, а декілька «кругів», які, переплітаючись і взаємодоповнюючи один одного, визначають зміст біомедичної етики. Основними проблемними кругами біомедичної етики є наступні:
• модифікація традиційних моральних принципів і цінностей в професійній діяльності медичних працівників і біологів – нормативно-етичний круг;
• етичні колізії в конкретних ситуаціях – казуси, що виникають в процесі біомедичних досліджень і лікування хворих – ситуативний круг;
• «нові» міжособові відносини в системі вертикальних і горизонтальних зв'язків у сфері сучасної медицини – деонтологічний круг;
Перший круг проблем біомедичної етики – нормативно-етичний – пов'язаний з необхідністю прослідкувати, як можуть і повинні проявляти себе в медичній діяльності або біологічних дослідженнях – на теоретичному і практичному рівнях – загальнолюдські моральні цінності і принципи, як регулюють вони норми поведінки лікаря і дослідника, виступаючи основою «стратегії і тактики» їх професійного вибору. Тут, у свою чергу, виділяються два етичні аспекти:
1. Однозначна експлікація суті і критеріїв Життя і Смерті людини як вищих базових цінностей. До сьогоднішнього дня немає єдності в їх розумінні, що трагічно позначається на долях людей, що чекають, наприклад, пересадки донорських органів від померлих людей. Рішення цієї задачі, яке повинне стати справою сукупних зусиль медиків, філософів, біоетиків, юристів, представників релігійних конфесій, дасть можливість визначитися в рішенні питання про право людини на гідне життя і право на гідну смерть. А це, у свою чергу, виступає необхідною підставою діяльності трансплантологів, реаніматологів, акушерів-гінекологів й інших фахівців. Особливо актуальною є проблема межі життя і смерті. Сьогодні величезна кількість філософських, юридичних, медичних робіт присвячується, так званому, праву людини на смерть, пов'язаному з «межовими ситуаціями» його життя.
2. Проблема активного включення в лікувальну практику як керівництво до дії таких вищих загальнолюдських моральних цінностей, як Добро і Зло, Страждання і Співчуття, Обов´язок і Совість, Честь і Гідність, Свобода і Відповідальність. З одного боку, у сучасних медиків, особливо молодих, вони почали втрачати свій престиж і значущість, які їм необхідно повернути. З іншого, – переломлені крізь призму професійної діяльності, ці цінності знаходять особливу специфіку, що часто приводить до кардинального неузгодження їх сприйняття і оцінки «звичайними» людьми і професійними медиками. Складність полягає в тому, що тут ми стикаємося з феноменом, який не звичний для мислення «природника», але є атрибутом морально-етичних думок: це їх суб'єктивність і відносність. Особливо, наочно це видно на прикладах добра і зла, що проявляють у сфері медицини свій нерозривний зв'язок; страждання і співчуття, що демонструють іноді неминучість і навіть корисність першого і сумнівне значення і небезпеку другого; свободи, що дає медикові і біологові-дослідникові право на ризик, а тому і на помилку, що накладає на них високу відповідальність.
Більшість проблем, пов'язаних з особливостями прояву вищих моральних цінностей в медицині, носять «відкритий» характер, оскільки вони ставлять і дослідника, і пацієнта перед вибором, який не є однозначним, простим і може бути однаково болісним для обох сторін. Разом з тим, наявність і необхідність вибору породжує і певну суперечність: варіативність вибору входить в конфлікт з вимогами нормативної регуляції, яка, навпаки, припускає однозначність рішення, особливо якщо мова йде про правову регуляцію.
Другий круг проблем біомедичної етики – ситуативний – пов'язаний із специфікою, розвитком і сучасними досягненнями медицини, який виявляється кожного разу в конкретних, неповторних випадках і позначається на визначеній, нерідко унікальній, людській долі. Однією з особливостей біомедичної етики як галузі прикладної етики якраз і є те, що вона сконцентрована переважно на аналізі цих окремих випадків – медичних казусів, порушеного життя, і здоров'я людини, і покликана виявити й проаналізувати моральні сторони конкретних ситуацій. Численність і варіативність подібних ситуацій і породжує так звані, «відкриті» питання. До їх числа відносяться:
• проблема евтаназії, що стала такою актуальною в результаті небувалих досягнень медицини з продовження життя людини, а значить, і його страждань;
• проблеми трансплантації і пов'язані з ними проблеми реанімації;
• етично-правові проблеми штучного запліднення і переривання вагітності, встановлення критеріїв норми і патології людського зародка;
• проблема передбачення і запобігання негативним наслідкам медико-біологічних, особливо генетичних досліджень і експериментів на людині; визначення міри відповідальності дослідника і ступеня ризику випробовуваного.
Рішення цих та інших ситуативних проблем біомедицини багато в чому залежать від етичної компетентності і етичної позиції фахівця – гуманістичної або авторитарної. Тому, сьогодні біомедична етика розглядається не тільки як нова галузь теоретичного і прикладного знання, але і як наукова і учбова дисципліна, оволодіння якою необхідне професіоналові.
Третій круг проблем біомедичної етики – деонтологічний: до нього відноситься визначення сучасного характеру деонтологічних відносин у системі вертикальних і горизонтальних зв'язків у сфері медицини. Вторгаючись в область медичної деонтології, а точніше, включаючи її, біомедична етика виробляє рекомендації з морального регулювання людських відносин як в системі «лікар – хворий», так і в медичному колективі. Вирішення практичних завдань в цьому напрямку багато в чому залежить від моделей відносин між медиками-професіоналами і їх пацієнтами. Актуальними є дві: традиційна патерналістська і нова, автономна моделі. Тенденцією сучасної деонтології виступає перехід від патерналістської моделі до визнання автономності особи пацієнта.
Свої проблеми біомедична етика вирішує не на професійно-корпоративній, а на ширшій основі, із залученням представників інших професій і широкої громадськості. Головним в біомедичній етиці є формування у майбутніх фахівців здібності до рефлексії над проблемами життя і смерті людини, стійкої орієнтації і готовності в своїй практичній діяльності керуватися принципами і нормами біомедичної етики, поєднувати відчуття і розум, інтуїцію і логіку, емоційну пристрасть й інтелектуальну напругу. Досягнення цієї мети припускає чітке визначення круга проблем, що обираються для біомедичної етики і виховань фахівця. Зі всієї різноманітності тематики, диктованої розвитком біології, практикою медицини і охорони здоров'я, вибираються найбільш фундаментальні проблеми, що відповідають принципам системного і цілісного підходів. Аналіз етичних ситуацій в межах біомедичної етики вимагає також вичленення зі всього об'єму спеціальних знань найбільш «етично орієнтованих» розділів і подальше «забезпечення» їх етико-гуманітарними коментарями. Завдання біомедичної етики полягає не тільки в тому, щоб описувати переломлення, трансформацію моральних норм в професійному середовищі, але і в тому, щоб виявити способи їх реалізації в конкретних клінічних і дослідницьких ситуаціях, що мають свої межі і піддаються цілеспрямованому контролю. У цьому плані найважливіша функція біомедичної етики – переміщення моральних цінностей з ідеальної, умоглядної сфери в практичну, що допоможе підняти медицину до рівня загальних моральних вимог, не допускаючи відступів від них під прикриттям специфіки конкретних ситуацій. Найважливіші практичні питання організації біомедичної етики: чому необхідно учити, кого слід учити, і хто повинен цим займатися.
4. Основні принципи і норми біомедичної етики
Принципи концептуальної моделі біомедичної етики. Вимоги практичної медицини і біології, з одного боку, і соціально-гуманістичні очікування суспільства, з іншого, призвели до необхідності розробки універсальних етичних принципів – фундаментальних понять біомедичної етики, на базі яких виробляються конкретні моральні норми поведінки лікаря, медика-дослідника і їх пацієнтів. Міжнародна громадськість і науково-медичне співтовариство веде постійну роботу в цьому напрямку. Це етичні принципи біомедичних досліджень Нюрнберзького кодексу (1947), Гельсінської декларації (1964), Міжнародної Конвенції Ради Європи «Про права людини в біомедицині» (1997), Загальної Декларації ЮНЕСКО про біоетику і права людини (2005) та інших. Гельсінська декларація включає в число основних такі принципи біоетики, як принцип автономії особи, інформованої згоди і конфіденційності. У інших медичних кодексах наголошується також прагнення до забезпечення блага пацієнта, що базується на фундаментальних демократичних цінностях, таких як солідарність, співучасть, співчуття, ідея коммунікалістських інтересів (Б. Дженнінгс). «Класичними» вважаються принципи біоетики, запропоновані Т.Л. Бошамом і Дж.Ф. Чайлдресом – так звані «Джорджтаунські мантри» (за назвою університету в США, в якому працюють автори): пошана автономії особи, справедливість, неспричинення зла, орієнтація на благо (роби добро). Етичні принципи європейської біоетики і біоправа, розроблені в рамках дослідницького проекту Єврокомісії, – «принципи Кемпа» (за іменем координатора і автора концептуальних ідей) – як основоположні визначають автономію особи, людську гідність, цілісність і уразливість людини. Принцип автономії особи визнається всіма авторами без виключення і ставиться на перше місце.
Принципи «суб`єкт-суб`єктного ряду». Основою принципів, так званого, «суб`єкт-суб`єктного ряду» виступає симетрія – рівність і незалежність партнерів, активна роль пацієнта і його право на самовизначення в процесі лікування або обстеження, іншими словами – визнання автономності, незалежності особи. Тому основний принцип цього ряду – принцип автономії, у свою чергу, що припускає дотримання таких принципів, як інформованість пацієнта, добровільність ухвалення ним рішення і дотримання конфіденційності у відносинах лікаря і пацієнта. Принцип інформованості в автономній моделі – не вираз доброї волі або бажання лікаря, це його обов'язок; відповідно отримання інформації – стає правом пацієнта. Правильне інформування про стан здоров'я і його прогноз дає пацієнтові можливість самостійно і гідно розпорядитися своїм правом на життя, забезпечуючи йому свободу добровільного вибору. Добровільність – ще один принцип біомедичної етики, пов'язаний з автономією пацієнта. У свою чергу, добровільність і відсутність залежності приводять до вимоги і очікування взаємної довіри між лікарем і пацієнтом, що проявляється в принципі конфіденційності і строгому дотриманні лікарської таємниці.
Принципи «суб´єкт–об´єктного ряду». У міру розвитку медицини і залучення до біомедичних досліджень і маніпуляцій все більшого числа людей, особливу роль починають відігравати принципи суб`єкт–об`єктного – «пасивного» порядку, при якому простежується асиметрія в системі охорони здоров'я. З одного боку, пацієнти потрапляють у все більшу залежність від медицини, з іншої – передбачається все більша турбота суспільства і фахівців – лікарів і дослідників про дотримання етичних вимог по відношенню до залежних від них пацієнтів. Особливе місце в цьому ряду займає пошана гідності особи. У біомедичній етиці цей принцип охоплює навіть ширший круг ситуацій, ніж принцип автономності, який припускає усвідомлену дієздатність і самостійність особи. Пошана ж людської гідності в біомедичній етиці пов'язана не тільки з усвідомленням своєї гідності, але і з такими ситуаціями, коли людина може бути не в змозі виразити свою волю і не здібна до автономних дій. З повагою достоїнства особи безпосередньо пов'язаний принцип цілісності, висунутий європейськими біоетиками. Необхідність захищати психофізичну цілісність людини, мінімізувати її порушення вимагає сьогодні розробки етичних і правових норм, що відносяться, зокрема, до втручання в генетичну структуру індивіда, до маніпуляцій з психікою людини, до проблеми використання органів і тканин людського тіла.
Особливе місце в рамках гуманістичної біоетичної парадигми займає справедливість, в основі якої лежить принцип рівноправ'я, що дорівнює праву кожної людини на єдині стартові можливості і дає кожному однакові шанси на гідне життя. Проте рівноправ'я зовсім не те ж саме, що рівність. Люди рівні в своїх правах, але не рівні в своїх можливостях, здібностях, інтересах, потребах. Тому спеціальна роль відводиться у біомедичній етиці захисту прав найуразливіших верств населення. Принцип уразливості повинен лежати в основі особливої турботи і відповідальності медиків по відношенню до найбільш слабких і залежних, що і стане реалізацією принципу справедливості в системі охорони здоров'я і при проведенні наукових біомедичних досліджень.
5. Етичні норми, що регулюють біомедичні дослідження.
Клінічні дослідження, що проводяться на людях , регулюються етичними принципами біомедичних досліджень, сформульованими, в першу чергу, в таких міжнародних документах, як Нюрнберзький кодекс, 1947; Гельсінська декларація прав людини, 1964; Міжнародна Конвенція Ради Європи «Про права людини в біомедицині», 1997; документ ВООЗ «Про впровадження міжнародних стандартів в практику клінічних випробувань в нових незалежних державах», 1999; документи ЮНЕСКО «Загальна Декларація про геном людини і права людини», 1997; «Загальна Декларація про біоетику і права людини», 2005, Керівництво ЮНЕСКО №1 і №2 про створення і діяльність комітетів з біоетики, 2005.