2. Основні моделі взаємин в системі лікар-хворий.
3. Патерналістська модель: характеристика, основні принципи.
4. Перевага і недоліки патерналістської моделі взаємин.
5. Модель «технічного» типу: характеристика, основні принципи.
6. Колегіальна модель: характеристика і основні принципи.
7. Контрактна модель: характеристика і основні принципи.
8. Визначити найбільш раціональну модель взаємин між лікарем і хворим.
9. Основні міжнародні документи, які регламентують права пацієнта.
10. Основні положення Лісабонської декларації.
11. Основні етичні принципи клінічних досліджень.
12. Визначити принцип «добровільної інформованої згоди» і «співпраці» лікаря і хворого.
Тестові завдання для контролю рівня знань
1. У основі успішних взаємин лікаря з хворим лежить:
А. Взаєморозуміння.
В. Чуйність.
С. Довіра.
Д. Професіоналізм.
Е. Авторитет.
2. В якій моделі взаємин лікаря і хворого обмежуються права пацієнта і не дотримується пошана самостійності пацієнта?
А. Ліберальній моделі.
В. Патерналістській моделі.
С. Інтерпретаційній моделі.
Д. Технічній моделі.
Е. Інформаційній моделі.
3. Для якого типу моделі основним недоліком відносин є технократичний підхід до пацієнта, який суперечить принципу пошани прав і достоїнства особи?
А. Технічній моделі.
В. Патерналістській моделі.
С. Інтерпретаційній моделі.
Д. Ліберальній моделі.
Е. Інформаційній моделі.
4. Основний принцип патерналістської моделі взаємин лікаря і хворого:
А. Активна позиція лікаря (лікар-опікун).
В. Активна позиція хворого.
С. Тривале спілкування лікаря і хворого.
Д. Роз'яснення, посередництво.
Е. Обмежений час спілкування лікаря з хворим.
5. Основний принцип ліберальної моделі спілкування лікаря з хворим:
А. Активна позиція лікаря.
В. Активна позиція хворого.
С. Пояснення і посередництво.
Д. Тривале спілкування лікаря з хворим.
Е. Обмежений час спілкування лікаря і пацієнта.
6. Основна перевага патерналістської моделі взаємин:
А. Активна позиція хворого.
В. Чіткість рішень і дій лікаря.
С. Достатній психологічний контакт між лікарем і пацієнтом.
Д. Раціональне використання часу спілкування з хворим.
Е. Все перелічене вище.
7. Основний недолік патерналістської моделі взаємин лікаря і хворого:
А. Відсутність психологічного контакту між лікарем і хворим.
В. Недостатня медична освіченість пацієнта.
С. Обмеження прав хворого.
Д. Обмеження прав лікаря.
Е. Висока частота лікарських помилок.
8. Основний принцип інтерпретаційної моделі взаємин лікар-хворий:
А. Активна позиція лікаря.
В. Активна позиція хворого.
С. Роз`яснення і посередництво.
Д. Продовжене спілкування лікаря з хворим.
Е. Обмежений час спілкування лікаря з пацієнтом.
9. Основний принцип технічної моделі взаємин лікаря з хворим:
А. Активна позиція лікаря.
В. Активна позиція хворого.
С. Роз`яснення і посередництво.
Д. Тривале спілкування лікаря з хворим.
Е. Обмежений час спілкування лікаря з пацієнтом.
10. Моделі спілкування лікаря і пацієнта:
А. Все перераховане.
В. Інформаційна.
С. Інтерпретаційна.
Д. Патерналістська.
Е. Ліберальна
Тема 6. ЯТРОГЕНІЇ: ОСНОВНА ЇХ ПРИЧИНА,
НАСЛІДКИ І ПРОФІЛАКТИКА
1. Визначити поняття «ятрогенія», «ятрогенні захворювання»
Ятрогенія – це будь-які небажані або несприятливі наслідки профілактичних, діагностичних та лікувальних втручань або процедур, які призводять до порушень функцій організму, обмеження звичної діяльності та інвалідізації або навіть смерті; ускладнення медичних заходів, які розвилися в результаті як помилкових, так і правильних дій лікаря.
Терміни «ятрогенія», «ятрогенний» отримали визнання після статті О. Бумке «Лікар як причина душевного розладу» (1925 р.). У перекладі з грецького (від iatros - лікар, gennum - створювати, породжувати), ятрогенії можна представити як захворювання, породжені лікарем. Ці терміни означають психогенне захворювання або невроз, що виникає на ґрунті несприятливої дії на психіку хворого поведінки лікаря або медпрацівників. У статті А.О. Ельштейна у Великій медичній енциклопедії дається наступне визначення ятрогенного захворювання: «Ятрогенні захворювання (грец. iatros – лікар – творець, виробник) – це психогенні розлади, що виникають, як наслідок деонтологічних помилок медичних працівників невірних, необережних висловів або дій».
У формуванні ятрогеній зазвичай відіграють роль ситуаційні моменти, що несприятливо склалися, в період контакту лікаря з хворим. Р.А. Лурія в своїй книзі «Внутрішня картина хвороб і ятрогенні захворювання» (1977) пише:
«Причину і походження такої хвороби встановлює вже інший лікар і нерідко через значний проміжок часу, коли хворий є зі вселеними йому лікарем стражданнями і втраченою внаслідок цього душевною рівновагою. При цьому хворий виявляється або абсолютно здоровою людиною, або страждає на незначне органічне захворювання».
Разом з тим, в наш час виділяють значний перелік патологічних станів, які відносять до спектру ятрогеній.
2. Основні причини ятрогенії
За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності. Наявною є парадоксальна ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негативні, ніж основне захворювання (залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньо-лікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопе-раційні захворювання).
За даними 43-ою сесією ВООЗ, під егідою якої розроблена Міжнародна класифікація захворювань X перегляду (МКХ 10), ятрогенія була занесена в ранг основного захворювання.Понад двох розділів МКХ містять перелік діагнозів, пов'язаних з ятрогенними пошкодженнями: ускладнення хірургічних і терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (Т80-Т88) – хірургічні інфекції, ускладнення механічного походження, пов'язані з імплантованим пристроєм, шок та інше;
ускладнення терапевтичних і хірургічних втручань (Y40-Y84) – деякі стани (пневмонія, емболія легенів), які можуть виникнути в післяпроцедурному періоді.
Причини ятрогеній численні. І.А. Кассирський в своїй книзі «Про лікування» виділив декілька форм ятрогенних захворювань залежно від причин їх розвитку:
· пряме травмування хворого невмілою поведінкою лікаря;
· непряме травмування, пов'язане з читанням медичної літератури;
· ятрогенії, обумовлені особою пацієнта, схильного до психопатичних, психоастенічних, нав'язливих реакцій;
· неправильне проведення інструментальних досліджень, помилкове введення лікарських препаратів при навантажувальних пробах (особливо в кардіології);
· посилене лікування одного захворювання веде до виникнення інших захворювань (нераціональне або неправильне призначення; поліпрагматизм самолікування під впливом реклами фармакологічної продукції).
До одного з різновидів психогеній відноситься «вербальна ятрогенія», обумовлена порушенням медперсоналом етики, коли лікар своєю поведінкою, словом травмує психіку хворого.
Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:
– недосконалість самої медицини;
– невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;
– необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.
Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:
– недостатність професійних навиків медичного працівника;
– невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;
– незацікавленість в оцінці стану хворого;
– інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.
3. Основні види ятрогенії
На другій Всесоюзній конференції з проблем медичної деонтології (1977) було запропоновано розділити всі ятропатогенії на три групи:
– ятропсихогенії – порушення, обумовлені впливом на психіку хворого;
– ятрофармакогенії – розлади, пов'язані з негативним впливом лікарської терапії;
– ятрофізіогенії – захворювання, викликані фізичним впливом медичних заходів.
С.Я. Долецький (1989) виділяє наступні види ятрогеній:
І. Ятрогенія впливу: медикаментозна; маніпуляційна; наркозно-реанімаційна, хірургічна, аліментарна, променева;
ІІ. Ятрогенія бездіяльності.
Медикаментозна ятрогенія – виникає найчастіше, тому що поєднання декількох препаратів одночасно може викликати різний ступінь побічних, а іноді, і важких реакцій, пов'язаних з основним захворюванням та індивідуальними характеристиками препаратів, непередбаченими навіть при глибокому їх вивченні. Тому для профілактики медикаментозної ятрогенії французькі медики запропонували не призначати хворим літнього віку і тяжкохворим одночасно більше трьох препаратів.
Маніпуляційна ятрогенія обумовлена надлишком діагностичних і лікувальних внутрішньо-судинних маніпуляцій. Наприклад, особливе значення в її розвитку має постійна циркуляція в крові вірусів, мікроорганізмів, для яких поява в судинному руслі чужорідного об'єкту є стартовим майданчиком для прискорення їх розмноження і «бунту симбіозів» з подальшими септичними або іншими реакціями.
Наркозно-реанімаційної ятрогенії. Розвиток реаніматології привів до появи нового виду ятрогенії – післяреанімаційної, яка виявляється порушеннями обмінних процесів, структур і функцій мозку, ендокринного апарату, серцево-судинної системи, легенів, чинників імунітету і всього гомеостазу в цілому. До наркозно-реанімаційної ятрогенії можна віднести переломи ребер, пошкодження паренхіматозних органів й інші травми, що виникають в процесі реанімації.
Чисельність хірургічних ятрогеній «досить велика, хоча їх точний підрахунок досить утруднений і публікацій з цієї малозрозумілої теми дуже мало». У хірургічній ятрогенії, як у фокусі, концентруються всі чинники, що впливають на частоту виникнення, а її моральна сторона блискуче викладена М.І. Пироговим.
Аліментарна ятрогенія часто обумовлена шкідливими звичками людини, наприклад, нераціональним харчуванням за шкалою факторів ризику по раку; радами, що дають лікарі для схуднення з використанням численних дієт, визначення режиму харчування та інші, іноді досить суперечливі, що активно підхоплюється і популяризується недостатньо кваліфікованими журналістами. Аліментарна ятрогенія можлива, коли здоров'ю хворого, який суворо виконує розпорядження лікаря-дієтолога, завдана шкода. Безперечно, що шкоду здоров'ю наносить нераціональне харчування, їжа з низьким вмістом білків, вітамінів. Проте причиною такого харчування є чинники соціальні, а не рекомендації лікарів.
Променева ятрогенія може бути обумовлена використанням різних променевих методів з використанням діагностичних і лікувальних апаратів (рентген, лазер, радіоізотопне сканування, іонофорез та інші), що часто може супроводжуватися серйозними ятрогенними наслідками. Вся перелічена вище апаратура має точну шкалу дозування і надійні способи контролю. Променева ятрогенія розвивається в результаті непідготовленості персоналу до її обслуговування, порушень правил безпеки і експлуатації.
І наприкінці, ще одна група ятрогеній – це ятрогенії бездіяльності. Прикладом цього роду ятрогенії можна назвати таку поведінку хірурга, який не зважується з будь-яких причин на операцію в той момент, коли важлива кожна хвилина. Якщо затягування операції відбувається через недостатню підготовленість до неї, то це можна кваліфікувати як ненадання медичної допомоги. А це вже є злочином і предметом розгляду не медичної етики, а судової медицини.
Віддалена ятрогенія – це перебудова організму під впливом тривалої гормональної терапії; виникнення катастрофічних реакцій через декілька років після інтеркурентної інфекції; підвищення схильності до інфекцій у дітей, вигодуваних штучними сумішами; порушенням психомоторного розвитку дітей при тривалій гіпоксії і родовій черепно-мозковій травмі та інші. Передбачити ускладнення подібного роду досить складно, проте це примушує доктора обов'язково думати про віддалені наслідки своїх втручань.
За тяжкістю ятрогенні ускладнення діляться на легкі, середньої тяжкості й смертельні. За всі перераховані вище порушення лікар несе моральну відповідальність перед собою і лікарським колективом.
4. Основні шляхи уникнення ятрогенії
Вказані види ятрогеній можуть знижувати ефективність лікувально-реабілітаційних заходів, сприяти несприятливому результату хвороби, а також збільшувати вірогідність летального результату. У зв'язку з такими серйозними наслідками ятрогенії придбали медико-соціальне значення. Не зважаючи на наявність сучасних комп'ютерів, вдосконалених діагностичних технологій, розвиток фармацевтичної промисловості, велике значення в розвитку ятрогенних захворювань відіграє людський чинник, тому помилки в медичній практиці неминучі. Важливо для лікаря – не старатися їх приховати, а знайти їх причину і прийняти всі заходи для того, щоб і далі їх не повторювати.
Сьогодні профілактика ятрогенних захворювань починається з глибокого засвоєння майбутніми докторами принципів медичної етики і деонтології, в основі яких лежать добре відношення до хворих і високоморальне, гуманістичне виховання медичних працівників в процесі їх навчання і діяльності.
З метою зменшення ризику виникнення ятрогеній необхідно удосконалювати знання лікаря у питаннях фармакокінетики, фармакодинаміки лікарських засобів, їх сумісності залежно від характеру захворювання і клінічного стану хворого.
Виконання розпоряджень лікаря сприяє зниженню частоти ятрогеній. Несприйняття лікування або трудності з виконання призначень спостерігаються зараз з різних причин досить часто. Зменшенню випадків ятрогеній поза сумнівом також сприяє інформованість хворого (або його близьких родичів) про характер хвороби, тактику лікування, можливі ускладнення, методику застосування лікарських засобів, його поведінки залежно від характеру перебігу хвороби і так далі.
Ще раз необхідно нагадати, що при спілкуванні з хворими потрібно бути дуже обережним. Мудрості свідчать: «Словом можна пронизати те, що не проколоти голкою», «Рана, нанесена ножем, заживе, а язиком – ні».
Всім лікарям відомі слова Гіппократа: «Якщо є декілька лікарів: один лікує травами, інший лікує ножем, а третій – словом, звернися до того, хто лікує словом». Пройшли століття, багато методів лікування забуто, а лікування словом залишається.
5. Проблема взаємин в системі «лікар-хворий» як одна з причин ятрогеній
Характер спілкування в системі «лікар – хворий» опиняється під впливом підвищення загальної і медичної культури населення. З одного боку, це полегшує їх взаєморозуміння, з іншої – нерідко породжує недовіру і зневажливе відношення до порад лікаря (особливо молодого), сумнів у правильності призначеного ним лікування, прагнення і схильність хворих до самолікування або звернення до нетрадиційних методів у медицині. Посилює ситуацію і зростання ятрогенних захворювань, обумовлених медичним втручанням.
У сучасних умовах у зв'язку із зростанням психоемоційної напруженості, інформаційних навантажень, темпів соціального життя, почастішанням конфліктних ситуацій, перед лікарем постає необхідність гуманізації форм спілкування з пацієнтами, уміння інтуїтивно оцінювати стан хворого, настроїтися на хвилю його переживань, проявити співчуття. Відносини «за вертикаллю» визначаються складними суперечностями між здоров'ям і хворобою. Вони включають безліч аспектів, що передбачають всі нюанси взаємодії лікаря і пацієнта, лікаря і родичів хворого й регулюються деонтологічними правилами поведінки медперсоналу.
У основі правової кваліфікації «ятрогенні» або «ятрогенні захворювання» повинні бути: вивчення початкового стану хворого, аналіз причинно-наслідкового зв'язку і його чинників, правильна оцінка медичного ризику і шкоди стану здоров'я. При такому підході до ятрогеній буде можливість адекватної і правильної правової кваліфікації, що враховує все різноманіття проявів нових патологічних станів, викликаних лікарськими діями.
Контрольні питання
1. Визначити поняття «ятрогенія», «ятрогенні захворювання».
2. Основні причини ятрогенії.
3. Назвати основні види ятрогенії.
4. Основні шляхи уникнення ятрогенії.
5. Проблема взаємин в системі лікар-хворий як одна з причин ятрогеній.
Тестові завдання для контролю початкового рівня знань
1. Кому належить крилатий вираз про значення лікарського слова "Якщо хворому після розмови з лікарем не стає краще, це не лікар"?
А. Бехтєреву В.Б.
В. Пирогову М.І.
С. Мудрову М.Я.
Д. Вересаєву В.В.
Е. Д. Карнезі.
2. Що означає термін "ятрогенія"?
А. Несприятливий наслідок поведінки медперсоналу.
В. Психогенний розлад унаслідок помилок медперсоналу.
С. Захворювання, обумовлене психотравмуючим впливом необдуманих висловів і вчинків медпрацівників.
Д. Захворювання, викликане неправильними діями лікаря.
Е. Захворювання, обумовлене читанням медичної літератури.
3. Основні причини ятрогенних захворювань:
А. Недостатній професійний рівень лікаря.
В. Недостатній психологічний контакт лікаря з хворим.
С. Поліпрагмазія.
Д. Нерішучість лікаря.
Е. Все перелічене вище.
4. Залежно від причин виникнення виділяють такі види ятрогеній:
А. Медикаментозна.
В. Променева.
С. Віддалена.
Д. Маніпуляційна.
Е. Все перелічене вище.
5. Захворювання, викликане діями медичного персоналу називається:
А. Ятрогенія.
В. Канцерофобія.
С. Гіпернозогенія.
Д. Все перелічене невірно.
Е. Все перелічене вище.
6. В обов'язки лікаря по відношенню до пацієнта, як до особи включають все, окрім:
А. Обговорити розмір винагороди.
В. Дати оцінку емоційно-психологічного стану пацієнта.
С. Поглиблено вивчити особу пацієнта.
Д. Установити контакт з хворим і його близькими.
Е. Психологічно підтримувати пацієнта і його родичів.
7. Кому належали наступні слова: «Причину і походження такої хвороби встановлює вже інший лікар і нерідко через значний проміжок часу, коли хворий є зі вселеними йому лікарем стражданнями і втраченою внаслідок цього душевною рівновагою. При цьому хворий виявляється або абсолютно здоровою людиною, або страждає на незначне органічне захворювання»:
А. Лурію Р.А.
В. Ельштейну А.О.
С. Кассирському І.А.
Д. Долецькому С.Я.
Е. Ні кому з перерахованих вище.
8. Терміни «ятрогенія», «ятрогенний» отримали визнання після статті О. Бумке «Лікар як причина душевного розладу» в такому році:
А. 1927.
В. 1825.
С. 1925.
Д. 1935.
Е. Ні в одному з перерахованих.
9. Хто є автором наступного вислову: «Якщо є декілька лікарів: один лікує травами, інший лікує ножем, а третій – словом, звернися до того, хто лікує словом»:
А. Гіппократу.
В. Авіценні.
С. Гомеру.
Д. Горацію.
Е. Канту.
Тема 7. ЛІКАРСЬКА ТАЄМНИЦЯ: ВИЗНАЧЕННЯ,
ОСНОВНІ ПРАВОВІ ДОКУМЕНТИ, ЩО ГАРАНТУЮТЬ