Äèàãíîñòèêà ÎÏ.

Дата: 2025-06-02; Просмотры: 18

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

Äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé óðãåíòíîé õèðóðãèè.  óñëîâèÿõ ñêîðîé ïîìîùè äèàãíîç ïàíêðåàòèòà íå óñòàíàâëèâàåòñÿ â 38-80,4% ñëó÷àåâ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ïîëèñèìïòîìíîñòüþ, à ÷àñòî è àòèïè÷íîñòüþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, òÿæåëûìè ðàññòðîéñòâàìè ãåìîäèíàìèêè, àëêîãîëüíîé èíòîêñèêàöèåé, íàëè÷èåì òÿæåëûõ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé, àðåàêòèâíîñòüþ áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà/10/.

Ïîëíîöåííàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðåäïîëàãàåò: 1) âûÿâëåíèå çàáîëåâàíèÿ è ïîäòâåðæäåíèå åãî ôîðìû; 2) îöåíêó ñîñòîÿíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé; 3) ðàñïîçíàâàíèå ðàííèõ îñëîæíåíèé; 4) ïðîãíîçèðîâàíèå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ/10/.

Ðåøàþùåå ìåñòî â äèàãíîñòèêå ïàíêðåàòèòà ïðèíàäëåæèò îáñëåäîâàíèþ áîëüíûõ â ñòàöèîíàðå. Äàæå â óñëîâèÿõ õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà â òå÷åíèè ïåðâûõ ñóòîê îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ íå ðàñïîçíàåòñÿ ó 10-43% áîëüíûõ (Áåëûé È. Ñ., Äåñÿòåðèê Â. È. 1989). Íå ìåíåå ñëîæíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ñâîåâðåìåííîå óñòàíîâëåíèå ôîðìû ïàíêðåàòèòà, îïðåäåëåíèå ãëóáèíû ðàçâèâøèõñÿ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Êîëè÷åñòâî äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ äîñòèãàåò 52-62% (Áóÿíîâ Â. Ì., Áàëàëûêèí À. Ñ. 1986)/10/.

Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè ðàçëè÷íûõ ôîðì äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà .

Ïðåäñòàâëåííàÿ ñõåìà ïîçâîëÿåò èíäèâèäóàëüíî îöåíèòü (ïðè íåîáõîäèìîñòè â áàëëàõ) èçìåíåíèÿ íå òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, íî è â ñîñåäíèõ êëåò÷àòî÷íûõ ñòðóêòóðàõ, â áðþøíîé ïîëîñòè, à òàêæå îñòðûå èçìåíåíèÿ, âîçíèêàþùèå â íåêîòîðûõ îðãàíàõ/14/.

Íàèáîëåå òÿæåëîå êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà íàáëþäàåòñÿ îáû÷íî â ñëó÷àå ôîðìèðîâàíèÿ ìíîæåñòâåííûõ ìåëêèõ î÷àãîâ, èíôèëüòðèðóþùèõ âñþ òîëùó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (äèôôóçíûé ìåëêîî÷àãîâûé ïàíêðåîíåêðîç), îñîáåííî ïðè îáðàçîâàíèè íåñêîëüêèõ êðóïíûõ î÷àãîâ èëè ñëèÿíèè ìåëêèõ î÷àãîâ â êðóïíûå íåêðîòè÷åñêèå ïîëÿ (î÷àãîâîñëèâíîé ïàíêðåîíåêðîç). Äðóãèì âàæíûì ôàêòîðîì, îïðåäåëÿþùèì òÿæåñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ñëóæèò îáøèðíîñòü ïîðàæåííîé òåððèòîðèè, ïîðàæåííîé äåñòðóêòèâíûìè èçìåíåíèÿìè/14/.

Îñîáåííîñòü äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà åùå è â òîì, ÷òî èçìåíåíèÿ ïðè íèõ ðàçâèâàþòñÿ íå òîëüêî â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, íî è çà åå ïðåäåëàìè. Î÷àãè ñòåàòîíåêðîçà , êðîâîèçëèÿíèÿ, ãåìîððàãè÷åñêàÿ è ñåðîçíàÿ èíôèëüòðàöèÿ îáðàçóþòñÿ â êëåò÷àòî÷íûõ ñòðóêòóðàõ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, â ñâÿçî÷íîì àïïàðàòå áðþøíîé ïîëîñòè, à íåðåäêî äàæå â êëåò÷àòêå ñðåäîñòåíèÿ, ýïèêàðäå è ïåðèêàðäå/14/.

Ïàðàïàíêðåàòèò - îäèí èç âàæíåéøèõ êîìïîíåíòîâ ïàíêðåîíåêðîçà. Åãî ýâîëþöèÿ âî ìíîãîì ïðåäîïðåäåëÿåò èñõîä çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïàíêðåîíåêðîç ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàí ñ ïîðàæåíèåì íåñêîëüêèõ îòäåëîâ çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ î÷àãè ïîðàæåíèÿ êëåò÷àòêè îáíàðóæåíû íà ïîâåðõíîñòè æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè è áîëüøîãî ñàëüíèêà, íà ïîâåðõíîñòè âèñöåðàëüíîé è ïàðèåòàëüíîé áðþøèíû, êóïîëîâ äèàôðàãìû, â îêîëîòîëñòîêèøå÷íîé êëåò÷àòêå.

Êëåò÷àòêå â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà ñâîéñòâåííà î÷àãîâîñòü ïîðàæåíèÿ. Õàðàêòåð î÷àãîâ äåñòðóêöèè òåñíî ñâÿçàí ñ îáøèðíîñòüþ ïîðàæåíèÿ è ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è èñõîä çàáîëåâàíèÿ.

Ïðè÷èíàìè ïîçäíåé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ÿâëÿþòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ èíôîðìàòèâíîñòü ïðèìåíÿåìûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ, íåñîîòâåòñòâèå ôåðìåíòåìèè òÿæåñòè äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, èñêëþ÷åíèå ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, îñîáåííîñòè òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêîãî ðàñïîëîæåíèÿ, ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè îòäåëüíûõ ñèìïòîìîâ ïðè æèðîâîì è ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå. Òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî ìíîãèå áîëüíûå íå ïîëó÷àþò àäåêâàòíîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè, èíîãäà âïëîòü äî ëåòàëüíîãî èñõîäà. Íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà âî ìíîãîì îáóñëîâëåíû íåñîâåðøåíñòâîì ñóùåñòâóþùèõ ìåòîäîâ ðàííåé äèàãíîñòèêè è ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà, äèôôåðåíöèàöèè è óòî÷íåíèÿ ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, îöåíêè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Òîëüêî ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà è ñâîåâðåìåííî íà÷àòîå èíòåíñèâíîå ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå äàþò îñíîâàíèå ðàññ÷èòûâàòü íà ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå èñõîäîâ çàáîëåâàíèÿ, óìåíüøåíèå îñëîæíåíèé è ëåòàëüíîñòè/10/.

Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðîèçâîäèòñÿ íà îñíîâå æàëîá áîëüíîãî, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Æàëîáû, âîçíèêàþùèå ó áîëüíûõ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, õàðàêòåðèçóþòñÿ áîëÿìè, îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè è íàä ïóïêîì, â ïðàâîì èëè ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñ èððàäèàöèåé â ïîÿñíèöó, òîøíîòîé , ðâîòîé. Îáúåêòèâíî: ÷àùå âñåãî æèâîò âçäóò â ïðîåêöèè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, ëîêàëüíî áîëåçíåíåí, ìÿãêèé, ðåæå íàïðÿæåí, ñ ïåðèòîíåàëüíûìè ñèìïòîìàìè, ñ îñëàáëåííîé ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà èëè ñ ïîëíûì åå îòñóòñòâèåì/4/.

Ñèíäðîìíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íå ïîëó÷èëà øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Îäíàêî, àíàëèç êëèíè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ, âûÿâëåííûõ â íàáëþäåíèÿõ ñ ìîðôîëîãè÷åñêîé âåðèôèêàöèåé äèàãíîçà ïàíêðåîíåêðîçà, èìååò íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå/2/.

 íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà íàèáîëåå äåìîíñòðàòèâíûìè îêàçàëèñü ñëåäóþùèå êëèíè÷åñêèå ñèíäðîìû:

1) áîëåâîé

2) ïåðèòîíåàëüíûé

3) äèíàìè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè êèøå÷íèêà

4) ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ

Ñîïîñòàâëåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñ îáíàðóæåííûìè ïðè âåðèôèêàöèè ìîðôîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ïîêàçàëî, ÷òî èíòåíñèâíîñòü è äèíàìèêà ýòèõ ñèíäðîìîâ âî ìíîãîì ñâÿçàíû ñ îáøèðíîñòüþ ðàñïðîñòðàíåíèÿ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, çàáðþøèííîé æèðîâîé êëåò÷àòêå è áðþøíîé ïîëîñòè. Ýòî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü èõ íå òîëüêî äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïàíêðåîíåêðîçà, íî è äëÿ äèàãíîñòè÷åñêîé îöåíêè ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ/2/.

I. Áîëåâîé ñèíäðîì (ÁÑ) ïðè äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå îòëè÷àåòñÿ îñîáîé èíòåíñèâíîñòüþ. Áîëè îáû÷íî ëîêàëèçóþòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà è èìåþò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Äðóãàÿ îñîáåííîñòü ÁÑ ïðè ïàíêðåîíåêðîçå â òîì, ÷òî íî-øïà è äðóãèå ñïàçìîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, à òàêæå ïîÿñíè÷íàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà, â/â ââåäåíèå ãëþêîçî-íîâîêàèíîâîé ñìåñè äàþò âðåìåííûé èëè äîñòàòî÷íûé îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò. Ââåäåíèå ìîðôèíà è åãî àíàëîãîâ íåäîïóñòèìî, òàê êàê ñïîñîáñòâóåò ïðîãðåññèðîâàíèþ íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå/2/.

Ýêñòðåííûå âìåøàòåëüñòâà (ëàïàðîñêîïèÿ, ëàïàðîòîìèÿ), âûïîëíåííûå ÷åðåç 6-12 ÷àñîâ îò íà÷àëà ñèëüíûõ îïîÿñûâàþùèé áîëåé, ïîêàçàëè, ÷òî óæå â ýòè ñðîêè èìåþòñÿ ìàêðîñêîïè÷åñêèå ïðèçíàêè äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà: ïåðèòîíåàëüíûé ýêññóäàò ñ âûñîêîé ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, áëÿøêè ñòåàòîíåêðîçà, îòåê è êðîâîèçëèÿíèÿ íà ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è â îêðóæàþùåé åå æèðîâîé êëåò÷àòêå/2/.

Èíòåíñèâíûé ÁÑ ïðè êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñëåäóåò ñ÷èòàòü îäíèì èç ðàííèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ôîðìèðîâàíèÿ äåñòðóêòèâíîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, à ðàñïðîñòðàíåíèå çîíû áîëåâûõ îùóùåíèé íà íèæíèå è áîêîâûå îòäåëû æèâîòà îòðàæàåò ãåíåðàëèçàöèþ äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå/2/.

II. Ïåðèòîíåàëüíûé ñèíäðîì íàõîäÿò ó 20-40% áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â íà÷àëüíîé ñòàäèè ïàíêðåîíåêðîçà íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè èìåëîñü â 97,4 % ñëó÷àåâ, à ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà - â 57,7% èç íèõ. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïåðèòîíåàëüíîãî ñèíäðîìà îáíàðóæèâàþòñÿ ïðàêòè÷åñêè ó 100% áîëüíûõ, à ïðè æèðîâîì - ó 96,9%/2/ .

Íåñîîòâåòñòâèå èíòåíñèâíîñòè ïåðèòîíåàëüíîãî ñèíäðîìà è âûðàæåííîñòè áîëåâûõ îùóùåíèé ïðè êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñëåäóåò ðàñöåíèâàòü êàê îäèí èç ïðèçíàêîâ ôîðìèðóþùåãîñÿ ïàíêðåîíåêðîçà/2/.

Ïåðâè÷íûé ïàíêðåàòîãåííûé ïåðèòîíèò ïàòîãåíåòè÷åñêè ñâÿçàí ñ íà÷àëüíîé ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ, ñ ôîðìèðîâàíèåì ïàíêðåîíåêðîçà è ïàðàïàíêðåàòèòà. Ðåàêöèÿ ëèñòêîâ áðþøèíû íà ïðîöåññ äåñòðóêöèè â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è îêðóæàþùåé êëåò÷àòêå, à òàêæå âîçíèêíîâåíèå è ðàçâèòèå îñòðîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè â ïåðèîä ïðèñòóïà ïàíêðåîíåêðîçà ñîïðîâîæäàþòñÿ îáðàçîâàíèåì ïåðèòîíåàëüíîãî ýêññóäàòà/14/.

Ïðîïîòåâàÿ ÷åðåç áðþøèíó, ïîêðûâàþùóþ ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó è çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, âûïîò íàêàïëèâàåòñÿ â ñàëüíèêîâîé ñóìêå è â áðþøíîé ïîëîñòè íåðåäêî â áîëüøîì êîëè÷åñòâå/14/.

Äîêàçàòåëüñòâîì ïàíêðåàòîãåííîé ïðèðîäû ïåðèòîíåàëüíîãî ýêññóäàòà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â íåì ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè. Ïðè ðåòðîñïåêòèâíîì àíàëèçå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî âûñîêàÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû â ýêññóäàòå (512-1024 åä. Âîëüãåìóòà è âûøå) èìåëàñü ó 80,8% áîëüíûõ ñ ðàñïðîñòðàíåííûìè ôîðìàìè ïàíêðåàòîãåííîãî ïàíêðåàòèòà. Âåðèôèêàöèÿ íàáëþäåíèé ïî äàííûì îïåðàöèé è ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëà, ÷òî ïîâûøåíèå àìèëîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè äîâîëüíî òî÷íî êîððåëèðóåò ñ îáúåìîì ïîðàæåíèÿ. Íàèáîëåå âûñîêàÿ àêòèâíîñòü îòìå÷àåòñÿ ïðè òîòàëüíîì è ñóáòîòàëüíîì ïàíêðåîíåêðîçå.  íàáëþäåíèÿõ ñ àêòèâíîñòüþ àìèëàçû â ïåðèòîíåàëüíîì ýêññóäàòå 1024 åä. Âîëüãåìóòà è âûøå ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò 59,1%, à ïðè ìåíüøåé àêòèâíîñòè- 19,0%. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè î òîì , ÷òî ñòåïåíü ïîâûøåíèÿ ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè ýêññóäàòà ñâÿçàíà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì è ãëóáèíîé íåêðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïàðåíõèìå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñ äèàìåòðîì ïîðàæåííûõ ïðè ýòîì ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ/2/.

Âòîðè÷íûé ïàíêðåàòîãåííûé ïåðèòîíèò âîçíèêàåò â õîäå âîñïàëèòåëüíî-ãíîéíîé ýâîëþöèè ïàíêðåîíåêðîçà è ïàðàïàíêðåàòèòà èëè êàê îñëîæíåíèå ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ. Ê âòîðè÷íîìó ïåðèòîíèòó ìîæíî îòíåñòè ïðîïîòíîé èëè ïåðôîðàòèâíûé æåë÷íûé ïåðèòîíèò, ïåðèòîíèò âñëåäñòâèå ïåðôîðàöèè ïñåâäîêèñòû ñàëüíèêîâîé ñóìêè, îñòðûõ ÿçâ æåëóäêà è êèøå÷íèêà/14/.

Ýêññóäàò ïðè âòîðè÷íîì ïåðèòîíèòå ñîäåðæèò ïðèìåñü æåë÷è, êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå, ôèáðèí è ãíîé/14/.

Èíòåíñèâíîñòü æåëòîâàòîé îêðàñêè ýêññóäàòà ïðè æèðîâîì ïàíêðåîíåêðîçå çàâèñèò îò ñòåïåíè áèëëèàðíîé ãèïåðòåíçèè è ïðîïîòåâàíèè æåë÷è ÷åðåç ñòåíêó æåë÷íûõ ïóòåé. Îêðàøåííîñòü êðîâÿíèñòîãî ýêññóäàòà ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå çàâèñèò îò ñòåïåíè ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Ïðè ãðóáûõ ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèÿõ, â ÷àñòíîñòè ïðè ïàíêðåîíåêðîçå, ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ âûõîäà â ïåðèâàñêóëÿðíîå ïðîñòðàíñòâî íå òîëüêî îñêîëêîâ ýðèòðîöèòîâ, íî è íåèçìåíåííûõ êëåòîê/2/.

Ïðèâåäåííûå äàííûå ïîçâîëÿþò ñ÷èòàòü, ÷òî äèíàìèêà ïåðèòîíåàëüíîãî ñèíäðîìà, îáúåì ïåðèòîíåàëüíîãî ýêññóäàòà, åãî õàðàêòåðèñòèêè (ìóòíîñòü, àêòèâíîñòü àìèëàçû è äð.) ìîãóò èìåòü äèàãíîñòè÷åñêîå è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå/4/.

III. Ñèíäðîì äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (ÄÍÊ) ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îòìå÷àþò ó 40-60%, à ïî íåêîòîðûì äàííûì ó 90% áîëüíûõ. Êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèå ñîïîñòàâëåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ìíîãîêðàòíóþ ðâîòó ñëåäóåò âîñïðèíèìàòü êàê ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê.  ñëó÷àÿõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì îíà íà÷èíàåòñÿ ñ ïåðâûõ ÷àñîâ áîëåâîãî ïðèñòóïà/2/.

Ðâîòíûå ìàññû ó áîëüíûõ ñ äåñòðóêòèâíûì ïàíêðåàòèòîì îáû÷íî ñîäåðæàò ïðèìåñü æåë÷è, íî ïðè ðàçâèòèè ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ æåëóäêà îíè èìåþò âèä «êîôåéíîé ãóùè», à ïðè ñîïóòñòâóþùåì öèððîçå ïå÷åíè è âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåíàõ ïèùåâîäà ñîäåðæàò ìàëîèçìåíåííûå èëè àëûå ñãóñòêè êðîâè/4/.

Ñîïîñòàâëåíèå ñ ìîðôîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè âûÿâèëî ïàðàëëåëèçì ìåæäó èíòåíñèâíîñòüþ ÄÍÊ è òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà/2/.

Ïàíêðåîíåêðîç ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîé ÄÍÊ, êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ íå ýôôåêòèâíû. Íà ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêàõ òàêèõ áîëüíûõ âèäíû ðàñòÿíóòûå ïåòëè êèøå÷íèêà, íå ðåäêî ñ óðîâíåì æèäêîñòè. Äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêîé ñ ìåõàíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòüþ â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîìîãàåò èññëåäîâàíèå ïàññàæà áàðèÿ ïî êèøå÷íèêó. Ó îïåðèðîâàííûõ èëè óìåðøèõ ñ òàêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé áîëüíûõ îáíàðóæèâàëè òîòàëüíûé èëè ñóáòîòàëüíûé ïàíêðåîíåêðîç ñ îáøèðíûì ïîðàæåíèåì îêîëîïàíêðåàòè÷åñêîé êëåò÷àòêè, áîëüøîãî ñàëüíèêà.  áîëüøèíñòâå òàêèõ íàáëþäåíèé èìåëèñü ìíîæåñòâåííûå î÷àãè ñòåàòîíåêðîçà â êëåò÷àòêå áðûæåéêè òîíêîé êèøêè, â îäíîì èëè íåñêîëüêèõ ìåñòàõ îêîëîêèøå÷íîé êëåò÷àòêè/2/.

Äëÿ îöåíêè òÿæåñòè òå÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà ïðèìåíÿåòñÿ èçìåðåíèå îáúåìà çàñòîéíîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî, ïîëó÷àåìîãî ïî íàçîãàñòðàëüíîìó çîíäó çà ñóòêè/2/.

Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä (n=70)

Ëåòàëüíûé èñõîä (n=130)

 ãðóïïå áîëüíûõ ñ áëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì (ñì. òàáëèöó) îáúåì çàñòîéíîé æèäêîñòè äîñòèãàåò ïèêà íà 2-3-é äåíü ïðèñòóïà è íå ïðåâûøàåò 600-800ìë â ñóòêè. Ñ 4-5-ãî äíÿ îí óìåíüøàåòñÿ äî 300-400 ìë è ìåíåå.

 ãðóïïå áîëüíûõ ñ íåáëàãîïðèÿòíûì èñõîäîì ïàíêðåîíåêðîçà îáúåì ñîäåðæèìîãî æåëóäêà íåðåäêî óæå íà 2-3-é äåíü ïðåâûøàåò 1000ìë.  ïîñëåäóþùèå äíè îáúåì çàñòîéíîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî óâåëè÷èâàåòñÿ â 2-3 ðàçà/2/.

........ Ýòîò ïðîñòîé ïðèåì ïîçâîëÿåò óæå â ïåðâûå äíè çàáîëåâàíèÿ õîòÿ áû îðèåíòèðîâî÷íî âûäåëèòü ãðóïïó áîëüíûõ ñ ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ è ñîîòâåòñòâåííî êîððèãèðîâàòü ëå÷åíèå.

IV.Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îáñòîÿòåëüíî èçó÷åíû ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäèê.  óñëîâèÿõ íåîòëîæíîé äèàãíîñòèêè äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà îðèåíòèðîâî÷íóþ îöåíêó ãåìîäèíàìèêè ìîæíî ïðîâåñòè ïî ñîñòîÿíèþ ïóëüñà, ïåðèôåðè÷åñêîé ìèêðîöèðêóëÿöèè, àðòåðèàëüíîãî è öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ/2/.

Òàõèêàðäèÿ ïðè ôîðìèðîâàíèè ïàíêðåîíåêðîçà âîçíèêàåò ñ ïåðâûõ ÷àñîâ áîëåâîãî ïðèñòóïà.  ïåðâûå ñóòêè îíà èìååòñÿ ó 67% áîëüíûõ (120-130 óäàðîâ â ìèíóòó), (ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå - ó 49,3%, ïðè æèðîâîì ïàíêðåîíåêðîçå - ó 71,4%). Íà 2-3 ñóòêè êîëè÷åñòâî òàêèõ áîëüíûõ óâåëè÷èâàåòñÿ äî 81,5%/2/.

Ñèñòîëè÷åñêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÑÀÄ) â ïåðâûå äíè ôîðìèðîâàíèÿ äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðèçóåòñÿ òðåìÿ âàðèàíòàìè: ãèïåðòîíè÷åñêèì, íîðìîòîíè÷åñêèì è ãèïîòîíè÷åñêèì. Ñðåäè âåðèôèöèðîâàííûõ íàáëþäåíèé â ðàííèå ñðîêè ïðåîáëàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêèé è íîðìîòîíè÷åñêèé âàðèàíòû/2/.

Àíàëèç âåðèôèöèðîâàííûõ íàáëþäåíèé ïîêàçàë, ÷òî ñòåïåíü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ âî ìíîãîì ñîîòâåòñòâóåò îáùåé òåíäåíöèè ðàçâèòèÿ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà/2/.

Ó 19,1% áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì äèàãíîçîì ïàíêðåîíåêðîçà ïîäúåì ÑÀÄ äîñòèãàë 250/100 ìì ðò. ñò. è óäåðæèâàëñÿ â òå÷åíèè 7-8 äíåé. Ðàçâèòèå ïîäîáíîãî «ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà» ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ôîðìèðîâàíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà ñ ïðîãðåññèðîâàíèåì äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé. Íà ñåêöèè â òàêèõ ñëó÷àÿõ èìåþòñÿ îáøèðíûå ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî óæå â ïåðâûå 4-5 äíåé äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ (î÷àãè æèðîâîãî íåêðîçà, êðîâîèçëèÿíèÿ, î÷àãè íåêðîçà) èìåþòñÿ â ïàðààäðåíàëèíîâîé êëåò÷àòêå è â ïàðåíõèìå íàäïî÷å÷íèêîâ. Ýòî ïîçâîëÿåò ñâÿçàòü âîçíèêíîâåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà â ïåðâûå äíè ôîðìèðîâàíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà íå òîëüêî ñ ðåôëåêòîðíûìè ðåàêöèÿìè íà áîëü è âîñïàëåíèå, íî è ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì çîíû äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé íà ïàðààäðåíàëîâóþ êëåò÷àòêó, íàäïî÷å÷íèêè è äðóãèå îòäåëû çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è «ïàíêðåàòîãåííûé ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç» ÷àùå âûÿâëÿþòñÿ ïðè æèðîâîì ïàíêðåîíåêðîçå (52,1%) ÷åì ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì (23,3%)/2/.

Àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ ÷àùå âîçíèêàåò ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå (60,7%), ÷åì ïðè æèðîâîì ïàíêðåîíåêðîçå (11,1%)/2/.

Íîðìîòîíè÷åñêèé âàðèàíò ãåìîäèíàìèêè â 1-å ñóòêè ôîðìèðîâàíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà îòìå÷åí ó 37,4% áîëüíûõ ñ âåðèôèöèðîâàííûì äèàãíîçîì/2/.

Èçìåíåíèÿ öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (ÖÂÄ) â âåðèôèöèðîâàííûõ íàáëþäåíèÿõ ïàíêðåîíåêðîçà òàêæå èìåëè òåñíóþ ñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèì òå÷åíèåì çàáîëåâàíèÿ. Îòðèöàòåëüíûå èëè áëèçêèå ê íóëþ ïîêàçàíèÿ ÖÂÄ â ïåðâûå 24 ÷ çàáîëåâàíèÿ âîçíèêàëè íà ôîíå îáøèðíûõ íåêðîòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè/2/.

Íàðóøåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé ìèêðîöèðêóëÿöèè êîæè (ÍÏÌÊ) â âèäå èçìåíåíèÿ öâåòà êîæè èìåþòñÿ ó 39,6% áîëüíûõ (ôèîëåòîâûå ïÿòíà íà êîæå æèâîòà, êîíå÷íîñòåé, öèàíîç è àêðîöèàíîç, áëåäíîñòü), îáû÷íî ðàçâèâàþòñÿ â 1-å ñóòêè ôîðìèðîâàíèÿ îáøèðíûõ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé/2/.

 ïîñëåäíèå ãîäû â äèàãíîñòèêå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà âñå ÷àùå íàõîäÿò ïðèìåíåíèå óëüòðàçâóêîâîå è àíãèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ, ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ ïàíêðåàòîõîëàíãèîãðàôèÿ (ÝÐÏÕÃ) è êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ. Îäíàêî èñïîëüçîâàíèå â äèàãíîñòèêå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÝÐÏÕà è àíãèîãðàôèè íå ïîëó÷àåò øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ â ñâÿçè ñ ïîâûøåííîé èíâàçèâíîñòüþ è ñëîæíîñòüþ ýòèõ ìåòîäèê. Íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíûì èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóþùèéñÿ ìåòîä óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ (ÓÇÈ). Ïðîñòîé â èñïîëüçîâàíèè, íå èìåþùèé ïðîòèâîïîêàçàíèé ìåòîä ÓÇÈ îñîáåííî öåíåí â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ ïîâòîðíîãî ïðèìåíåíèÿ äëÿ äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ çà ñîñòîÿíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îêðóæàþùåé ïàðàïàíêðåîòè÷åñêîé êëåò÷àòêè, âûÿâëåíèå ïðèçíàêîâ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà, â òîì ÷èñëå è â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíàêî ïî ëó÷åíèå ÷åòêèõ óëüòðàçâóêîâûõ äàííûõ î ñîñòîÿíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ ÷àñòî çàòðóäíåíî çíà÷èòåëüíûì ñêîïëåíèåì ãàçîâ â êèøå÷íèêå, ó áîëüíûõ ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ, ó ðàíåå îïåðèðîâàííûõ íà îðãàíàõ âåðõíåãî îòäåëà áðþøíîé ïîëîñòè ñ íàðóøåíèåì òîïîãðàôèè ýòîé îáëàñòè/4/.

Íåîöåíèìóþ óñëóãó ÓÇÈ îêàçûâàåò ïðè äèàãíîñòèêå ïàíêðåîíåêðîçà - ÷àñòîãî è î÷åíü ãðîçíîãî îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Îñíîâíûå óëüòðàçâóêîâûå äàííûå (ñòåïåíü óâåëè÷åíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷åòêîñòü åå êîíòóðîâ, ðàñïðîñòðàíåíèå èçìåíåíèé ýõî-ñòðóêòóðû, ýõîãåííîñòü ïàðåíõèìû, èçìåíåíèÿ â æåë÷íîì ïóçûðå) íå èìåëè äîñòîâåðíîé âçàèìîñâÿçè ñ òå÷åíèåì è èñõîäîì çàáîëåâàíèÿ, îäíàêî îáíàðóæåíà çàêîíîìåðíîñòü â òå÷åíèè ïàíêðåîíåêðîçà ïðè òðåõ òèïàõ ñî÷åòàíèé ýòèõ îñíîâíûõ íàðóøåíèé ýõî-ñòðóêòóðû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèôôóçíàÿ ýõî-íåîäíîðîäíîñòü åå ïàðåíõèìû ñ ÷åðåäîâàíèåì ó÷àñòêîâ óïëîòíåíèÿ è ðàçðåæåíèÿ (1-é òèï) â 14,8% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâîâàëà ïîñëåäóþùåìó ðàçâèòèþ ëîêàëüíûõ ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Òàêèå æå îñëîæíåíèÿ ðàçâèëèñü ó òðåòè áîëüíûõ ñ èñõîäíûì ïðåîáëàäàíèåì çîí ñ âûñîêîé èíòåíñèâíîñòüþ îòðàæåíèÿ ýõî- ñèãíàëà (2-é òèï), ÷àñòîòà èõ äîñòèãàëà 80% â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðåâàëèðîâàëè îáøèðíûå ó÷àñòêè ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè è ýõîíåãàòèâíûå çîíû (3-é òèï)/10/.

Ñðåäè èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ïàíêðåàòèòà çíà÷èòåëüíîå ìåñòî çàíèìàåò ëàïàðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, êîòîðîå ïîìîãàåò èñêëþ÷èòü èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, âûÿâèòü äðóãèå ïðèçíàêè ðàçâèâàþùåãîñÿ äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, óòî÷íèòü ôîðìó ïàíêðåàòèòà, õàðàêòåð ïåðèòîíåàëüíûõ ÿâëåíèé. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèé ìåòîä ìîæíî ñ÷èòàòü àëüòåðíàòèâîé ëàïàðîòîìèè, îïòèìàëüíûì ñðåäñòâîì äëÿ îêàçàíèÿ ìàëîòðàâìàòè÷íîãî è äîñòàòî÷íî àäåêâàòíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Îäíàêî äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå âîçìîæíîñòè ìåòîäà ìîãóò áûòü ñóùåñòâåííî îãðàíè÷åíû èç-çà íåäîñòàòî÷íîé äîñòóïíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû äëÿ îñìîòðà, òðóäíîñòè âûÿâëåíèÿ çàáðþøèííîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ âûïîòà, ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñî ñïàå÷íûì ïðîöåññîì â áðþøíîé ïîëîñòè, â óñëîâèÿõ âûðàæåííîãî ïàðåçà êèøå÷íèêà, ïðè îáøèðíûõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, ó î÷åíü òó÷íûõ áîëüíûõ, â êîìàòîçíîì ñîñòîÿíèè/4/.

Áîëüøîå êîëè÷åñòâî àíãèîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è âàðèàáåëüíîñòü èõ ïðè áëèçêèõ âàðèàíòàõ ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû çàòðóäíÿþò äèàãíîñòè÷åñêóþ èíòåðïðåòàöèþ äàííûõ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíåå îðèåíòèðîâàòüñÿ íà îïðåäåëåííûå ñî÷åòàíèÿ ýòèõ ïðèçíàêîâ, îòðàæàþùèõ ãëóáèíó è ðàñïðîñòðàíåíèå íåêðîçà ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ìîæíî âûäåëèòü òðè òèïè÷íûõ âàðèàíòà òàêèõ ñî÷åòàíèé:

1. Ìåëêîî÷àãîâàÿ äåñòðóêöèÿ. Àíãèîñåìèîòèêà ñêóäíà è ñëàáî âûðàæåíà, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî äèôôóçíî ðàçáðîñàííûìè ñòåíîçàìè, îêêëþçèÿìè è äåôîðìàöèÿìè ìåëêèõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ àðòåðèé.

2. Êðóïíîî÷àãîâàÿ äåñòðóêöèÿ. Õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå îáøèðíûõ ãèïî- è àâàñêóëÿðíûõ çîí, çàõâàòûâàþùèõ èíîãäà öåëûé àíàòîìè÷åñêèé îòäåë æåëåçû. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ äëèòåëüíàÿ çàäåðæêà êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â àðòåðèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à â âåíîçíîé ôàçå - ñòåíîç èëè òðîìáîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû.

3. Òîòàëüíî-ñóáòîòàëüíûå íåêðîçû. Òèïè÷íî ïîÿâëåíèå àâàñêóëÿðíûõ çîí, äëèòåëüíîé çàäåðæêè êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â àðòåðèÿõ 2-3 àíàòîìè÷åñêèõ îòäåëîâ æåëåçû, ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ òðîìáîç èëè ñòåíîç ñåëåçåíî÷íîé âåíû, ñíèæåíèå êðîâîòîêà â ÷ðåâíîì ñòâîëå.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî âñå ìåòîäû èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè ïðèçâàíû â òîé èëè èíîé ñòåïåíè ðàçðåøèòü çàäà÷ó îáíàðóæåíèÿ ãðóáûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Ñ ó÷åòîì ñëîæíûõ ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, ïðåäøåñòâóþùèõ è ñîïóòñòâóþùèõ ðàçâèòèþ êëèíè÷åñêèõ è ìîðôîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà, ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäîâ íå ðåøàåò ïðîáëåìó ðàííåé äèàãíîñòèêè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Äàæå èíòðàîïåðàöèîííîå îáñëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èìååò îãðàíè÷åííîå äèàãíîñòè÷åñêîå è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå, îñîáåííî íà íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ/4/.

Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïàíêðåàòèòà, íåýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîñòè êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé, óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî, ïîÿâëåíèÿ ïåðèòîíåàëüíûõ ñèìïòîìîâ, äèàãíîç äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà ñ ïîìîùüþ èíñòðóìåíòàëüíûõ è îïåðàòèâíûõ ìåòîäîâ ÷àùå íàõîäèò ëèøü çàïîçäàëîå ïîäòâåðæäåíèå. Êàê ïîêàçûâàåò îïûò, èíòåíñèâíûå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïðåäïðèíèìàåìûå íà ýòîì ýòàïå ÷àñòî îêàçûâàþòñÿ ìàëîýôôåêòèâíûìè. Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííîãî, ðåøàþùàÿ ðîëü â ðàííåé äèàãíîñòèêå è ïðîãíîçèðîâàíèÿ òå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà äîëæíà îòâîäèòüñÿ ñïåöèàëüíûì ëàáîðàòîðíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ê íèì îòíîñÿòñÿ èññëåäîâàíèÿ àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðàçëè÷íûå ôóíêöèîíàëüíûå òåñòû, ïîêàçàòåëè áåëêîâîãî, óãëåâîäíîãî, ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ñåêðåòèðóåò ïî÷òè âñå ãðóïïû ïèùåâàðèòåëüíûõ ôåðìåíòîâ, íà ïóòÿõ îðãàíîñïåöèôè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ïàíêðåàòèòà öåíòðàëüíîå ìåñòî çàíèìàåò èññëåäîâàíèå ýòèõ ôåðìåíòîâ â ðàçëè÷íûõ áèîëîãè÷åñêèõ ñðåäàõ îðãàíèçìà/4/.

Èñòîðè÷åñêè ïåðâûì ôåðìåíòîì, êîòîðûé ñòàë èçó÷àòüñÿ â öåëÿõ äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ÿâèëàñü àìèëàçà. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îïðåäåëåíèå ýòîãî ôåðìåíòà â êðîâè è â ìî÷å ïî ìåòîäèêå, ïðåäëîæåííîé Âîëüãåìóòîì áîëüøå 80 ëåò íàçàä, ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì â êëèíèêå äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Óæå íà ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàåòñÿ áûñòðîå è èíîãäà çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé àìèëàçû â êðîâè è ìî÷å. Èìåííî ýòî ñâîéñòâî îïðåäåëèëî áîëüøîå çíà÷åíèå ôåðìåíòà â ýêñòðåííîé äèàãíîñòèêå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ õèðóðãè÷åñêîãî ñòàöèîíàðà. Îäíàêî áîëüøîé êëèíè÷åñêèé è ýêñïåðèìåíòàëüíûé îïûò ñâèäåòåëüñòâóåò î ñëåäóþùèõ íåäîñòàòêàõ ýòîãî ýíçèìîëîãè÷åñêîãî ïîêàçàòåëÿ: êðàòêîâðåìåííîñòè è íåïîñòîÿííîñòè ïîâûøåíèÿ, íèçêîé ñïåöèôè÷íîñòè, îòñóòñòâèÿ ïðîãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ è êîððåëÿöèè ñ äèíàìèêîé è òÿæåñòüþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå/4/.

Íèçêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü àìèëàçû äëÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî ðàçëè÷íûå èçîôîðìû ôåðìåíòà îáðàçóþòñÿ è ïðèñóòñòâóþò âî ìíîãèõ îðãàíàõ è òêàíÿõ îðãàíèçìà - ñëþííûõ è ïîòîâûõ æåëåçàõ, ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ìî÷åòî÷íèêàõ, ëåãî÷íûõ àëüâåîëàõ, òîíêîé êèøêå, ÿè÷íèêàõ è ìàòî÷íûõ òðóáàõ, ëåéêîöèòàõ, ãèñòèîöèòàõ è äð. Îáëàäàÿ èäåíòè÷íîé ôåðìåíòíîé àêòèâíîñòüþ, ýòè èçîôîðìû ôåðìåíòà îáóñëàâëèâàþò èíîãäà çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ïîêàçàòåëåé àìèëàçû ïî÷òè ïðè 30 ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ, òàêèõ êàê îñòðûé àïïåíäèöèò, õîëåöèñòèò, êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü, òðîìáîç ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ è äð. Åùå â 70-å ãîäû äèñêóòèðîâàëñÿ âîïðîñ î ïàòîãíîìîíè÷íîñòè äëÿ ïàíêðåàòèòà ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ àìèëàçû, êîòîðûé â ìî÷å îöåíèâàëñÿ 265, 512, 1024 åä. è áîëåå. Îäíàêî ïàòîãíîìîíè÷íîãî äëÿ ïàíêðåàòèòà óðîâíÿ àìèëàçû íå ñóùåñòâóåò. Âñëåäñòâèå çíà÷èòåëüíûõ åå çàïàñîâ â àöèíàðíûõ êëåòêàõ ëþáîå íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ãèñòîãåìàòè÷åñêîãî áàðüåðà, çàòðóäíåíèå íîðìàëüíîìó îòòîêó ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà ïðèâîäèò ê çíà÷èòåëüíîìó âûáðîñó ýíçèìàòè÷åñêè àêòèâíîãî ôåðìåíòà â êðîâÿíîå ðóñëî. Ýòî îñîáåííî ÷àñòî ïðèõîäèòüñÿ íàáëþäàòü ïðè ëåãêèõ ôîðìàõ ïàíêðåàòèòà. Ïðè òÿæåëîì, ïðîãðåññèðóþùåì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ àêòèâíîñòü àìèëàçû ìîæåò áûñòðî èñòîùàòüñÿ âïëîòü äî íîðìàëüíûõ è ñóáíîðìàëüíûõ âåëè÷èí. Áîëüøîå âëèÿíèå íà ýòè ïîêàçàòåëè â êðîâè è â ìî÷å îêàçûâàåò ôèëüòðàöèîííàÿ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê è ðàáîòà ïî÷å÷íûõ êàíàëüöåâ, ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå êîòîðûõ îïðåäåëÿåò ðåàäñîðáöèþ àìèëàçû â êðîâü è êîëè÷åñòâî âûâåäåíèÿ åå ñ ìî÷îé. Ýòî ïîäòâåðæäàåò îòñóòñòâèå êîððåëÿöèè öèôðîâûõ çíà÷åíèé àêòèâíîñòè àìèëàçû ñ òÿæåñòüþ çàáîëåâàíèÿ, åãî ôîðìàìè, íèçêóþ ðîëü â ïðîãíîçèðîâàíèè òå÷åíèÿ ïàíêðåàòèòà. Òàêèì îáðàçîì çíà÷åíèå öèôðîâûõ âåëè÷èí àêòèâíîñòè àìèëàçû, åå äèíàìèêà äîëæíû îöåíèâàòüñÿ òîëüêî â êîìïëåêñå ñ êëèíè÷åñêèìè, èíñòðóìåíòàëüíûìè è äðóãèìè ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè/4/.

Ñëåäóþùèì ïî çíà÷åíèþ â ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ïîâûøåíèÿ ñóììàðíîé ïðîòåîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïëàçìû êðîâè. Êàê èçâåñòíî, ïîêàçàòåëè àêòèâíîñòè ïðîòåàç ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îáóñëîâëåíû ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâàöèåé ñåêðåòîðíûõ çèìîãåíîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñåðèíîâîãî ðÿäà, è â ïåðâóþ î÷åðåäü îñíîâíîãî èõ ïðåäñòàâèòåëÿ - òðèïñèíà. Îäíàêî äàííûå îá èçìåíåíèè «òðèïñèíàçíîé» àêòèâíîñòè â êðîâè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå äîñòàòî÷íî ïðîòèâîðå÷èâû. Îòñóòñòâèå îäíîçíà÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ íàëè÷èåì â ñûâîðîòêå êðîâè è òêàíÿõ ìîùíûõ èíãèáèòîðîâ ïðîòåàç. Ïëàçìåííûå èíãèáèòîðû ïðîäóöèðóþòñÿ ïàðåíõèìîé ëåãêèõ, ïå÷åíüþ, ñëþííûìè æåëåçàìè, ñâÿçûâàþò ñâîáîäíûå ïðîòåàçû êðîâè è óäàëÿþòñÿ êëåòêàìè ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû. Ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ è íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà èíãèáèòîðû ïðîòåàç â êðîâè (a₁-àíòèòðèïñèí, a₂-ìàðîãëîáóëèí, àíòèòðîìáèí ²²², a₁- àíòèõèìîòðèïñèí, èíòåð-a-àíòèòðèïñèí, a₂-àíòèïëàçìèí) ïðåòåðïåâàþò çíà÷èòåëüíûå êîëåáàíèÿ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ èíãèáèòîðîâ â êðîâè ìîæåò îáóñëîâëèâàòü ïîëó÷åíèå ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ àêòèâíîñòè òðèïñèíà è, è íàîáîðîò, ïðè ñíèæåíèè ðåàêòèâíîñòè òðèïñèíåìèþ. Èçìåíåíèå åìêîñòè èíãèáèòîðîâ íîñèò ñèñòåìíûé õàðàêòåð è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðåçóëüòàò îòâåòà çàùèòíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà íà ïàòîëîãè÷åñêóþ ýíçèìåìèþ, ïîýòîìó çíà÷èòåëüíîå èõ ñíèæåíèå ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè è ïðîãíîçå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà/4/.

Îïðåäåëåíèå òðèïñèí èíãèáèòîðíûõ ñèñòåì â ïëàçìå êðîâè íå îòðàæàåò õàðàêòåð ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ÷òî ñíèæàåò èõ äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ñëîæíîñòü îïðåäåëåíèÿ èñòèííîé àêòèâíîñòè òðèïñèíà çàêëþ÷àåòñÿ â îòñóòñòâèè ñïåöèôè÷íûõ ñóáñòðàòîâ/4/.

Ñëåäóþùèì ïî çíà÷åíèþ äèàãíîñòè÷åñêèì òåñòîì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîé ëèïàçû â ñûâîðîòêå êðîâè. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôåðìåíòà â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ îêîëî 10 ðàçëè÷íûõ ñóáñòðàòîâ, ÷òî ñóùåñòâåííî çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó. Ïîìèìî ìåòîäè÷åñêèõ òðóäíîñòåé, íåäîñòàòêàìè äàííîãî òåñòà ÿâëÿþòñÿ ïîçäíåå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ëèïàçû â êðîâè, íåäîñòàòî÷íàÿ ñïåöèôè÷íîñòü è ÷óâñòâèòåëüíîñòü, íåñîîòâåòñòâèå ïîëó÷àåìûõ öèôðîâûõ çíà÷åíèé òÿæåñòè ïðîöåññà â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Íåäîñòàòî÷íàÿ ñïåöèôè÷íîñòü ëèïàçû îáóñëîâëåíà ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå, ÿçâåííîé áîëåçíè è äðóãèõ îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ. Áîëüøèå íàäåæäû â îïðåäåëåíèè õàðàêòåðà ðàçâèâàþùèõñÿ äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ñâÿçûâàþò ñ îïðåäåëåíèåì àêòèâíîñòè â ñûâîðîòêå êðîâè äðóãîãî ëèïîëèòè÷åñêîãî ôåðìåíòà - ôîñôîëèïàçû À₂. Òàêæå íà ñòàäèè èçó÷åíèÿ - êîððåëÿöèÿ àêòèâíîñòè ýëàñòàçû 1 â ñûâîðîòêå êðîâè è òÿæåñòè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ôîðì ïàíêðåàòèòà ïðåäëàãàåòñÿ èñïîëüçîâàòü îïðåäåëåíèå ìåòãåìàëüáóìèíà, à òàêæå ñïåöèàëüíûå ýíçèìîëîãè÷åñêèå òåñòû - ïàíêðåîçèìèíîâûé, òðàíñàìèíèäàçíûé, áåíçèäèíîâàÿ ïðîáà.

Ïðè âîñïàëèòåëüíûõ î÷àãàõ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå î÷åíü àêòèâíî ïðîòåêàþò ïðîöåññû ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ. Ïîýòîìó öåëåñîîáðàçíî îïðåäåëÿòü ñîäåðæàíèå ìàðêåðîâ ïåðåêèñíîãî îêèñëåíèÿ ëèïèäîâ â êðîâè. Òàêèìè ìàðêåðàìè ÿâëÿþòñÿ äèåíîâûå êîíúþãàòû - ïðîäóêòû ÏÎË. Ïðåäëîæåí ìåòîä îïðåäåëåíèÿ ïðîäóêòîâ ïåðîêñèäàöèè â òåñòå ñ òèîáàðáèòóðîâîé êèñëîòîé, à òàêæå îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñâåðõ ñëàáîãî ñâå÷åíèÿ ïëàçìû. Òàêæå ìàðêåðîì ÏÎË ÿâëÿåòñÿ êèñëàÿ ôîñôàòàçà, îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè êîòîðîé øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ â êëèíèêå/13/.

 êà÷åñòâå êðèòåðèÿ ïîâðåæäåíèÿ êëåòî÷íûõ ìåìáðàí ìîæíî èñïîëüçîâàòü îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè ýíäîãåííûõ ýíçèìîâ (ËÄÃ, ÀËàÒ, ÀÑàÒ, òðàíñàìèíèäàçà), êîíöåíòðàöèè â êðîâè Â-ëèïîïðîòåèäîâ/13/.

Ñàìî ðàçíîîáðàçèå ïðåäëàãàåìûõ ïîêàçàòåëåé ãîâîðèò îá èõ íåäîñòàòî÷íîé èíôîðìàòèâíîñòè, ñâèäåòåëüñòâóåò î íåîáõîäèìîñòè ïîèñêà áîëåå ÷óâñòâèòåëüíûõ è ñïåöèôè÷íûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå.