Тема 2. Основні етапи становлення медичної
ДЕОНТОЛОГІЇ ТА ВНЕСОК ВІДОМИХ ВІТЧИЗНЯНИХ
ЛІКАРІВ В ЇЇ РОЗВИТОК
1. Основні етапи становлення медичної деонтології. Основні риси лікарської етики догіппократівського періоду
Медична деонтологія пройшла великий і складний шлях розвитку. Її історія багата яскравими, інколи драматичними подіями і фактами. Витоки деонтології йдуть з глибокої древності. Можна думати, що перша людина, яка надала медичну допомогу своєму ближньому, зробила це з почування співчуття, прагнення допомогти в нещасті, полегшити його біль, інакше кажучи, з гуманності. Навряд чи потрібно доводити, що саме гуманність завжди була особливістю медицини і лікаря – її головного представника. Лікарів завжди глибоко цікавили питання про особистість лікаря; якою повинна бути його поведінка, відношення до хворих, їх родичів; взаємини лікарів між собою.
Історію розвитку лікарської етики умовно можна розділити на догіппократівський і гіппократівський періоди.
Догіппократівський період розвитку медичної етики
Основи медичної деонтології були закладені ще в медицині стародавнього світу. Етичні вимоги до людей, які займалися лікуванням, були сформульовані ще в рабовласницькому суспільстві, коли відбувся розподіл праці й лікування стало професією. Найбільш стародавнім джерелом, в якому сформульовані вимоги до лікаря і його права, вважають те, що відноситься до XXVIII ст. до н.е. зведення законів Хаммурапі, прийняте у Вавилоні.
У кожну історичну епоху відповідно до моралі, що панувала в даному суспільстві, принципи медичної деонтології мали характерні особливості, проте загальнолюдські, позакласові етичні норми медичної професії, визначувані її гуманною суттю, – прагненням полегшити страждання і допомогти хворій людині, залишалися непорушними. Принципи медичної деонтології визначалися також рівнем розвитку медичної науки, від якого багато в чому залежать дії лікарів.
Так, в Стародавній Індії рекомендувалося братися за лікування тільки такої людини, хвороба якої виліковна; від невиліковних хворих слід було відмовлятися, як і від тих, що не видужали протягом року.
Етичний кодекс лікарів Стародавньої Індії встановлював для них такі обов'язки: "Вдень і вночі, як би не був ти зайнятий, ти повинен всім серцем і всією душею прагнути полегшити страждання твоїх пацієнтів. Ти не повинен покидати або ображати твоїх пацієнтів навіть ради врятування власного життя або збереження коштів для існування. Ти не повинен перелюбствувати навіть в думках. Так само ти не повинен прагнути до володіння чужим майном...". У той же час, цей кодекс встановлював ряд заборон відносно надання медичної допомоги: «Не слід лікувати того, кого ненавидить володар, або тих, хто ненавидить володаря, або кого ненавидить народ, або тих, хто ненавидить народ. Точно також не слід лікувати того, хто украй ненормальний, злий, відрізняється поганим характером або поганою поведінкою, не доводить своєї чесності, перебуває при смерті, а також жінок, яких не супроводжують чоловіки або опікуни». При такому виборчому підході завжди можна було відшукати причину для відмови в наданні медичної допомоги.
Питання медичної деонтології знайшли віддзеркалення і в якнайдавніших пам'ятниках індійської літератури – в зведенні законів Ману (близько II ст. до н.е. – 1 ст. н.е.) і в «Аюр-веді» (Наука про життя; IX-III ст. до н.е.). Існують три редакції Аюр-веди – цієї медичної енциклопедії старовини; якнайповніша належить лікареві Сушруте. У одній з книг Аюр-веди говориться, яким повинен бути лікар, як слід йому поводитися, як і що говорити хворому: «Він повинен мати чисте жалісливе серце, правдивий характер, спокійний темперамент, відрізнятися найбільшою помірністю і чеснотою, постійним прагненням робити добро. Мова його повинна бути ніжна, ясна, приємна, правдива і обдумана. Лікар не повинен повідомляти відносно загрозливої передчасної смерті хворого, бо це може пошкодити йому. Лікар повинен бути м'яким, але, в той же час, рішучим, повинен підтримувати радісну надію на порятунок хворого. Лікар для хворого – батько, для здорового – друг».
Етичний кодекс лікарів Стародавнього Тибету, викладений в трактаті "Жуд-ши", перекладений російською мовою в кінці минулого століття лікарем П. Бадмаєвим, висував такі положення. "Традиції лікарського стану вимагають дотримання 6 умов: 1) бути здібним до лікарської діяльності; 2) бути гуманним; 3) розуміти свої обов'язки; 4) бути приємним для хворих і не відштовхувати їх своєю поведінкою; 5) бути старанним; 6) бути ознайомленим з науками.
Середньовічний кодекс китайських лікарів, викладений в книзі "Тисяча золотих ліків", вважав обов'язковим, щоб лікар був справедливим і не жадібним. "Він повинен співчувати хворим і урочисто обіцяти полегшити страждання хворих незалежно від їх стану. Аристократ або проста людина, бідняк або багач, немолодий або молодий, красивий або потворний, ворог або друг, уродженець цих місць або чужоземець, освічений або неосвічений, – всіх слід лікувати однаково. Він повинен відноситися до страждань пацієнта, як до своїх власних, і прагнути полегшити його страждання, незважаючи на власні незручності, наприклад нічні виклики, погану погоду, голод, втому. Навіть неприємні випадки, наприклад абсцес, пронос, рак слід лікувати без всякої неприязні. Той, хто дотримується цих правил, – великий лікар, інакше – він великий негідник".
У Персії існували три категорії лікарів: «зцілителі святістю», «зцілителі знанням» і «зцілителі ножем». Найбільш поширеною була перша категорія лікарів, обов'язком яких було не тільки лікування в прямому сенсі, але і уміння психологічно впливати на хворого власною особою, своїми душевними, етичними якостями. У всіх країнах в епоху рабовласницького ладу особа лікаря вважалася однією з найбільш шанобливих і поважних, оскільки від лікаря багато в чому залежали здоров'я і життя людини. Нерідко лікар набував ореолу великого і всемогутнього, наділеного Богом неземними можливостями. Не випадково в країнах Стародавнього Сходу деякі відомі лікарі були зведені до рангу богів. Одного з перших обожували легендарного грецького лікаря Асклепія (батько Гігієни) – покровительки здоров'я і Панакєї – покровительки лікувальної медицини.
Звертає на себе увагу диференційований підхід до хворих. Можна і потрібно лікувати бідних, сиріт, чужоземців, але в той же час, не можна прописувати ліки тим, хто в немилості у раджі. Незабезпеченим, а також безнадійним хворим лікарі взагалі відмовляли в допомозі. З появою соціальної нерівності відношення хворих до лікарів стає неоднозначним: представники пануючих класів бачили в них слуг, а пригноблюваних класів – панів.
Таким чином, гуманізм догіппократівської медицини мав обмежений характер, оскільки припускав диференційоване відношення до хворих різних соціальних прошарків.
2. Основні риси лікарської етики медицини періоду Гіппократа. Основні принципи поведінки лікаря, сформульовані Гіппократом
Наступним етапом розвитку медичної етики в епоху рабовласницького суспільства є медицина Гіппократа. У цей період в Греції широко вивчалися філософські питання етики і моралі.
Найбільший лікар старовини Гіппократ першим спробував систематизувати правила медичної етики на підставі досвіду медицини. У своїй знаменитій «Клятві», в книгах «Про лікаря» і «Про сприятливу поведінку», «Про мистецтво», в «Афоризмах», написаних близько двох з половиною тисяч років назад, він створив кодекс моральних норм, обов'язкових для тих, хто на все життя вибрав лікування своєю професією. Під впливом ідей Гіппократа в Стародавній Греції виняткова увага приділялася етичній зовнішності лікаря.
Неоціниму роль в розвитку медичної деонтології зіграв Гіппократ. Йому належать аксіоми: «Де любов до людей, там і любов до свого мистецтва», «Не нашкодь», «Лікар-філософ подібний до Бога». Велич Гіппократа полягає перш за все в його гуманізмі, в тому, що він вважав людину вінцем природи. Ці погляди пронизують весь текст «Клятви Гіппократа». Згідно виразу У.Пенфілда, в ній «містяться вічні істини, які не може змінити час».
Гіппократ вперше звернув увагу на питання належного відношення лікаря до родичів хворого, до своїх вчителів, взаємин між лікарями. Деонтологічні принципи, сформульовані Гіппократом, отримали подальший розвиток в роботах Асклепіада, Цельса, Галена та ін. В період середньовіччя розробкою питань належного відношення лікаря до хворого займалися представники Салернської медичної школи, званої Гіппократовою общиною.
«Клятва Гіппократа» пережила століття. Важливо, що II Міжнародний деонтологічний конгрес (Париж, 1967), визнав можливим рекомендувати доповнити клятву єдиною фразою: «Присягаюся навчатися все життя!». ІІІ Міжнародний конгрес «Лікарі миру за запобігання ядерній війні» (1983) вніс пропозицію доповнити національні і міжнародні кодекси про професійний моральний обов'язок лікаря, в основі яких лежить «Клятва Гіппократа», пунктом, що зобов'язує медиків боротися проти ядерної катастрофи
3. Роль лікарів Сходу в розвитку медичної деонтології
Величезний вплив на розвиток медичної деонтології зробили лікарі Сходу. Ібн-сіна (Авіценна) – творець «Канону лікарської науки», розглядаючи різні сторони лікарської діяльності, підкреслював неповторність й індивідуальність, тих, хто звертається за меддопомогою: «Кожна окрема людина володіє особливою натурою, властивою лише йому». Авіценні також приписують вислів: «Лікар повинен володіти оком сокола, руками дівчини, мудрістю змії і серцем лева». Однією з головних ідей «Канону лікарської науки» є необхідність попередження хвороби, на що повинні бути направлені зусилля і лікаря, і хворого, і здорового. Примітно, що здавна проблема відношення лікаря до хворого розглядалася в плані співпраці і взаєморозуміння. Так, лікар і письменник Абу-ль-Фарадж, що жив в ХІІІ ст., сформулював таке звернення до хворого: «Нас троє – ти, хвороба і я; якщо ти будеш з хворобою, вас буде двоє, я залишуся один – ви мене здолаєте; якщо ти будеш зі мною, нас буде двоє, хвороба залишиться одна – ми її здолаємо». Велике значення нарівні з вимогами до особи лікаря, його людських якостей (порядність, чесність, доброта), додавалася необхідність до постійного самовдосконалення, бо некваліфікований лікар може завдати хворому шкоди, що є грубим порушенням моральних норм лікування.
4. Розвиток медичної етики Західної Європи
Англійський філософ І. Бентам, який перший запропонував термін «деонтологія», проповідував ідеологію буржуазного лібералізму. Загальне благо, за Бентамом, недосяжно в умовах непереборного для суспільства антагонізму, і тому кожна людина повинна піклуватися тільки про себе самого. Інакше кажучи, деонтологію, як вчення про особисте належне в поведінці індивіда, І. Бентам протиставляє етиці, науці про мораль як суспільне належне в поведінці і відносинах людей. Звідси і випливає що гуманізм, людяність – поняття, що не мають місця в людському суспільстві.
Близькі до цього ідеї проповідував англійський економіст Т.Р. Мальтус. За його теорією, населення Землі збільшується в геометричній прогресії, а засоби забезпечення існування людей можуть збільшуватися лише в арифметичній («Очерк о законе народонаселения», 1798). Отже, неможливо задовольнити потреби всіх людей, а звідси і убогість, і голод полягають не в соціальних причинах, а в біологічних – законі безмежного розмноження живих істот. Природа ж сама регулює кількість населення і в її «природний порядок» не можна втручатися. Він вважав протиприродною лікарську діяльність, оскільки порятунок «зайвих людей» перешкоджає природному регулюванню чисельності населення.
5. Розвиток медичної етики в Київській Русі
Питання медичної деонтології отримали правове віддзеркалення ще в ряді документів Стародавньої Русі. Так, в «Ізборнику Святослава» (ХІ ст.) є вказівка, що монастирі повинні давати притулок не тільки багатим, але і бідним хворим. Зведення юридичних норм Київської Русі «Російська правда» (ХІ-ХІІ ст.) затвердив положення, про право на медичну практику і встановив законність стягування лікарями з хворих плати за лікування. У Морському статуті Петра I сформульовані вимоги до лікаря, проте його обов'язки розглядалися у відриві від лікарських прав.
6. Внесок вітчизняних клініцистів в розвиток учення про медичну деонтологію
Багато для пропаганди гуманної спрямованості лікарській діяльності зробили визнані російські учені-медики XVIII-XIX ст.: С.Г. Зибелін, Д.С. Самойлович, І.Е. Дядьківський, С.П. Боткін, В.А. Манассєїн. Особливо слід зазначити «Слово про благочестя і етичні якості Гіппократова лікаря», «Слово про спосіб учити і вчитися медицині практичній» М.Я. Мудрова і твори М.І. Пирогова, що є сплавом любові до своєї справи, високого професіоналізму і турботи про хвору людину.
Відомий хірург-онколог М.М. Петров писав: «Основне завдання всякої медичної деонтології полягає в тому, щоб постійно нагадувати медичним працівникам, що медицина повинна служити користі хворих людей, а не хворі люди – користі медицини. На перший погляд, такі нагадування просто зайві – до такої міри це зрозуміло. Проте досвід показує, що подібні нагадування важливі не тільки в медицині, але і у всіх галузях людської діяльності, бо будь-які фахівці дуже легко і часто переоцінюють роль своєї спеціальності, забуваючи тих, кому вона повинна служити».
Зразком високої лікарської моральності був і залишається М.Я. Мудров. У 1813 році в Московському університеті М.Я.Мудров виголосив свою знамениту Актову промову «Слово про благочестя і етичні якості Гіппократова лікаря», в якій закликав виховувати лікарів у духові гуманізму, безкорисливості і самопожертвування. Ширше моральні аспекти виховання лікарів розкриті в книзі М.Я. Мудрова «Слово про спосіб учити і вчитися медицині практичній».
М.Я. Мудров окреслив портрет лікаря-гуманіста і мислителя, здатного виховувати і впливати на хворого власним прикладом. Він не тільки пропагував етику лікаря, але і сам був носієм високих гуманних принципів. Коли в 1831 р. у Петербурзі спалахнула холера, він добровільно приїхав туди для надання допомоги хворим, сам заразився холерою і помер.
Вчитися бути лікарем – вчитися бути людиною. Всім відомий життєвий девіз М.І. Пирогова: бути людиною серед людей. Лікар повинен бути вихованою людиною і повинен володіти внутрішньою інтелігентністю, духовністю, щедрістю. Що стосується духовних якостей лікаря, таких як співчуття і душевність, то ці риси характеру слід вважати законами професії.
А.П. Чехов писав «лікар повинен викинути з душі все дріб'язкове і вульгарне і виробити в собі делікатність і м'якість». Перелік того мінімуму порядності і вихованості, якими повинна володіти, на думку письменника, кожна людина, описаний в листі А.П. Чехова своєму братові Миколі. В одному зі своїх листів писав: «Ти пишеш, що заздриш моєму характеру. Повинен повідомити, що від природи у мене характер різкий, запальний, але я звик тримати себе в руках, оскільки розпускатися порядній людині не годиться».
Однією з важливих умов об'єктивності оцінки людей є знання себе, своїх обов'язків, бажань, слабкості. М.Г.Чернишевський писав: «Хто не вивчав людини в самому собі, ніколи не досягне глибокого знання людей».
Академік Ф.Г. Яновський радив своїм учням, якщо вони скаржилися на «важку» вдачу хворого, уявити, що це їх брат або батько. Представники будь-якої іншої професії можуть відповідним чином відреагувати на образу, відмовити людині, але не лікар. Лікар повинен уміти тримати себе в руках за будь-яких обставин.
У пам'яті лікарів старшого покоління збереглися розповіді про діагностику «з першого погляду», приклади буквально чудодійної швидкості і точності, з якою іноді видатні представники нашої професії розпізнавали хворобу навіть в найскладніших випадках. Ці лікарі володіли величезним досвідом, високорозвиненим клінічним мисленням і витонченою, чіпкою спостережливістю. Прикладом подібного лікаря був доктор Джозеф Белл, головний хірург королівської лікарні в м. Единбурзі, прототипом якого став Шерлок Холмс. «Белл учив студентів не тільки мистецтву лікування, але і спостережливості: …досить тільки гарно вгледітися, і по обличчю людини можна дізнатися його національність, по руках – професію, а все останнє – за ходою, манерам або, скажімо, по ниткам, що висять на костюмі».
Загальну популярність здобула подвижницька діяльність доктора Ф.П. Гааза, що став головним лікарем московських в'язниць. Його девізом було: «Поспішайте робити добро!». У формуванні принципів медичної деонтології велику роль зіграли прогресивні представники земської медицини, які вважали своїм етичним обов´язком допомагати бідним і знедоленим. Гуманістична спрямованість діяльності російських медиків описана в творах письменників-лікарів А.П. Чехова і В.В. Вересаєва. У Росії випускники вищих медичних навчальних закладів давали так звану факультетську обіцянку. Велике місце в ній відводилося відносинам між лікарями: «Обіцяю бути справедливим до своїх співтоваришів... По совісті віддаватиму справедливість їх заслугам і старанням...»
Контрольні питання:
1. Основні етапи становлення медичної деонтології.
2. Основні риси лікарської етики догіппократівського періоду.
3. Позитивні і негативні риси лікарської етики Стародавньої Індії.
4. Визначити основні риси лікарської етики медицини періоду Гіппократа.