Виды принудительных мер медицинского характера
Пленум Верховного Суда РФ в пп. 3, 4 постановления от 7.04.11 № 6 обращает внимание судов, что принудительные меры медицинского характера в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях, принудительного лечения в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях (общего, специализированного типа или специализированного типа с интенсивным наблюдением) могут быть применены судом к лицу:
совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, то есть когда это лицо во время совершения деяния не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. Такое лицо не подлежит уголовной ответственности (часть 1 статьи 21 УК РФ);
у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, делающее невозможным назначение или исполнение наказания. Такое лицо освобождается судом от наказания либо от дальнейшего его отбывания (часть 1 статьи 81 УК РФ), в случае выздоровления оно может подлежать уголовной ответственности и наказанию, если не истекли сроки давности, предусмотренные статьями 78 и 83 УК РФ).
Принудительные меры медицинского характера судом могут быть применены к лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психического расстройства, не исключающего вменяемости, в том числе к лицам, указанным в п. «д» ч. 1 ст. 97 УК РФ. Такому лицу наряду с наказанием суд может назначить принудительную меру медицинского характера в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ч. 2 ст. 99 УК РФ). Решение об этом должно содержаться в резолютивной части приговора.
Вид принудительной меры медицинского характера избирается судом с учетом положений части 2 статьи 99, статей 100 и 101 УК РФ. При определении вида принудительной меры медицинского характера в отношении лиц, указанных в пунктах «а», «б» части 1 статьи 97 УК РФ, судам следует учитывать характер и степень психического расстройства, опасность лица для себя и других лиц или возможность причинения им иного существенного вреда. Суду надлежит мотивировать принято решение на основе оценки заключения эксперта (экспертов) о психическом состоянии лица, в отношении которого ведется производство о применении принудительной меры медицинского характера и других доказательств»[314].
Закон (ст. 99 УК РФ) предусматривает четыре вида принудительных мер медицинского характера, которые суд вправе назначить лицам, совершившим общественно опасные деяния либо преступления и нуждающимся в принудительном психиатрическом лечении. В соответствии с законом видами принудительных мер медицинского характера являются:
1) принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях (п. "а" ч. 1 ст. 99 УК РФ);
2) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа
(п. "б" ч. 1 ст. 99 УК РФ);
3) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализи-
рованного типа (п. "в" ч. 1 ст. 99 УК РФ);
4) принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализи-
рованного типа с интенсивным наблюдением (п."г" ч. 1 ст. 99 УК РФ).
Указанные виды принудительного лечения в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, различаются между собой в основном степенью строгости режима наблюдения за лицами, которые находятся на принудительном лечении. Что касается самого процесса лечения (то есть выбора методов и средств), он не зависит от вида принудительной меры и устанавливается Министерством здравоохранения и социального развития РФ. К лицам, которым назначено принудительное лечение, применяются те же методы диагностики, лечения и меры социальной реабилитации, которые применяются ко всем психически больным с соответствующим диагнозом. В настоящее время применение принудительного лечения в Российской Федерации приведено в полное соответствие с международными стандартами ООН.
1) Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях
Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях в соответствии с законом (ст. 100 УК РФ) "может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях".
В качестве общего основания для назначения принудительных мер медицинского характера выступает "опасность для себя или других лиц" либо "возможность причинения иного существенного вреда" невменяемыми, ограниченно вменяемыми, совершившими преступления, а также лицами, у которых психическое расстройство наступило после совершения преступления. По мнению специалистов, принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях может быть назначено лицам, которые по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния представляют невысокую общественную опасность либо не представляют опасности для себя и других людей. Последнее утверждение явно противоречит предписанию закона (ч. 2 ст. 97 УК РФ) о том, что принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психически больные лица могут причинить вред либо опасны для себя или других лиц.
Законодатель в качестве обстоятельства, позволяющего суду назначить принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, предусматривает такое психическое состояние, в котором лицо, совершившее опасное деяние, не нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях. Уголовный закон не дает критериев этого психического состояния. Судебные психиатры считают, что амбулаторные условия принудительного лечения может применяться к лицам, которые по своему психическому состоянию способны самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности, имеют достаточно организованное и упорядоченное поведение и могут соблюдать назначенный им амбулаторный режим лечения. Наличие указанных признаков позволяет сделать вывод о том, что психически больное лицо не нуждается в принудительном лечении в стационарных условиях.
Юридическими критериями психического состояния, в котором больной не нуждается в лечении в стационарных условиях, являются:
а) способность правильно понимать смысл и значение применяемого
принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях;
б) способность руководить своим поведением в процессе принудитель-
ного лечения.
Медицинскими критериями рассматриваемого психического состояния являются:
а) временные психические расстройства, которые не имеют отчетливой
тенденции к повторению;
б) хронические психические расстройства в стадии ремиссии, обуслов-
ленной принудительным лечением в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях;
в) иные психические расстройства, не исключающие вменяемости.
В соответствии с законом лицам, совершившим преступление в состоянии вменяемости, но страдающим психическим расстройством в рамках вменяемости, при наличии оснований суд может назначить принудительную меру медицинского характера только в виде принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях (ч. 2 ст. 99 УК РФ).
Место проведения принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях зависит от вида наказания, назначенного судом:
а) лица, осужденные к лишению свободы, проходят ле-
чение в амбулаторных условиях по месту отбывания наказания, то есть в исправительных учрежде-
ниях;
б) лица, осужденные к наказаниям, не связанным с лишением свободы,
получают принудительное лечение у врача-психиатра по месту
жительства.
В сущности, принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях является особой разновидностью диспансерного наблюдения и как таковое заключается в проведении регулярных осмотров врачом-психиатром (в диспансере или другом медицинском учреждении, оказывающем амбулаторно-психиатрическую помощь) и оказании психически больному лицу необходимой медицинской и социальной помощи. Такое наблюдение и лечение у психиатра устанавливается независимо от согласия пациента и проводится в принудительном порядке. В отличие от обычного диспансерного наблюдения принудительное наблюдение и лечение отменяется только по решению суда, а в необходимых случаях может быть изменено судом на другую меру - принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. Основанием для замены лечения в амбулаторных условиях на стационарные является представление комиссии врачей-психиатров об ухудшении психического состояния лица и невозможности проведения принудительного лечения без помещения в стационарные условия.
Принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях в одних случаях может применяться как первичная мера принудительного лечения, в других случаях эта мера может выступать как последний этап принудительного лечения вслед за принудительным лечением в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
В качестве первичной меры принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях может использоваться в отношении лиц, которые совершили общественно опасные деяния в состоянии кратковременного расстройства психики, вызванного патологическим опьянением, алкогольным, интоксикационным, экзогенным либо послеродовым психозом.
В качестве последнего этапа принудительного лечения специалисты предлагают применять наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния в состоянии хронического расстройства психики либо слабоумия, после прохождения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях в связи с тем, что указанные лица нуждаются во врачебном наблюдении и поддерживающем лечебном режиме.
Введение в УК РФ такой принудительной меры медицинского характера, как принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях, направлено на сокращение числа лиц, подвергаемых принудительному лечению в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, и сохранение их социальной адаптации во время проведения лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях, т.е. в привычных для больного условиях жизни.
2) Назначение принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях
Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь стационарных условиях, назначается судом при наличии законных оснований (ст. 97 УК РФ), "если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях" (ч. 1 ст. 101 УК РФ).
Закон, по существу, предусматривает два обстоятельства, при наличии которых суд вправе назначить принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях:
1) опасность лица, совершившего общественно опасное деяние, для се-
бя или других лиц и возможность причинения таким лицом иного сущест-
венного вреда;
2) невозможность осуществить необходимое лечение, уход, содержание
и наблюдение вне условий медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
Для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях при наличии общественной опасности лица, совершившего деяние, предусмотренное УК РФ, суд должен установить, что данное лицо по своему психическому состоянию нуждается именно в лечении в стационарных условиях. Оценка психического состояния лица проводится судом на основе заключения судебно-психиатрической экспертизы, в котором указывается, какой вид принудительных мер медицинского характера рекомендуется конкретному лицу.
При выборе рекомендуемой принудительной меры психиатрические комиссии исходят из принципа необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых общественно опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных мероприятий.
Суд, в свою очередь, оценивает заключение экспертов-психиатров в совокупности со всеми обстоятельствами дела, такими, как характер совершенного деяния, способ совершения преступления и тяжесть наступивших последствий и принимает решение о назначении конкретного вида принудительного лечения и указывает, в какую медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях направляется психически больное лицо.
Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, для принудительного лечения психически больных, совершивших деяния, предусмотренные УК РФ, в зависимости от режима делятся на три типа:
а) общего типа;
б) специализированного типа;
в) специализированного типа с интенсивным наблюдении-
ем.
Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа представляют собой психиатрические больницы, клиники, институты, научные центры, которые осуществляют психиатрическое лечение всех больных в общем порядке. Указанные организации не специализируются на принудительном лечении. Это означает, что режим содержания психически больных лиц, находящихся на добровольном, недобровольном и принудительном лечении, фактически является одинаковым.
Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа предназначены для проведения принудительного лечения лиц, совершивших общественно опасные деяния, и осуществляют специальный режим содержания пациентов, исключающий совершение побегов и совершение повторных эксцессов, выходящих за рамки закона. В п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 7.04.11 № 6 разъясняется, что в соответствии с частями 3 и 4 статьи 101 УК РФ в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа, а также специализированного типа с интенсивным наблюдением помещаются лишь лица, по своему психическому состоянию требующие соответственно постоянного наблюдения либо представляющие особую опасность для себя или других лиц и требующие постоянного и интенсивного наблюдения[315].
а) Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа
В соответствии с законом (ч. 2 ст. 101 УК РФ) "принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения".
Медицинская организация, оказывающая психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа - это обычная психиатрическая больница (отделение) или другое медицинское учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь.
Необходимость принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа обусловливается вероятностью рецидива психотического состояния и возможностью совершения нового общественно опасного деяния в неблагоприятной обстановке.
Об отсутствии необходимости в интенсивном наблюдении за такими больными свидетельствуют их несклонность к нарушению режима содержания, неконфликтность с окружающими и неагрессивный характер пове дения.
Эта мера должна назначаться больным, совершившим общественно опасные деяния в психотическом состоянии при недостаточной критической оценке своего состояния, а также больным со слабоумием и состояниями психического дефекта различного происхождения, совершившим деяния, спровоцированные неблагоприятными обстоятельствами, при отсутствии склонности к грубым нарушениям режима.
Выбор отделения, в которое помещается больной для принудительного лечения, определяется характером психического расстройства, профилем отделения или зоной его обслуживания.
Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа проводится совместно с психически больными, которые не совершили общественно опасных деяний, и в тех же режимных условиях. Вместе с тем в отношении лиц, которые находятся на принудительном лечении, применяются определенные режимные ограничения: отсутствие свободного выхода из отделения, проведение прогулок только на территории больницы, непредоставление домашних отпусков.
Таким образом, в медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа помещают ся больные, совершившие общественно опасные деяния, не связанные с посягательствами на жизнь граждан, не представляющие опасность для окружающих, но нуждающиеся в больничном содержании и лечении в принудительном порядке, психическое состояние и поведение которых не требует интенсивного наблюдения.
б) Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа
В соответствии с законом (ч. 3. ст. 101 УК РФ) "принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь стационарных условиях, специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения".
Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа суд вправе назначить лицу, которое представляет опасность для себя или других лиц либо может причинить иной существенный вред (ч. 2 ст. 97 УК РФ) и в силу общественной опасности, обусловленной психическим расстройством, требует постоянного наблюдения.
В медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа, как правило, направляются психически больные лица с психопатоподобными расстройствами, различными проявлениями психического дефекта и изменениями личности. Совершенные ими деяния в большинстве слу чаев имеют корыстный, насильственный либо хулиганский характер. Такие больные, по мнению специалистов, представляют значительную общественную опасность, так как для них характерно совершение повторных общественно опасных деяний при наличии стойких антисоциальных установок[316].
Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа создаются в крупных психиатрических больницах, где имеется опыт специализации. Обычно такая медицинская организация формируется из одного-двух отделений на регион с общим количеством коек 150-200 мест.
Постоянное наблюдение в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа обеспечи вается дополнительным медицинским персоналом и наружной охраной, которая осуществляется службой обеспечения безопасности. К числу контрольно-наблюдательных мер относятся: использование охранной сигнализации, организация прогулок в строго изолированных местах, контроль за передачами, проведение необходимых мероприятий в строгом соответствии с инструкцией.
Наряду с постоянным наблюдением за контингентом в стационарных условиях специализированного типа в отношении пациентов проводятся лечебно-реабилитационные мероприятия, принимаются коррекционно-воспитательные меры и осуществляется трудовая реабилитация больных.
в) Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением
В соответствии с законом (ч. 4 ст. 101 УК РФ) "принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения".
Принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением - это наиболее строгая принудительная мера медицинского характера, так как предполагает постоянное и интенсивное наблюдение, а также принятие специальных мер безопасности. В подобных стационарных условиях осуществляются наружная охрана больниц и надзор за поведением больных внутри отделений, в местах проведения прогулок, культурных мероприятий и занятий трудом. Охрана таких стационаров согласно Федеральному закону от 7.05.09 № 92-ФЗ «Об обеспечении охраны психиатрических больниц (стационаров) специализированного типа с интенсивным наблюдением» осуществляется подразделениями Федеральной службы исполнения наказания Минюста России.
Психиатрическое лечение в таких организациях специального типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицам, которые по своему психическому состоянию представляют особую опасность для себя либо окружающих. По мнению Г.В. Назаренко, особая опасность имеет медицинские и юридические показатели. Медицинскими показателями особой опасности являются психотические состояния и продуктивная симптоматика. В частности, шизофрения и другие психозы с бредовыми идеями преследования и императивными галлюцинациями. Юридическими показателями особой опасности психически больных лиц являются такие поведенческие акты, которые способны причинить существенный вред себе либо другим лицам. О наличии признаков особой опасности для самого себя свидетельствуют попытки самоубийства и членовредительства. Показателями особой опасности для других являются факты нападения на окружающих и совершение поджогов.
Уголовно-криминологическими показателями особой опасности служат также:
а) характер совершенного деяния (убийство, разбой, изнасилование и
тому подобное);
б) неоднократное совершение общественно опасных деяний, несмотря
на применение принудительных мер медицинского характера;
в) вероятность совершения деяний, отнесенных Кодексом к категории
особо тяжких (ст. 15 УК РФ).
К числу уголовно-исполнительных показателей особой опасности следует отнести трудности содержания отдельных лиц в психиатрическом стационаре. Психиатры вполне обоснованно считают, что существуют две категории больных, представляющих повышенную социальную опасность: одна категория упорно стремится избежать лечения, больные совершают попытки побега и осуществляют агрессивные действия в отношении медицинского персонала; другая категория - это больные, которые повторно поступают в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, плохо поддаются медикаментозному лечению, мерам социальной адаптации и целенаправленно совершают противоправные действия.
Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа с интенсивным наблюдением (психиатрические больницы специального типа по терминологии УК РСФСР 1960 г.) представляют собой самостоятельные больницы федерального подчинения. В настоящее время в России имеется всего семь больниц такого типа. Эти учреждения предназначены для сравнительно небольшого контингента психически больных, нуждающихся в постоянном и интенсивном наблюдении. Однако проблема транспортировки больных, представляющих повышенную опасность, настоятельно диктует необходимость организации отделений с интенсивным наблюдением в психиатрических больницах регионального подчинения.