При недостаточности сфинктера Одди (дуодено- или билиопанкреатический рефлюкс) следует назначать прокинетики: метоклопрамид, мотилиум, сульпирид или координакс в средних терапевтических дозах.
На практике часто трудно решить, что предпочесть – спазмолитики или гастрокинетики. Этот вопрос помогает решить, кроме ЭРХПГ и эндоскопического УЗИ, проба с морфином и нитроглицерином. Если морфин усиливает боль, а нитроглицерин – уменьшает, то следует думать о спазме сфинктера Одди.
Универсальным корректором моторики пищеварительного тракта, в том числе сфинктера Одди, является дебридат (тримебутин малеат), который назначают по 1-2 табл. (100-200 мг) 3 раза в день. Действуя на энкефалинергическую систему кишечника и обладая сродством к рецепторам подавления и возбуждения, препарат оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических, корригируя и тонус сфинктеров.
Антибактериальной терапии придают одно из центральных мест в лечении панкреатитов, т.к. в ряде случаев она является этиотропной, а также предупреждает развитие инфекционно-гнойных осложнений ОП, ХРП, предотвращает транслокацию микробной флоры из просвета кишки в брюшную полость. Доказана возможность проникновения бактерий в ПЖ четырьмя путями: гематогенным, восходящим из ДПК или общей части холедоха и вирсунгова протока, из портальной вены, путем транслокации из кишки через лимфатические пути, т.к. у больных повышается кишечная проницаемость.
При выборе антибактериального препарата следует учитывать их следующие качества:
· степень проникновения в ткань ПЖ;
· выраженность эффекта относительно микробной флоры, наиболее часто встречающейся при ОП и ХРП;
· наличие у препарата панкреотоксичности.
В зависимости от способности проникать в ткань ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов:
· препараты, хорошо проникающие в ткань ПЖ и создающие в ней концентрации, значительно превышающие минимально подавляющую, - карбапенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин и, особенно, пефлоксацин), клиндамицин, мезлоциллин. Метронидазол также достигает бактерицидной концентрации в ткани ПЖ для анаэробных бактерий, поэтому его целесообразно использовать в комбинации с цефалоспоринами III-IV поколения. При грибковом поражении ПЖ препаратом выбора является флуконазол;
· препараты, тканевая концентрация которых в ПЖ при внутривенном введении превышает минимально подавляющую. В эту группу входят защищенные пенициллины (тазобактам и тикарциллин), а также цефалоспорины III (цефоперазон и цефотаксим) и IV (цефепим) поколений;
· препараты, плохо проникающие в ПЖ, доза которых в ее ткани не достигает минимально подавляющей – аминогликозиды, цефалоспорины I поколения, тетрациклины, аминопенициллины.
Чаще других обнаруживают E. coli и Staph. aureus. Для их подавления рекомендуют цефуроксим в виде внутривенных вливаний по 1,5 г 3 раза в день, клацид по 500 мг 2 раза в день до клинического выздоровления. Из других антибактериальных средств эффективны тиенам, цефтазим, амикацин и метронидазол. Для борьбы с псевдомонадами, энтерококком, стафилококком и грибами рода Candida назначают ванкомицин, имипенем и флуконазол.
При ОП, особенно некротизирующем, важен перитонеальный лаваж в течение 5-7 суток, который снижает вероятность сепсиса.
Развитию аутолиза способствует «поломка» механизмов самозащиты ПЖ. Целостность мембран панкреацитов обусловлена по существу динамическим равновесием между утратой поврежденных структур (фосфолипидов) и притоком вновь синтезированных молекул. Поэтому назначение мембраностабилизаторов (цитопротекторов) относится к базисной терапии гиперферментемических панкреатитов. Препаратом выбора является Эссенциале Н. Особенно эффективен Эссенциале Н при ОП, ХРП алкогольной этиологии, т.к. препарат хорошо проникает через мембраны панкреацитов и ускоряет метаболизм этанола. Эссенциальные фосфолипиды не только восстанавливают поврежденные мембраны, но и защищают целостные мембраны от повреждения и, что является особенно важным прогностическим критерием, замедляют индуцированный ацетальдегидом синтез коллагена. Эссенциальные фосфолипиды подавляют синтез провоспалительных цитокинов, играющих важную роль в патогенезе панкреатитов; влияют на агрегацию эритроцитов и тромбоцитов; повышают антиоксидантные функции мембран; оказывают гипогликемический эффект, увеличивая чувствительность инсулиновых рецепторов; благодаря своим гидрофильным и гидрофобным свойствам, являются эмульгаторами желчи и обеспечивают ее нормальное коллоидное состояние, что особенно важно при билиарных панкреатитах. Эссенциале Н назначается внутривенно по 500-750 мг (2-3 ампулы) в сутки 10 дней, а затем по 1800 мг в сутки (по 2 капсулы 3 раза в день) длительно -2-3 месяца.
Коррекция ферментно-ингибиторного дисбаланса (ФИД) является центральным звеном патогенеза панкреатитов. Основным патогенетическим принципом лечения гиперферментных панкреатитов является снижение функциональной активности ацинарных клеток – подавление продукции ими ферментов. Этот принцип – создание функционального покоя ПЖ. Функциональный покой ПЖ может быть обеспечен двумя путями: снижением стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию и воздействие на сами панреациты.
Созданию функционального покоя ПЖ способствует диета со значительным ограничением жира, а при выраженном болевом синдроме – голод. При голодании назначают парентеральное питание белковыми гидролизатами и жировыми эмульсиями, которые имеют и антиферментное значение, являясь мишенями для иммобилизации циркулирующей в крови липазы.
При панреонекрозе, выраженном болевом синдроме голод и парентеральное питание могут быть недостаточно эффектины. В этих случаях для подавления секретинового механизма стимуляции панкреатической секреции проводят аспирацию желудочного и дуоденального содержимого через назогастродуоденальный зонд с приемом дегазированных щелочных минеральных вод.
Для создания функционального покоя ПЖ назначают регуляторные пептиды – соматостатин, кальцитонин, даларгин.
Соматостатин (сандостатин, октреотид) – выражено подавляет продукцию секретина, панкреозимина, соляной кислоты, пепсина, нервную стимуляцию ПЖ, стимулирует высвобождение кальцитонина, препятствует вхождению кальция в панкреациты и гастриноциты. В результате этого значительно снижается синтез ПЖ ферментов, бикарбонатов, уменьшается объем секрета. При ОП проводят инфузию сандостатина в течение 12 часов со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела в час, затем 100-200 мкг подкожно 2-3 раза в день 5-14 дней; при ХРП вводят 0,05-0,1 мг подкожно 2 раза в день 5-7 дней. В практику лечения панкреатитов в последние годы входят пролонгированные формы сандостатина – соматулин (ланреотид), эффект которого продолжается 10-14 дней; сандостатин ЛАР, инъекция которого производится один раз в месяц.
Даларгин – синтетический аналог лейэнкефалина – снижает желудочную и панкреатическую секрецию, имеет аналгезирующую, антидепрессивную активность. При ОП назначают 1 мл внутримышечно 4-5 раз в день, при ХРП – 2 раза в день. Сходное с даларгином, но более выраженное действие оказывают синтетические пептиды глюдалан и тагефлар.
Калицитонин (миакальцик) – снижает продукцию ферментов ПЖ за счет уменьшения уровня кальция в крови (подавляет его выход из костей). Препарат особенно показан при гиперпаратиреозе; не влияет на моторику ЖКТ, обладает анальгетическим эффектом. Назначается в дозе 5 МЕ/кг массы тела внутримышечно 2 раза в день при ХРП или внутривенно при ОП.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) – снижают желудочную секрецию и, тем самым, уменьшают секретиновую стимуляцию ПЖ. Показано внутривенное введение кваматела по 20 мг 2 раза в день.
М-холинолитики (атропин, метацин, платифиллин, бускопан, хлорозил, белластезин, гастроцепин) – издавна применяются при гиперферментных панкреатитах, т.к. ПЖ имеет преимущественно вагусную иннервацию. Препараты уменьшают реакцию на парасимпатическую импульсацию, в результате значительно снижаются желудочная и панкреатическая секреция, развивается спазмолитический эффект, в том числе в отношении сфинктера Одди. В последние годы с успехом назначают бускопан по 10 мг 3 раза в день или по 1 мл подкожно 2-3 раза в день. Гастроцепин при ОП – 20-30 мг в сутки в 2-3 приема внутривенно медленно или капельно, при ХРП – 50 мг 2-3 раза в день внутрь или 10 мг (2 мл) внутримышечно 2 раза в день. М-холинолитики нежелательны при дуоденостазе.
Блокаторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол) – резко подавляют синтез соляной кислоты париетальными клетками слизистой желудка, из-за чего существенно снижают выработку секретина и внешнесекреторную активность ПЖ. В результате препараты оказывают выраженный обезболивающий эффект при панкреатитах у больных, резистентных к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов. Рекомендуемые дозы: омепразол – внутрь по 20 мг однократно или двукратно, ланзопразол – внутрь по 30 мг однократно, пантопразол – внутрь по 40 мг однократно, рабепразол – внутрь по 20 мг дважды в день.
Антациды – снижают продукцию секретина под влиянием соляной кислоты, чем способствуют функциональному покою ПЖ. Современным антацидным препаратом является маалокс. Применгяют по 1 п. 3-4 раз в день.
Заместительная полиферментная терапия. Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП являются:
· стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;
· прогрессирующая трофологическая недостаточность при адекватности калоража ежедневного рациона;
· стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы.
Основой большинства ферментных препаратов являются амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из ПЖ свиней. Липаза гидролизует нейтральный жир, амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды – крахмал, гликоген – но не участвует в переваривании растительных оболочек. Протеазы, основным из которых является трипсин, расщепляют белки.
Применяются следующие группы ферментных препаратов:
I. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пепсин К).