«ожирение. Гипоталамический синдром пубертатно-юношеского периода. Гипогонадизм. Диспансеризация эндокринологических больных»

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 2

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

министерство здравоохранения российской федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой, профессор

Родионова Т.И.

«____»______________2015 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию

для студентов 4-го курса

по специальности «педиатрия»

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:

«ОЖИРЕНИЕ. ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКОГО ПЕРИОДА. ГИПОГОНАДИЗМ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ»

Саратов 2015

Тема: «Ожирение. Гипоталамический синдром пубертатно-юношеского периода. Гипогонадизм. Диспансеризация эндокринологических больных».

1. Место проведения: кафедра эндокринологии, располагающаяся на базе 9-й городской больницы

2. Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа - 2 час)

3. Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, диагностику и лечение ожирения, гипоталамического синдрома пубертатного периода; гипогонадизма; ознакомиться с принципами диспансеризации больных с эндокринной патологией.

4. Мотивационная характеристика занятия: в наше время избыточное накопление жировой ткани в организме – ожирение - рассматривается как хроническое, рецидивирующее заболевание, приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти. Ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний и любому практикующему врачу приходится наблюдать больше больных, страдающих ожирением, чем когда-либо раньше. Ожирение является одним из главных (но устранимых) факторов риска сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, патологии опорно-двигательной и пищеварительной систем, а также репродуктивной дисфункции как у женщин, так и у мужчин. Ожирение оказывает существенное влияние на уровень смертности. Известно, что уже при минимальном уменьшении массы тела (на 5-10% от исходного уровня) происходит существенное снижение смертности (сердечно-сосудистой - на 9%, от всех причин - на 20%, онкологической - на 37%, связанной с диабетом - на 44%). Смертность среди больных с тяжелыми (морбидными) формами ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела. В патологический процесс вовлечены практически все органы и системы человеческого организма, поэтому ожирение является междисциплинарной проблемой, и лечить это заболевание должны врачи всех специальностей: эндокринологи, кардиологи, гинекологи, гастроэнтерологи и др. Распространённость данного заболевания, неблагоприятное воздействие ожирения на сердечно-сосудистую систему, сказывающееся на качестве и продолжительности жизни больного, определяют необходимость его изучения студентами, обучающимися по специальности «педиатрия».

5. В результате занятия

Студент должен знать:современные представления об этиологии и патогенезе, клинические проявления, способы диагностики и принципы лечения ожирения, гипоталамического синдрома пубертатного периода и гипогонадизма; принципы диспансерного наблюдения больных с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и коры надпочечников;

Студент должен уметь: поставить предварительный диагноз, назначить план обследования и интерпретировать полученные результаты, разработать план лечения ожирения, гипоталамического синдрома пубертатного периода, гипогонадизма;

Студент должен владеть: методами клинического обследования, интерпретацией результатов лабораторного и инструментального методов диагностики у больных ожирением, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, гипогонадизмом.

Необходимый исходный уровень знаний:

Для изучения учебной дисциплины «эндокринология» необходимы следующие знания, умения и владения, формируемые предшествующими дисциплинами:

• АНАТОМИЯ:

- Знания: Строение и анатомическое строение гонад, надпочечников, гипофиза, особенности кровоснабжения и иннервации гонад, надпочечников, гипофиза, онтогенез гонад, надпочечников, гипофиза.

- Умения: Показать на схемах и муляжах гонады, надпочечники, гипофиз.

• НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ:

- Знания: Биосинтез и биологические эффекты гормонов гонад, надпочечников, гипофиза; нейро-гормональные механизмы регуляции их синтеза и секреции; центральная регуляция функции (принцип отрицательной обратной свя­зи) гонад и надпочечников.

- Умения: рисовать схему прямой и обратной связи регуляции гормональной секреции гонад, надпочечников.

• ГИСТОЛОГИЯ, ЭМБРИОЛОГИЯ, ЦИТОЛОГИЯ:

- Знания: гистологическое строение гонад, надпочечников, гипофиза.

- Умения: отличить гистологическое строение здоровой и патологически изменённой ткани гонад, надпочечников, гипофиза.

• ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ:

- Знания: патологические изменения гонад, надпочечников, гипофиза при наиболее часто встречающихся эндокринных заболеваниях.

- Умения: отличить строение здоровой и патологически изменённой ткани гонад, надпочечников, гипофиза по макропрепарату.

• ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ:

- Знания: влияние дефицита и избытка гормонов гонад, надпочечников, гипофиза на различные виды обмена веществ и функционирование различных органов и систем человеческого организма.

• БИОХИМИЯ; БИООРГАНИЧЕСКАЯ ХИМИЯ:

- Знания: белковый, жировой и углеводный обмен, окислительно-восстановитель­ные реакции в здоровом организме.

• ФАРМАКОЛОГИЯ:

- Знания: фармакодинамика, фармакокинетика препаратов половых гормонов, показания, противопоказания, побочные эффекты.

- Умения: выписать рецепты препаратов половых гормонов.

- Навык: выписать рецепты препаратов, применяемых при лечении ожирения, гипогонадизма.

• ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА; ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ:

- Знания: методы клинической оценки функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем. Характеристика основных синдромов, встречающихся в клинике внутренних болезней; лучевая диагностика патологии ЦНС, включая МРТ, КТ; лучевая диагностика желёз внутренней секреции, включая МРТ, КТ, радиоизотопное исследование, ангиографию.

- Умения: собрать анамнез, провести опрос, физикальное обследование пациента; провести первичное обследование сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем; интерпретировать результаты КТ, МРТ головного мозга, надпочечников; оценить размеры, наличие объёмных образований турецкого седла по данным рентгенограмм.

- Навыки: владеть методами общеклинического обследования; интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики.

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

ОЖИРЕНИЕ

Ожирение – хроническое, максимально склонное к рецидивированию заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме вследствие длительно существующего положительного энергетического баланса (преобладание поступления энергии в организм над её расходом) и приводящее к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни.

Ожирение можно считать следствием современного образа жизни. В последние годы в связи с ростом потребления продуктов питания, с одной стороны, гипокинезией и снижением энергетических затрат в процессе производства и быта (механизация и автоматизация тяжелого физического труда) – с другой, ожирение стало одной из социальных проблем в промышленно развитых странах, где лица, страдающие различными формами ожирения, составляют 20 – 30% общего числа популяции. Это происходит на фоне прогрессивного внедрения продуктов питания, содержащих рафинированные, высококалорийные жиры и высокий процент легкоусвояемых углеводов, что приводит к поступлению в организм избытка энергии. В XXI в. все человечество волнует проблема ожирения, которая коснулась всех независимо от социального статуса, возраста, пола и места проживания. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2025 г. половина взрослого населения планеты будет страдать от ожирения. В настоящее время в странах Западной Европы 10-20 % мужчин и 20-25 % женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей уже достигла 35 %. В США более половины населения имеет избыточный вес, из них 35 % женщин, 31 % мужчин и 25 % детей и подростков страдают ожирением. По подсчетам экспертов, последнее является причиной преждевременной смерти около 300 тысяч американцев в год. В наиболее развитых странах Восточного региона, таких как Япония, Китай, Корея, где проблема ожирения еще недавно не была актуальной, отмечается значительный прирост числа людей с избыточным весом. Так, в Японии оно составляет 16 % населения страны. В Китае почти четверть всего населения имеет избыточную массу тела. Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков. В развитых странах мира до 25 % подростков имеют избыточную массу тела, а 15 % страдают ожирением.

В далеком прошлом способность накапливать жир была эволюционным преимуществом, что позволяло человеку выживать в серьезных жизненных ситуациях. В настоящее время ожирение относится к числу наиболее глобальных заболеваний и любому практикующему врачу приходится наблюдать больше больных, страдающих ожирением, чем когда-либо раньше. Ожирение является одним из главных (но устранимых) факторов риска развития сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, патологии опорно-двигательной и пищеварительной систем, а также репродуктивной дисфункции как у женщин, так и у мужчин. Как показывают исследования последних лет, кроме перечисленных заболеваний, ожирение является фактором высокого риска развития различных легочных заболеваний, в том числе астмы, а также нарушений сна и апноэ во сне. У женщин, страдающих ожирением, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, гирсутизм, а беременность сопряжена с высоким риском развития гипертензии, гестоза, гестационного диабета, дефектов развития нервной трубки у плода.

Ожирение оказывает существенное влияние на уровень смертности. Известно, что уже при минимальном уменьшении массы тела (на 5-10% от исходного уровня) происходит существенное снижение смертности (сердечно-сосудистой - на 9%, от всех причин - на 20%, онкологической - на 37%, связанной с диабетом - на 44%). Смертность среди больных с тяжелой (морбидной) формой ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела.

Так как в патологический процесс при ожирении вовлечены практически все органы и системы организма, ожирение является междисциплинарной проблемой, и лечить это заболевание должны врачи всех специальностей: эндокринологи, кардиологи, гинекологи, гастроэнтерологи и др.

В России принята классификация ожирения, в которой отражены основные этиопатогенетические факторы заболевания:

1. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарно-конституциональное):

1.1. гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип);

1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное, верхний тип).

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение:

2.1. с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением);

2.2. церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха);

2.2.1. опухоли головного мозга,

2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания,

2.2.3. на фоне психических заболеваний;

2.3. эндокринное:

2.3.1. гипотиреоидное,

2.3.2. гипоовариальное,

2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы,

2.3.4. заболевания надпочечников;

2.4. ятрогенное (обусловленное приемом лекарственных препаратов).

По характеру течения ожирение может быть стабильным, прогрессирующим и резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса). Различают общее и местное (локальные липогипертрофии) ожирение. В тех случаях, когда мускулатура у человека избыточно развита (например, у профессиональных спортсменов) или атрофирована (у старых людей, детей с незавершенным линейным ростом), ИМТ не вполне точно отражает содержание жира в организме. Нормативное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15-20% массы тела, у женщин – 25-30%.

Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения и его степени, но и характер распределения жира. Выделяют так называемое гиноидное (женский тип, форма груши) и андроидное, или висцеральное (мужской тип, форма яблока) ожирение. Для гиноидного ожирения, типичного для женщин, характерно отложение жира преимущественно подкожно, в области бедер и ягодиц. Для андроидного типа ожирения, развивающегося чаще у мужчин, характерна локализация жира в области живота. Именно андроидный тип ожирения чаще сопровождается сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом 2 типа.

У подавляющего большинства больных имеет место экзогенно-конституциональная форма ожирения.

Патогенез данной формы ожирения можно представить следующим образом. Поддержание постоянной массы тела является результатом сложного взаимодействия различных регулирующих систем, обеспечивающих равновесие между поступлением и расходом энергии. В целом ожирение развивается при длительно существующем положительном энергетическом балансе, когда поступление энергии с пищей превышает ее расход, складывающийся из основного обмена, термогенеза и физической активности. Наследственный фактор предопределяет развитие ожирения, но определяющим является образ жизни пациента. Патогенез ожирения сложен и до конца не изучен. Известно, что ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода, а область вентромедиального гипоталамуса - чувство насыщения. Одни нейромедиаторы и гормоны (нейропептид Y, галанин, опиоиды, соматолиберин, грелин, b-эндорфин, соматостатин) увеличивают, другие (серотонин, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, лептин, бомбезин и др.) снижают потребление пищи. Нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров может приводить к эндокринным сдвигам, которые в свою очередь имеют значение для развития ожирения и специфичности отложения жира. Исследования последних лет показали, что в патогенезе избыточной массы тела и ассоциированных с ожирением заболеваний определенная роль отводится жировой ткани. На сегодняшний день она рассматривается как самостоятельный секреторный орган, обладающий ауто-, пара- и эндокринной функцией и секретирующий более 50 адипоцитокинов, которые активно участвуют в регуляции обмена веществ. Именно избыточное накопление жировой массы, особенно в абдоминальной области, является причиной гормональных и метаболических нарушений, приводящих к развитию ассоциированных с ожирением заболеваний.

Диагностика ожирения. Хотя, на первый взгляд, визуальный осмотр и общий вес тела дают достаточное представление о степени ожирения, наиболее информативным показателем является индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста человека, выраженный в метрах и возведенный в квадрат (кг/м²).

ИМТ= масса тела (кг) .

рост (м²)

Идеальное значение ИМТ составляет 18,5-24,9. Принципиальное значение имеет не только факт наличия ожирения, но и степень его выраженности, что и определяет риск сопутствующих заболеваний и выбор тактики лечения (таблица 1).

Классификация массы тела,

Международная группа по ожирению ( IOTF)

Таблица 1

Для оценки типа отложения жира используются определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии. В норме ОТ у женщин не более 80 см, у мужчин – до 94 см. Увеличение показателя ОТ свидетельствует о наличии избытка жира в абдоминальной области и позволяет определить риск развития осложнений. Окружность бедер измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин.

Существует определенный алгоритм обследования больного ожирением, включающий осмотр больного, сбор анамнеза заболеваний, анализ питания и уровня физической активности, лабораторные и инструментальные методы обследования. При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность ожирения, максимальный/минимальный вес после 18 лет, предшествующее лечение; наследственность (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет типа 2); наличие сопутствующих заболеваний; пищевые привычки, режим питания, калорийность суточного рациона, доля жиров в суточном рационе, нарушения пищевого поведения; физические нагрузки. Временными противопоказаниями являются беременность, лактация, некомпенсированные соматические и психические заболевания. В этих случаях больные должны получить рекомендации по питанию, направленные на стабилизацию массы тела. При выявлении в ходе обследования желчнокаменной болезни или остеопороза лечение также должно быть направлено в основном на стабилизацию массы тела, т. к. ее снижение в данной группе больных может привести к обострению или ухудшению течения имеющихся заболеваний.

Лабораторное обследование предусматривает исследование липидного, углеводного обменов, функционального состояния печени.

К инструментальным методам обследования пациентов с ожирением относятся компьютерная и магнито-резонансная томография, с помощью которых можно визуализировать подкожные и висцеральные отложения жира с определением общей площади интраабдоминального отложения жира в см².

При наличии у пациента ожирения необходимо провести дифференциальную диагностику между экзогенно-конституциональным и вторичным ожирением, в частности эндокринного генеза. Последнее необходимо выполнить при наличии в клинической картине симптомов, подозрительных на гипофункцию щитовидной железы, гиперкортицизм, гипогонадизм и др. (таблица 2).

Таблица 2

Лечение экзогенно-конституционального ожирения.

Склонность ожирения к рецидивированию требует пожизненного врачебного контроля и в большей степени — самоконтроля пациента за потреблением пищи и состоянием собственного здоровья. Это и определяет современную концепцию терапии больных ожирением - применение немедикаментозных (диетотерапия, физические нагрузки, мотивационное обучение), медикаментозных и хирургических методов лечения.

Цель лечения – постепенное снижение массы тела, предотвращение рецидива набора сброшенной массы тела, нормализация или улучшение показателей метаболизма. В настоящее время оптимальным считается постепенное умеренное снижение массы тела (не более чем на 0,5-1,0 кг в неделю) за первые 3-6 месяцев с последующей его стабилизацией в течение 6 месяцев. Целевые значения показателей метаболизма: АД < 130/85 мм рт. ст., гликемия натощак < 5,6 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП > 1,03 ммоль/л у мужчин и > 1,29 ммоль/л у женщин, общий холестерин < 5,2 ммоль/л. Именно такая тактика ведения больных ожирением позволяет избегать повторного набора массы тела.

Успешным можно считать такое лечение, которое приводит к улучшению здоровья пациента в целом и только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительных результатов, причем основная ответственность за лечение возлагается на самого больного. Оптимальным является разработка индивидуальных комплексных программ по коррекции массы тела и лечению ассоциированных с ожирением заболеваний.

Основные подходы в лечении ожирения следующие:

· обучение пациентов

· подбор адекватной диеты

· поощрение физических нагрузок

· изменение образа жизни

· психологическая и социальная поддержка пациента

· фармакотерапия

· хирургическое лечение.

Отсутствие стойкого эффекта от проводимого лечения зачастую списывают на низкую приверженность пациентов лечению. Формирование новых привычек питания, изменение образа жизни - достаточно сложные процессы. Резкие ограничения в питании всегда приводят к срывам с последующей прибавкой массы тела, и каждая новая попытка дается все труднее. Это формирует у больного неуверенность в своих возможностях и приводит к поиску нетрадиционных методов лечения. Эффективность участия больного в лечении зависит от мотивации и навыков самоконтроля, поэтому поведенческая терапия (мотивационное обучение больных) должна быть неотъемлемой частью лечения ожирения. Целью обучения является формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни в целом, повышение личной ответственности больных за свое лечение.

Основой лечения экзогенно-конституционального ожирения является диета. В настоящее время существует множество различных диет для снижения массы тела. Одни специалисты предлагают диеты с ограничением общей калорийности рациона, другие - изолированное ограничение жиров или углеводов. По существу, все они правы. Одному пациенту надо уменьшить потребление жиров, другому - количество съедаемой пищи, а третий - переедает сладости и даже при нормальном содержании жира в пищевом рационе имеет постоянную прибавку массы тела. Но наиболее оптимальна система питания со сниженной калорийностью ( - 500 ккал/сут от физиологической нормы) и ограничением жира до 25-30 % от общей калорийности рациона. Расчет калорийности для каждого пациента проводят индивидуально по специальным формулам с учетом пола, возраста и уровня физической активности. В то же время не рекомендуется сокращение калорийности суточного рациона у женщин ниже 1200 ккал, а у мужчин — ниже 1500 ккал в сутки.

Принципы рационального питания:

• Уменьшение калорийности суточного рациона (гипокалорийное питание) с учетом возраста, роста, веса, образа жизни пациентов; следует увеличить потребление низкокалорийных продуктов (овощи, за исключением картофеля и бобовых).
• Содержание белка в суточном рационе должно быть не менее 15 %.
• Необходимо избегать высококалорийных продуктов, содержащих жиры (животное и растительное масло, майонез, сметана, жирный творог, сыры, орехи, семечки, жирное мясо, жирная рыба, колбасные изделия, копчености). Ограничение потребления жира до 25-30% от суточной нормы калорий (уменьшение поступления насыщенных жирных кислот до 8-10%, полиненасыщенных – менее 10%, мононенасыщенных – 15% от нормы потребления жира).
• Ограничение потребления легкоусвояемых углеводов (сахар, кондитерские изделия, сухофрукты, алкоголь). Основу питания должны составлять продукты, содержащие трудноусвояемые углеводы (крахмал) и неусвояемые углеводы (пищевые волокна) Из напитков предпочтение следует отдавать минеральной воде без газа, кофе и чаю без сахара, овощным сокам. Доля углеводов в рационе должна составлять 55-60% от суточной нормы калорий.

• Необходимо уменьшить вполовину потребление продуктов средней калорийности (несладкие фрукты и ягоды, крупы, макароны, приготовленные из твердых сортов пшеницы, картофель, бобовые, нежирная рыба, нежирное мясо, молочные продукты < 1% жирности).
• Питание должно быть дробным – 4-5 раз в день и сбалансированным по макронутриентам (белкам, жирам и углеводам) при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ.

При составлении диеты необходимо учитывать индивидуальные пищевые пристрастия пациента, его образ жизни и экономические возможности. Особое внимание при составлении рациона питания обращают на имеющиеся у пациента метаболические нарушения. Так, больным с дислипидемией рекомендуется гиполипидемическая диета, которая ограничивает поступление холестерина с продуктами питания до 250-300 мг в сутки. Пациентам с АГ следует ограничить потребление соли до 5 г в сутки. Необходимо также исключить из рациона овощные консервы, соленую рыбу, копчености, бульонные кубики и супы быстрого приготовления. Больным, имеющим нарушения углеводного обмена, требуется исключение из рациона легкоусвояемых углеводов (конфет, сахара, соков и других сладостей). Все изменения в питании вводятся постепенно и четко согласуются с больным. Рекомендации будут выполняться пациентом лишь в том случае, если они конкретны, немногочисленны, просты и доступны в выполнении, не содержат строгих запретов и ограничений.

Диета обязательно должна сочетаться с увеличением физической нагрузки, так как лишь в этом случае эффективно происходит уменьшение массы тела и количества абдоминального жира. Необходимо включение в программу по снижению веса различных аэробных физических упражнений как для снижения веса, так и для его поддержания. Рекомендуются ходьба, плавание, занятия на тренажерах и др. (вид и интенсивность физических нагрузок устанавливаются индивидуально для каждого пациента).

Однако при использовании только немедикаментозных методов лечения не всегда удается достичь желаемых результатов. Известно, что 30-60 % пациентов, похудевших с помощью диеты и физической нагрузки, через год возвращаются к исходной массе тела, а через 5 лет практически все больные восстанавливают или даже превышают исходные параметры. Поэтому медикаментозная терапия ожирения нужна так же, как при любом другом хроническом заболевании. Целью фармакотерапии являются существенное усиление эффективности немедикаментозных методов лечения, предотвращение рецидивов набора сброшенной массы тела, улучшение метаболических показателей и повышение приверженности больных лечению.

Показания для начала медикаментозной терапии:

· ИМТ ³ 30 кг/м², если за 3 месяца немедикаментозного лечения масса тела снизилась менее чем на 5%, а за 6 месяцев – менее чем на 10%;

· ИМТ ³ 27 кг/м² , если за 3 месяца немедикаментозного лечения масса тела снизилась менее чем на 7 %, при наличии:

- абдоминального типа отложения жира,

- СД-2,

- ишемической болезни сердца,

- артериальной гипертонии,

- поликистоза яичников, бесплодия,

- инфаркта миокарда или инсульта у родственников.

Фармакотерапия не рекомендуется детям, беременным и женщинам в период лактации, больным старше 65 лет, что объясняется отсутствием убедительных данных о безопасности применения лекарственных средств для лечения ожирения у этих групп пациентов.

Современные лекарственные средства для лечения ожирения должны:

· иметь известный механизм действия;

· доказанную клиническую эффективность и безопасность;

· преходящие побочные эффекты;

· обладать хорошей переносимостью;

· не вызывать зависимости;

· оказывать положительное воздействие на сопутствующие ожирению нарушения метаболизма.

В России зарегистрировано только два лекарственных средства, используемых для лечения ожирения: орлистат и сибутрамин.

Фармакологическое действие сибутрамина обусловлено селективным торможением обратного захвата серотонина и норадреналина из синаптической щели в нейронах головного мозга. Вследствие этого усиливается и пролонгируется чувство насыщения, что снижает количество потребляемой пищи и, соответственно, уменьшает поступление энергии. Сибутрамин отличается по механизму действия от других препаратов центрального действия тем, что не влияет на допаминергическую систему и потому не вызывает лекарственной зависимости. Основными побочными эффектами препарата являются: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение АД, учащение сердцебиения. Сибутрамин не назначают при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, психических заболеваниях, некомпенсированной АГ, ИБС и нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, глаукоме, а также одновременно с ингибиторами МАО (моноаминоксидазы) и психотропными средствами. Начальная доза сибутрамина 10 мг применяется однократно утром. Если за 4 недели потеря массы тела составляет менее 2 кг, то при хорошей переносимости препарата доза может быть увеличена до 15 мг. Прием препарата прекращают, если за 3 месяца лечения масса тела уменьшилась менее чем на 5 %. При назначении сибутрамина проводят активный мониторинг АД. При повышении АД более чем на 10 мм рт. ст. препарат отменяется. При хорошей переносимости сибутрамин можно применять в течение двух лет, но не менее трех месяцев, т. к. за более короткий срок невозможно полностью изменить привычки питания.

Как показали многолетние исследования, наиболее безопасным и широкоприменяемым во всем мире препаратом для снижения веса является орлистат (Ксеникал). Это первый и на сегодняшний день единственный препарат периферического действия, используемый в клинической практике для лечения ожирения. Ксеникал оказывает ингибирующее действие на желудочно-кишечные липазы, которые участвуют в гидролизе три-глицеридов и необходимы для всасывания жиров в желудочно-кишечном тракте. В результате приема этого препарата около 30 % триглицеридов не всасываются в тонком кишечнике. При этом ксеникал не оказывает негативного влияния на другие ферменты (амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы). После отмены препарата его фармакологическое действие быстро прекращается, а активность липаз восстанавливается. Уменьшая всасывание жиров пищи, ксеникал снижает поступление энергии, что, соответственно, приводит к потере массы тела. Препарат не оказывает прямого воздействия на регуляцию АД. Вместе с тем у больных ожирением и сопутствующей АГ уменьшение массы тела более чем на 5 % сопровождается снижением АД: САД - на 7,1 мм рт. ст., ДАД - на 5,4. Ксеникал принимают по 1 капсуле с основными приемами пищи, не более трех раз в сутки. Побочные эффекты препарата ограничиваются симптомами со стороны ЖКТ, которые, по сути, являются проявлениями механизма действия препарата: жирный стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию, метеоризм. Обычно эти побочные эффекты слабо выражены и возникают на ранних этапах лечения. При соблюдении диетических рекомендаций по ограничению жира побочные эффекты, как правило, практически отсутствуют. Противопоказания к применению ксеникала: синдром хронической мальабсорбции, холестаз, повышенная чувствительность к препарату или любым другим компонентам, содержащимся в капсуле. Исследования показали, что прием ксеникала на фоне гипокалорийной диеты приводит к снижению массы тела в среднем на 8-10 % и по эффективности достоверно превосходит плацебо. Примерно у 70 % больных масса тела снижается более чем на 5 %, а в 40 % случаев - более чем на 10 %. На сегодняшний день ксеникал является препаратом выбора для лечения больных ожирением, осложненным АГ, дислипидемией, нарушением толерантности к глюкозе, сахарным диабетом типа 2. Доказана безопасность его применения в течение четырех лет.

На выбор лекарственного средства влияют различные факторы, но в первую очередь это стиль питания пациента. Прежде чем назначить то или иное лекарственное средство, необходимо проанализировать пищевые пристрастия больного. Только в этом случае фармакотерапия в комплексе с немедикаментозным лечением даст реальную возможность существенного улучшения результатов лечения больного ожирением.

Хирургическое лечение показано пациентам с морбидным ожирением (ИМТ > 40) при неэффективности консервативных методов лечения. Применяют следующие виды хирургических вмешательств: эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке (еюноилеошунтирование), рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара (вертикальная, горизонтальная гастропластика, бандажирование желудка) и комбинированные (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование). Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения. В течение первого года после хирургического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50-70 % от исходного веса, причем наиболее интенсивно - в первые 6 месяцев. После оперативного лечения пациенты нуждаются в проведении заместительной терапии препаратами железа, кальция, показан прием поливитаминов. Корригирующие операции (абдоминопластика, липосакция) возможны лишь после стабилизации массы тела.

Заключение. Терапия ожирения — процесс пожизненный. Только совместными усилиями врача и пациента можно добиться положительных результатов и основная ответственность за лечение возлагается на самого больного.