II . Диагностика и дифференциальный диагноз
Таблица 6. Пе речень исследований лабораторных показателей при обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию
| Минимальный перечень лабораторных показателей | Дополнительные лабораторные показатели* |
| Содержание в крови гемоглобина | субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а) |
| Липиды: ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ | параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.) |
| Уровень глюкозы, АСТ, АЛТ | высокочувствительный С-РБ |
| Креатинин крови | при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с |
| Минимальный перечень инструментальных диагностических методов | Дополнительные инструментальные диагностические методы |
| Электрокардиография (ЭКГ) | Коронарная ангиография (КАГ) |
| Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция* | |
| Суточное мониторирование ЭКГ | Сцинтиграфия миокарда |
| Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия и тредмил) | Однофотонная эмиссионная томография миокарда |
| Эхокардиография (ЭХОКГ ) | Компьютерная томография |
* Рекомендуется для диагностики скрытой коронарной недостаточности. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД
Таблица 7. ЭКГ пробы с физической нагрузкой
|
Основные показания к проведению | дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм | |
| определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии | ||
| оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий | ||
| экспертиза трудоспособности больных ССЗ | ||
| оценка прогноза | ||
| оценка эффективности антиангинальных препаратов | ||
|
Абсолютные противопоказания | острая стадия ИМ (в течение 2-7 дней от его начала) | |
| нестабильная стенокардия | ||
| острое нарушение мозгового кровообращения | ||
| острый тромбофлебит | ||
| тромбоэмболия легочной артерии | ||
| хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ФК | ||
| выраженная легочная недостаточность | ||
| лихорадка | ||
|
Нецелесообразно выполнять* | тахиаритмия | |
| полная блокада левой ножки пучка Гиса | ||
| высокостепенные синоатриальная и атриовентрикулярная блокада | ||
| выраженный остеоартроз | ||
| облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей | ||
* Результаты пробы часто оказываются ложноположительными у больных с гипертрофией ЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами
Таблица 8. Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией (ЕОК, 2006).
| Показания | Уровень доказательности |
| Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию | Класс 1 (В) |
| Признаки сердечной недостаточности | Класс 1 (В) |
| Перенесенный инфаркт миокарда | Класс 1 (В) |
| Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или др. | Класс 1 (С) |
Таблица 9. Коронароангиография: показания и противопоказания
| Экстренная КАГ (в течение 6 часов) | Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) |
| Рецидивирующий болевой синдром, рефрактерный к адекватной терапии | |
|
Неотложная КАГ (в течение 6-12 часов) | Ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения |
| Присоединение приступов стенокардии покоя | |
| отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии | |
| Ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов) | |
|
Плановая КАГ | Объективные признаки ишемии миокарда |
| Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ | |
| Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда) | |
| Приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии | |
| Ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала инфаркта миокарда) | |
| Критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования | |
| Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на внезапную клиническую смерть | |
| Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста | |
| Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ГКМП, ДКМП и др.) | |
| Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители) | |
| У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием | |
|
Относительные противопоказания к КАГ | Острая почечная недостаточность |
| Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л) | |
| Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода | |
| Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни | |
| Выраженные коагулопатии | |
| Тяжелая анемия | |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | |
| Выраженное нарушение психического состояния больного | |
| Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств | |
| Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного, коронарного шунтирования) | |
| Анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе | |
| Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ | |
| Декомпенсированная СН или острый отек легких | |
| Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению | |
| Интоксикация сердечными гликозидами | |
| Выраженное нарушение электролитного обмена | |
| Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания | |
| Инфекционный эндокардит | |
| Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания | |
| Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество |