Таблица 21. Показания к назначению лекарственных средств для лечения ХСН
Дата: 2025-06-02; Просмотры: 13
Оценка:
0.00 из 5.00 — оценок
| Лекарственная группа | Показания |
| иАПФ* | При отсутствии противопоказаний, иАПФ должны назначаться всем пациентам с симптомной ХСН и особенно при ФВ < 40% иАПФ улучшают функцию миокарда желудочков, увеличивают выживаемость пациентов с ХСН, уменьшают количество госпитализаций в результате дестабилизации ХСН, уменьшают риск развития инфаркта миокарда |
| БАБ | ХСН, особенно с ФВ менее 40% II-IV ФК ХСН |
| Антагонисты альдостерона | ФВ менее 35% III – IV ФК ХСН Должны быть подобраны оптимальные дозы иАПФ и бета-блокаторов |
| Диуретики | Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA). |
| Сердечные гликозиды (дигоксин)** | ФВ менее40% Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) II – IVФК ХСН |
| Антагонисты рецепторов к АТII* | Непереносимость иАПФ Добавление к терапии иАПФ и БАБ при сохранении симптомов ХСН |
| Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата | 1.Альтернатива иАПФ и АРА II 2.Дополнение базисной терапии (иАПФ, БАБ, спиронолактон и пр.) при недостаточной её эффективности 3.Принадлежность пациента к черной расе (обязательное назначение) |
Примечание:
*Необходим контроль креатинина и калия
* *Дигоксин может быть применён для урежения ритма при синусовой тахикардии у больных со сниженной ФВ
Таблица 22. Нежелательные эффекты и их коррекция
| Побочное действие | Мероприятия |
| Ухудшение почечной функции на фоне приёма ИАПФ | 1.Необходимо исключить все возможные нефротоксические лекарства (например, НПВС), после чего вновь провести мониторинг показателей 2.При повышении уровня креатинина более чем в 2 раза от базового, или если уровень креатинина составил от 265 мкмоль/л до 310 мкмоль/л, необходимо уменьшить дозу в 2 раза, после чего - мониторинг показателей. 3. Если уровень креатинина 310 мкмоль/л и более – немедленная отмена иАПФ с последующим контролем креатинина 4. При гиперкалиемии - по возможности отменить или снизить дозы препаратов, обладающих подобным эффектом (спиронолактон). 5.Калий более 5,5 ммоль/л – уменьшить дозу в 2 раза, мониторинг калия, если калий более 6 ммоль/л – немедленная отмена иАПФ |
| Гипотензия на фоне приёма ИАПФ | 1) ИАПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического АД (АД) выше 85 мм рт. ст. 2) При исходно низком АД (85-100 мм Hg) эффективность ИАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех ИАПФ). 3) Если выявляемая в процессе лечения иАПФ гипотония не сопровождается симптомами – доза не снижается. 4) При симптомной гипотензии следует вначале снизить дозы других гипотензивных препаратов (бета-блокаторов, диуретиков) |
| Сухой кашель на фоне приёма ИАПФ | Необходимо отменить иАПФ и перейти на АРАII |
| Ухудшение симптомов ХСН в процессе лечения БАБ | 1.Необходимо увеличить дозу диуретиков, по возможности, продолжая лечение БАБ в небольших дозах. 2.При сохранении явлений декомпенсации кровообращения – временно отменить БАБ |
| Гипотония в процессе лечения БАБ | При наличии симптомной гипотонии необходимо вначале уменьшить дозы других гипотензивных препаратов (например, нитратов, диуретиков). ИАПФ отменять не следует! |
| Значимая брадикардия на фоне применения БАБ | 1.Необходим ЭКГ-мониторинг для исключения АВ-блокады, синдрома слабости синусового узла. 2.Отмена дигоксина (исключение дигиталисного эффекта). 3. Уменьшение дозы или отмена БАБ. |
| Гиперкалиемия и нарушении почечной функции на фоне применения антагонистов альдостерона | Действия аналогичны иАПФ |
| Развитие на фоне приёма спиронолактона гинекомастии | отмена антагонистов альдостерона |
| Побочные эффекты АРА II – см. иАПФ (исключая кашель) | |
| Симптомная гипотензия (сопровождающаяся головокружением, тошнотой, головной болью) на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата | Как правило, проходит с течением времени, временно можно уменьшить дозы других гипотензивных препаратов. При выявлении бессимптомной гипотензии – терапия не меняется. |
| Проявления люпус-синдрома на фоне комбинации гидралазина и изосорбида динитрата (артралгии, боли в мышцах, перикардит, плеврит, сыпь, лихорадка) | Показание для отмены гидралазина и изосорбида динитрата, также необходимо проверить титр антинуклеарных антител. |
Таблица 23.Основные положения дегидратационной терапии
| Содержание | |
| 1 | При правильном применении диуретики позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из пяти основных целей при лечении ХСН |
| 2 | Диуретики не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней) может быть даже негативным |
| 3 | Диуретики применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН Лечение мочегонными средствами начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по NYHA) |
| 4 | Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препарата |
| 5 | Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид)* |
| 6 | Тиазидные и петлевые диуретки применяются для дегидратации при ХСН: терапия имеет две фазы – активную и поддерживающую. В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять 1-2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно - на 1 кг. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных |
| 7 | Самая частая ошибка при назначении дуретиков – обесечение «ударного» диуреза один раз в несколько дней (Фуросемид по 40-80 мг 1 раз в неделю) |
| 8 | Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis |
| 9 | Для длительного лечения ХСН больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора |
*Тиазидные диуретики нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30-50%, эффективны при уровне фильтрации до 30-50 мл\мин. Поэтому при почечной недостаточности применение тиазидных диуретиков бесполезно. «Петлевые» диуретики эффективны даже при явлениях почечной недостаточности.
Таблица 24. Дозы диуретиков (в мг)
| Диуретики | Начальная доза | Эффективная доза | ||
| Петлевые диуретики | ||||
| Фуросемид | 20-40 | 40-240 | ||
| Буметанид | 0,5-1,0 | 1-5 | ||
| Торасемид | 5-10 | 10-20 | ||
| Тиазидные диуретики | ||||
| Бендрофлуметиазид | 2,5 | 2,5-10 | ||
| Гидрохлортиазид | 25 | 2,5-100 | ||
| Метолазон | 2,5 | 2,5-10 | ||
| Индапамид | 2,5 | 2,5-5 | ||
| Калий-сберегающие диуретики | ||||
| «+» иАПФ/АРА | «-» иАПФ/АРА | «+» иАПФ/АРА | «-» иАПФ/АРА | |
| Спиронолактон/Эпреленон | 12,5-25 | 50 | 50 | 100-200 |
| Амилорид | 2,5 | 5,0 | 20 | 40 |
| Триамтерен | 25 | 50 | 100 | 200 |
Таблица 25. Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН
| Функциональный класс ХСН | Действия |
| I ФК | не лечить мочегонными |
| II ФК (без застоя) | не лечить мочегонными |
| II ФК (застой) | тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные |
| III ФК (декомпенсация) | петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона в больших дозах (100-300 мг) |
| III ФК (поддерживающее лечение) | тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в недели) |
| IV ФК | петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 x 3 раза / сут в течение 3–4 дней, раз в 2 недели) |
Таблица 26. Противопоказания для назначения основных средств
| Лекарственная группа | Противопоказание |
| ИАПФ | Ангионевротический отек в анамнезе, Двусторонний стеноз почечных артерий, Уровень калия более 5 ммоль/л, Уровень креатинина более 220 мкмоль/л, Значимый аортальный стеноз |
| БАБ | Бронхиальная астма; Тяжелый облитерирующий эндартериит; II и III степени АВ-блокады; Синдром слабости синусового узла; Синусовая брадикардия с ЧСС менее 50 |
| Дигоксин | Синдром слабости синусового узла, АВ блокада 2 и 3 степени. Синдром преэкзитации желудочков |
| Антагонисты рецепторов к АТII | Ангионевротический отек в анамнезе; Если пациент получает комбинацию иАПФ и антагонистов альдостерона; Значимые нарушения функции почек и гиперкалиемия; |
| Антагонисты альдостерона | Уровень калия более 5 ммоль/л; Уровень креатинина более 220 мкмоль/л; Комбинация иАПФ и АРА, принимаемая пациентом; Лечение диуретиками, задерживающими калий |
| Комбинация гидралазина и изо-сорбида динитрата | Симптоматическая гипотензия; Люпус-синдром; Выраженная почечная недостаточность. |
| Диуретики | Подагра |