Таблица 10. Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН
| № | Метод |
| 1 | электрокардиография |
| 2 | эхокардиография |
| 3 | рентгенография органов грудной клетки |
| 4 | нагрузочные тесты |
| 5 | лабораторная диагностика (определение уровня натрий–уретических пептидов) |
Таблица 11. Возможности ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в диагностике ХСН
| Уточнение причины и осложняющих моментов: | Оценка в покое и динамике |
| -поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная) -изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда) -патологии крупных сосудов -источника тромбоэмболии -состояние клапанного аппарата (регургитация, стенозы, пороки) | -глобальной и региональной сократимости -размера полостей и геометрии камер -толщины стенок и диаметра отверстий -параметров внутрисердечных потоков -давления в полостях и магистральных сосудов -чресклапанного градиента давления |
Таблица 12. Шкала оценки клинического состояния при ХСН
(модификация Мареева В.Ю., 2000)
| 1.Одышка: 0-нет, 1-при нагрузке, 2-в покое |
| 2.Изменился ли за последнюю неделю вес: 0-нет, 1-увеличился |
| 3.Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть |
| 4.В каком положении находиться в постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом(2+подушки), 2-плюс просыпается от удушья, 3-сидя |
| 5.Набухшие шейные вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя |
| 6.Хрипы в легких: 0-нет, 1-нижние отделы (до 1/3), 2-до лопаток (до 2/3), 3-над всей поверхностью легких |
| 7.Наличие ритма галопа: 0-нет, 1-есть |
| 8.Печень: 0-не увеличена, 1-до 5см, 2-более 5см |
| 9.Отеки: 0-нет, 1-пастозность, 2-отеки, 3-анасарка |
| 10.Уровень САД: 0->120, 1-(100-200), 2-<100мм.рт.ст. |
Примечание: Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствующее ответу, которые в итоге суммируются. По ШОКС баллы соответствуют: 1ФК< 3 баллов, 2ФК 4-6 баллов, 3ФК 7-9 баллов, 4ФК>9 баллов.
Таблица 13. Связь нагрузочного теста с ФК ХСН
| ФК ХСН (NYHA) | Дистанция 6-минутной ходьбы, м* |
| 0 | >551 |
| 1 | 426-550 |
| 2 | 301-425 |
| 3 | 151-300 |
| 4 | <150 |
* Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 метр коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Пройденная за 6 минут дистанция менее 300 м указывает на неблагоприятный прогноз.
Рис.2. Алгоритм диагностики ХСН
Примечание: В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содержанием натрий-уретических пептидов в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» ХСН. Наиболее полно в настоящее время охарактеризованы N-концевой предсердный натрий-уретический пептид, мозговой натрий-уретический пептид ( BNP) и его предшественник, N-концевой МНУП ( NT- pro BNP)
Таблица 14. Состояния, ассоциированные с плохим прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью
| Демографические | Клинические | ЭКГ | Функциональные | Лабораторные | Визуализация |
| Пожилой возраст* | гипотензия | Тахикардия | Низкая концентрация кислорода | Повышение уровня натрийуретических пептидов | Низкая ФВ |
| Ишемическая этиология | 3-4 ФК по NYHA | Зубцы Q | Низкие результаты теста с 6-минутной ходьбой | Гипонатрие- мия | Увеличение объёма левого желудочка |
| Внезапная коронарная смерть | Предшествую- щие госпитализации по поводу ХСН | Широкий QRS | Высокое напряжение углекислого газа | Повышение уровня тропонинов | Высокое давление в левом желудочке |
| Низкая приверженность лечению (комплайнс) | тахикардия | Гипер- трофия ЛЖ | Периодическое дыхание | Повышение маркёров нейро-гуморальной активации | Изменения митрального клапана, лёгочная гипертензия |
| Ухудшение почечной функции | Хрипы в лёгких | Желудочко-вые аритмии | Повышение креатинина, азота мочевины | Нарушение функции правого желудочка | |
| Сахарный диабет | Стеноз аорты | Низкая вариабель-ность сердечного ритма | Повышение билирубина, анемия | ||
| Анемия | Низкий индекс массы тела | Фибрилляция предсердий | Повышение мочевой кислоты | ||
| ХОБЛ | Расстройства дыхания во время сна | Изменения зубца Т | |||
| Депрессия |
* Выделены курсивом наиболее сильные предикторы плохого прогноза.
Таблица 15. Алгоритм постановки диагноза ХСН
| Диагностические этапы | Содержание |
| 1 ступень | · Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом. Действует следующий принцип: «Предъявляемые больным жалобы и/или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для ХСН». · Если симптоматика не соответствует критериям ХСН, диагноз СН маловероятен. |
| 2 ступень | Доказательство наличия у больного сердечного заболевания · Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или определение МНУП: отсутствие отклонений от нормы свидетельствует против ХСН. |
| 3 ступень | · Если обнаружены какие-либо признаки повреждения миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой в легких), следует направить больного на ЭхоКГ для уточнения характера поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических и/или диастолических расстройств и т.д. · При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ диагноз ХСН маловероятен – необходимо искать другую причину одышки (утомляемости, отеков и т.п.). |
| 4 ступень | · Уточнение этиологии, тяжести, провоцирующих факторов, обратимости изменений, которые в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии · Если на этом этапе у врача есть веские основания для предположения, что возможно добиться улучшения состояния пациента после проведения процедуры реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить коронарографию. |
| 5 ступень | · Дополнительные тесты позволят установить возможный альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т.д.). Наличие сомнений в точности диагноза или подозрение на обратимый характер СН должно служить основанием для проведения дополнительных исследований. |
V . Лечение
Таблица 16. Цели при лечении ХСН
| № | Содержание |
| 1 | Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии ХСН); |
| 2 | Устранение симптомов ХСН |
| 3 | Замедление прогрессирования болезни путем защиты органов - мишеней (мозг, сердце, почки, сосуды) |
| 4 | Улучшение качества жизни больных ХСН |
| 5 | Уменьшение госпитализаций (и расходов, что немаловажно с экономической точки зрения); |
| 6 | Улучшение прогноза |
Таблица 17. Диета больных с ХСН
| Содержание рекомендации | |
| 1 | Ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления. I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl в день); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день); III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (< 1,0 г NaCl в день) |
| 2 | Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (максимум приема жидкости – 1,5 л/сутки) |
| 3 | Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием белка, витаминов. |
| 4 | У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива). |
| 5 | Прирост веса > 2 кг за 1-3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации! |