Таблица 35. Критерии эффективности тромболитической терапии
| Критерии |
| Быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т.п.) |
| Снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут ST снижается > 70% от исходного) |
| Появление реперфузионных аритмий |
Таблица 36. Критерии неэффективности тромболизиса
| Критерии |
| отсутствие положительного влияния на выживаемость и насосную функцию миокарда |
| отсутствие уменьшения зоны некроза (нет достоверного снижения ST на ЭКГ), в том числе за счет распространения и рецидивирования инфаркта |
Таблица 37. Прерванный инфаркт миокарда (полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии).
| Критерии |
| Прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до уровня < 50% от его исходной величины на первичной ЭКГ |
| Концентрация креатинфосфокиназы к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму |
Таблица 37. Консолидированные рекомендации, касающиеся содержания реперфузионных вмешательств, при установлении диагноза ОИМ
| Содержание рекомендации | Уровни доказательства |
| Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка Гиса: - до 12 часов от начала приступа, - либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут | IA IA |
| ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ) | I В |
| ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения опытным персоналом в пределах 90 минут после первого контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и установления противопоказаний к ТЛТ | IС |
| «Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными инфарктами при неэффективности ТЛТ | IIа В |
| Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/ IIIa показано: · при ПЧКВ без стентирования · и со стентированием | IA IIа А |
| В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) для проведения ТЛТ | IIа В |
| Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов (АСК, клопидогрел) | IA |
| Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ), в том числе и при использовании стрептокиназы (фондапаринукс, НФГ) | IA IIа В |
Таблица 38. Регламент применения гепарина в условиях острого коронарного события
| Форма ИБС | ОКС C П ST После тромболизиса | ОКС C П ST (Q-ОИМ) Тромболизис не проводился | ОКС БП ST (Не Q-ОИМ, острая и подострая стенокардия покоя) |
| Показа-ния | Сопровождение тромболизиса | Сохранение окклюзии коронарной артерии: нестабильность гемо-динамики (Killip III-IV) и\или болевого синдрома. Ретромбоз, появление ранней постинфаркт-ной стенокардии. Риск тромбоэмболи-ческих осложнений | · Профилактика нарастающего артериального тромбоза, дистальных артериальных тромбоэмболий · Профилактика тромбоза вен и ТЭЛА |
| НФГ | перед ТЛТ болюс 4000 ЕД максимально в/в инфузия: в течение 48 ч максимум 1000 Ед/ч;* | в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч; в течение 24-48 ч (до 5 суток) * | · Болюс 5000 ЕД максимально,в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч в течение 24-48 ч (до 5 суток) · п\к по 7500-12500 ЕД 2 раза в день или по 5000 ЕД 3 раза (до прекращения постель-ного режима)** |
| Энокса-парин | перед ТЛТ болюс 30 мг, далее по 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней | · 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней · 40 мг однократно п\к (до прекращения постельного режима)*** | |
| Фонда-паринукс | перед ТЛТ в дозе 2.5 мг в\в, на вторые сутки по 2,5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней | в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней. | в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней. |
* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение НФГ в современных международных рекомендациях не рассматривается
**В отечественных рекомендациях (2003) при высоком риске предполагается возможность перехода после окончания инфузии НФГ на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды в сутки на 1-3 дня (для профилактики синдрома отмены). В международных руководствах такой рекомендации нет!
Подкожное введение НФГ в профилактических дозах используют при риске эмболий.
***В озможно использование дальтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки
Таблица 39. Длительность применения антитромбинов при ОКС
| ПРЕПАРАТ | ОКС БПST | ОКС CПST | |
| НФГ | Низкий риск | Высокий риск | Сроки введения |
| Инфузия 8-12 часов | Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ* | Инфузия 48 часов (возможно >) | |
| Эноксапарин | 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней | 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней | |
| Фондапари-нукс | 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней | 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней | |
*КАГ - коронароангиография
Таблица 40. Стандартные методы профилактики в острую фазу инфаркта миокарда (ЕОК)
|
Рекомендации | Классы рекомендаций | Уровни доказа-тельства | |||
| I | IIa | IIb | III | ||
| Аспирин 150-325 мг | X | А | |||
| Клопидогрель 300 (600) мг, затем 75 мг | X | В | |||
| Статины в первую неделю с достижением целевого уровня Хс ЛПНП (<1.8-2 ммодь\л)* | X | В | |||
| Внутривенное введение бета-блокаторов: все больные при отсутствии противопоказаний | X | А | |||
| Бета-блокаторы внутрь | X | А | |||
| Ингибиторы АПФ: внутрь с первого дня всем больным при отсутствии противопоказаний | X | А | |||
| ИАПФ больным высокого риска | X | А | |||
| Нитраты | X | А | |||
| Антагонисты кальция | X | А | |||
| Магний | X | А | |||
*В рекомендациях целевой уровень ХсЛПНП у пациентов очень высокого риска варьирует от 1.8 до 2 ммодь\л