III . Прогностические индексы и таблицы
Таблица 13. Смертность больных в зависимости от категории риска, определенной по шкале GRACE
| Категории риска | Индекс риска по шкале GRACE | Внутригоспитальная смерть (%) |
| Низкий | <108 | <1 |
| Промежуточный | 109-140 | 1-3 |
| Высокий | >140 | >.3 |
| Категории риска | Индекс риска по шкале GRACE | Смерть в ближайшие 6 мес(%) |
| Низкий | <88 | <3 |
| Промежуточный | 89-118 | 3-8 |
| Высокий | >118 | >8 |
Таблица 14. TIMI риск для НС/ИМ: 7 независимых факторов риска
| Факторы риска |
| Возраст ³ 65 лет |
| ³3 факторов риск ИБС ( холестерин, ИБС в семье, АГ, диабет, курение) |
| Известная ранее КБС (стенозы >50% при КАГ) |
| Аспирин в ближайшие 7 дней |
| ³2 эпизодов боли (£24 часа) |
| Смещение ST |
| сердечных маркеров (КФК-MB или тропонин) |
Примечание: каждый из критериев оценивается в 1 балл, наличие у пациента 4 баллов и > переводит его в категорию высокого риска
Комментарий: Российскими экспертами для пациентов с установленным при первичном осмотре диагнозом ОКС также были сформулированы признаки повышенного или низкого риска неблагоприятного исхода,под которым следует понимать развитие фатального либо нефатального инфаркта миокарда.
Таблица 15. Признаки повышенного или низкого риска
неблагоприятного исхода
| Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 час) |
| Характеристики повышенного риска Повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST) Повышение содержания тропонинов (I или T) в крови или других биохимических маркеров некроза миокарда Развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности) за период наблюдения Серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков) Ранняя постинфарктная стенокардия (указанный признак достоверно ухудшает прогноз у пациентов с подтвержденным диагнозом ОИМ) |
| Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время |
| Характеристики низкого риска Без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения; Без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда; Без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Т или нормальной ЭКГ |
Таблица 16. Стратификация долгосрочного риска.
| Факторы риска смерти и ИМ | |
| Клинические проявления: | Возраст ЧСС АД Класс Киллип Сахарный диабет (СД) ОИМ или заболевание коронарных артерий в прошлом |
| ЭКГ – признаки | депрессия сегмента ST |
| Лабораторные тесты | Тропонины Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)/ клиренс креатинина НУП С-реактивный белок |
| Данные визуализации | низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка поражение ствола левой коронарной артерии поражение трех коронарных артерий |
IV . Лечение
Таблица 17. Лечение больных ОКС осуществляется согласно стратификации больных на группы.
| Поступление | Боль | ||
| Предварит. Ds | ОКС | ||
| ЭКГ | Стойкий ↑ST | Нет стойкого ↑ST | |
| Биохим. анализ |
| Тропонин + | Тропонин - |
| Оценка риска | Высокий | Низкий | |
| Ds | Q -ИМ | не Q -ИМ | Нестабильная стенокардия |
| Лечение | Реперфузия | Инвазивное | Неинвазивное |
A. ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST)
Таблица 18. Антиишемические средства у больных ОКСБП ST
| Препараты | Рекомендации | Уровень доказательности |
| β-блокаторы (БАБ) | всем пациентам при отсутствии противопоказаний, особенно в условиях тахикардии и артериальной гипертонии | IВ |
| Нитраты | облегчения симптоматики (рецидивы острых болей) внутрь и внутривенно | IС |
| Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) недигидропиридины | при наличии противопоказаний к БАБ, при вазоспастической стенокардии, для усиления эффективности нитратов и БАБ в качестве компонента комбинированной антиангинальной терапии | IВ |
| БМКК, производные дигидропиридина | Показания те же, но: только продленные и только в сочетании с БАБ | IIIВ |
Таблица 19. Антитромботическое лечение ОКС без стойких элеваций сегмента ST
| Препарат | Кому | Длительность |
| Аспирин | Всем | ¥ |
| Гепарин* Фондапаринукс* Эноксапарин* Бивалирудин *\** | Всем | 8-12 часов при низком риске; 48 ч – неск. (до 14 ?) суток или до КАГ и инвазивного лечения у остальных |
| Клопидогрель | Всем | 1 год |
| Блокаторы GP IIb / IIIa (в/в) | При ПЧКВ | 24-96 часов |
* выбор АК определяется клинической ситуацией
** в России не зарегистрирован