Раздел: «Сестринский уход за терапевтическим больным»
СПб ГБПОУ «МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ №9»
«Утверждаю»
Зам. директора по учебной работе
Петрова Е.А. __________
Сборник алгоритмов манипуляций
ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
Раздел: «Сестринский уход за терапевтическим больным»
Специальность СПО 34.02.01 «Сестринское дело»
Преподаватель Рудакова Л.А.
Составлен в соответствии с программой ПМ.02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях» Раздел: «Сестринский уход в терапии при различных заболеваниях и состояниях»
Рассмотрен на заседании ЦМК.
Протокол № 1 от 30 августа 2021 г.
Председатель ЦМК Рудакова Л.А.
2021-2022 уч. год.
Содержание. Стр.
1. Измерение артериального давления………………………………………………………………3
2. Внутривенное введение лекарственного препарата (капельно)……………………......... 10
3. Внутривенное введение лекарственного препарата из ампулы с разведением………. 18
4. Внутривенное введение лекарственного препарата из флакона с разведением………. 26
5. Внутримышечное введение лекарственного препарата из флакона с разведением…. 34
6. Внутримышечное введение лекарственного препарата (ампула)………………………… 41
7. Взятие крови из периферической вены с помощью вакуумной системы………………… 48
8. Подкожное введение лекарственного препарата (ампула)………………………………… 54
9. Подкожное введение лекарственного препарата (флакон)………………………………... 60
10. Подкожное введение инсулина……………………………………………………………………. 67
11. Внутрикожное введение лекарственного препарата……………………………………… 74
Нормативные и методические документы………………………………………………………… 81
1. Измерение артериального давления.
| N п/п | Перечень практических действий | Форма представления | Примерный текст комментариев |
| 1. | Проверить исправность прибора для измерения артериального давления в соответствии синструкцией по его применению | Сказать | «Прибор для измерения артериального давления исправен, готов к применению» «Фонендоскоп находится в рабочем состоянии» |
| 2. | Установить контакт с пациентом: поздороваться, представиться, обозначить свою роль | Сказать | «Здравствуйте! Я палатная медицинская сестра. Меня зовут (ФИО)» |
| 3. | Попросить пациента представиться | Сказать | «Представьтесь, пожалуйста. Как я могу к Вам обращаться?» |
| 4. | Сверить ФИО пациента с медицинской документацией | Сказать | «Пациент идентифицирован в соответствии с назначением» |
| 5. | Сообщить пациенту о назначении врача | Сказать | «Вам назначено измерение артериального давления» |
| 6. | Убедиться в наличии у пациента добровольного информированного согласия на предстоящую процедуру | Сказать | «Вы согласны на выполнение данной процедуры? – Пациент согласен на проведение данной процедуры» |
| 7. | Объяснить ход и цель процедуры | Сказать | «По назначению врача Вам необходимо измерить артериальное давление для контроля динамики заболевания или др.» |
| 8. | Предложить (помочь) пациенту занять удобное положение сидя, нижние конечности не скрещены, руки разогнуты. | Выполнить Сказать | «Вам необходимо лечь или сесть удобно, я могу Вам в этом помочь. Во время проведения процедуры не разговаривать, не делать резких движений». В положении «сидя» измерение проводят у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости артериального давления, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. |
| 9. | Проверить герметичность упаковки одноразовой антисептической салфетки | Выполнить Сказать | «Герметичность упаковки одноразовой антисептической салфетки не нарушена» |
| 10. | Проверить срок годности одноразовой антисептической салфетки | Выполнить Сказать | «Срок годности соответствует сроку хранения» |
| 11. | Обработать руки гигиеническим способом | Сказать | «Обрабатываем руки гигиеническим способом» |
| 12. | Надеть нестерильные перчатки | Выполнить | |
| 13. | Освободить от одежды руку пациента выше локтевого сгиба, оставив тонкий слой (один тур) одежды или наложить одноразовую салфетку | Выполнить Сказать | «Освободите от одежды руку выше локтевого сгиба, или я могу Вам помочь» |
| 14. | Расположить руку пациента на уровне сердца ладонью вверх | Выполнить Сказать | Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки «на весу». |
| 15. | Определить размер манжеты (детская 15-22 см, стандартная 22-32 см, большая 32-42 см, универсальная 22-42 см) | Сказать | «Размер манжеты соответствует обхвату плеча пациента» |
| Выполнение процедуры | |||
| 16. | Наложить манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) на плечо пациента | Выполнить | |
| 17. | Проверить, что между манжетой и поверхностью плеча помещается два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки — один палец). | Выполнить | |
| 18. | Убедиться, что нижний край манжеты располагается на 2,0-3,0 см выше локтевого сгиба | Выполнить Сказать | «Нижний край манжеты располагается на 2,5 см выше локтевой ямки» |
| 19. | Поместить манометр на столе или закрепить на манжету | Выполнить | |
| 20. | Поставить два пальца левой руки на предплечье в области лучезапястного сустава в месте определения пульса | Выполнить | |
| 21. | Другой рукой закрыть вентиль груши прибора для измерения артериального давления (тонометра) | Выполнить | |
| 22. | Произвести нагнетание воздуха грушей прибора для измерения артериального давления (тонометра) до исчезновения пульса в области лучезапястного сустава | Выполнить Сказать | «Нагнетаю воздух до исчезновения пульса». |
| 23. | Зафиксировать показания прибора для измерения артериального давления (тонометра) в момент исчезновения пульса в области лучезапястного сустава | Выполнить Сказать | «В момент исчезновения пульса артериальное давление равно…(называет показатель давления). Это примерно соответствует систолическому давлению» |
| 24. | Спустить воздух из манжеты прибора для измерения артериального давления (тонометра) | Выполнить | |
| 25. | Мембрану фонендоскопа поместить у нижнего края манжеты над проекцией локтевой артерии в области локтевой впадины, слегка прижав к поверхности тела | Выполнить | |
| 26. | Повторно накачать манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) до уровня, превышающего полученный результат при пальцевом измерении по пульсу на 30 мм рт.ст. | Выполнить Сказать | «Накачиваю манжету на 30 мм рт.ст. выше предыдущего показателя» |
| 27. | Сохраняя положение фонендоскопа, медленно спустить воздух из манжеты | Выполнить | |
| 28. | Фиксировать по шкале на приборе для измерения артериального давления (тонометре) появление первого тона Короткова – это значение систолического давления | Выполнить Сказать | «Систолическое давление равно …. (называет показатели давления)» |
| 29. | Фиксировать по шкале на приборе для измерения артериального давления (тонометре) прекращение громкого последнего тона Короткова – это значение диастолического давления | Выполнить Сказать | «Диастолическое давление равно …. (называет показатели давления)» |
| 30. | Для контроля полного исчезновения тонов продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона | Выполнить Сказать | «Убеждаюсь в полном исчезновении тонов» |
| 31. | Выпустить воздух из манжеты | Выполнить | |
| 32. | Снять манжету прибора для измерения артериального давления (тонометра) с руки пациента. | Выполнить | |
| 33. | Повторить измерение АД через 2-4 минуты. | Выполнить Сказать | «Систолическое давление ….., (называет показатели давления). Диастолическое давление…. , (называет показатели давления)» Если первые два измерения артериального давления отличаются между собой не более чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращают и за уровень артериального давления принимается среднее значение этих величин. Если значения отличаются друг от друга более чем на 5 мм рт.ст., проводится третье измерение, которое сравнивают по приведенным выше правилам со вторым, а затем, при необходимости, и четвертым измерением. |
| 34. | Сообщить пациенту результат измерения артериального давления | Сказать | «Ваше артериальное давление равно…» (называет показатели давления) |
| 35. | Уточнить у пациента о его самочувствии | Сказать | «Как вы себя чувствуете?». «Пациент чувствует себя удовлетворительно» |
| 36. | При необходимости помочь пациенту | Сказать | «Можно вставать. Нужна ли Вам Моя помощь? |
| Завершение процедуры | |||
| 37. | Вскрыть упаковку и извлечь из нее салфетку с антисептиком одноразовую | Выполнить | |
| 38. | Утилизировать упаковку салфетки с антисептиком одноразовой в ёмкость для медицинских отходов класса «А» | Выполнить | |
| 39. | Обработать (протереть) мембрану и оливы фонендоскопа салфеткой с антисептиком одноразовой | Выполнить | |
| 40. | Утилизировать салфетку с антисептиком одноразовую в ёмкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 41. | Утилизировать одноразовую простынь в ёмкость для медицинских отходов класса «Б» (если измерение проводилось на кушетке) | Выполнить | |
| 42. | Снять перчатки, поместить их в емкость для медицинских отходов класса «Б» | Выполнить | |
| 43. | Обработать руки гигиеническим способом | Сказать | «Обрабатываю руки гигиеническим способом» |
| 44. | Записать результаты в медицинскую документацию | Сказать | «Делаю запись в медицинскую документацию» |
Примечание.
Измерение АД должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5— 10 мин. За один час до измерения следует исключить прием пищи, курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. Артериальное давление допускается определять в положении «сидя» (наиболее распространено), «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к превышению или занижению значений измерения артериального давления на 4 мм рт.ст. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2 мин.
Во время первого визита пациента необходимо измерить артериальное давление на обеих руках. В дальнейшем целесообразно проводить эту процедуру только на одной руке, всегда отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт.ст. для систолического артериального давления и 5 мм рт.ст. — для диастолического артериального давления) все последующие измерения проводят на руке, где по результатам измерения были получены более высокие значения артериального давления. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей» руке. Если первые два измерения артериального давления отличаются между собой не более чем на 5 мм рт.ст., измерения прекращают и за уровень артериального давления принимают среднее значение этих величин. Если значения отличаются друг от друга более чем на 5 мм рт.ст., проводят третье измерение, которое сравнивают по приведенным выше правилам со вторым, а затем, при необходимости, и четвертым измерением. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение артериального давления, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если отмечаются разнонаправленные колебания артериального давления, то дальнейшие измерения прекращают и вычисляют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД. Оценку результатов проводят сопоставлением полученных данных с установленным нормативами (для относительно здорового человека.