Пациент (Ф.И.О.): Бабай Виктория Витальевна
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образование Республики Крым
«Евпаторийский медицинский колледж»
Сестринская история болезни
Выполнила студентка
3 курса 2 группы
Специальность 34.02.01
Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Райская Анна
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г.
Пациент (Ф.И.О.): Бабай Виктория Витальевна
Возраст: 50 лет
Сестринский диагноз: колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
Врачебный диагноз: экссудативный плеврит.
Сестринская история болезни.
Отделение терапии
Дата поступления: 04.04.2020
Время поступления: 08:00
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.Бабай Виктория Витальевна
2. Как обращаться к пациенту:Виктория Витальевна
3. Дата рождения: 15.05.1970 (полных лет): 50 лет
4. Пол: жен.
5. Домашний адрес: Евпатория, ул. Фрунзе, д.43 кв.6
6. Семейное положение: замужем
7. Профессия: пенсионерка
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов жены): интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.
2. Жалобы пациентки в день осмотра: колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.
3. Проблемы пациента: нарушены потребности есть, пить, в безопасности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с: считает себя больной со 2 апреля, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 апреля вызвала участкового терапевта; назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 апреля самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. 7 апреля самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.
Что провоцирует ухудшение: -
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, вирусный паротит, корь.
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет
3. Аллергический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты нет.
4. Условия жизни: жилищные условия благоприятные.
III . Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: удовлетворительное
Положение: активное
Телосложение: нормальное
Состояние питания: удовлетворительное
Рост: 158 см
Вес: 65 кг
Температура тела:36,6 С.