Боль и дискомфорт при инъекции
Причины:
1. отсутствие аппликационной анестезии;
2. использование инъекционных игл больших диаметров;
3. быстрое введение раствора в ткани;
4. введение излишнего объема анестетика в ткани;
5. раздражающее действие кислой среды раствора;
6. раздражающее действие раствора анестетика, приготовленного на не изотоническом растворе;
7. нарушение техники проведения местной анестезии с повреждением мышечных волокон и надкостницы;
8. ошибочное введение в ткани вместо анестетика других растворов.
Парестезия
Причины:
1. повреждение нервного ствола как результат травмы инъекционной иглой, интраневральное введение анестетика;
2. использование высококонцентрированных анестетиков.
Тризм
Причины:
1. повреждение мышечных волокон иглой;
2. митотоксический эффект анестетика.
Гематома
Причина - повреждения инъекционной иглой кровеносного сосуда.
Предрасполагающие факторы: артериальная гипертензия, изменения свертывающей системы крови, поражение сосудистой стенки при системных заболеваниях.
Инфицирование
Причина - нарушение асептики и антисептики.
Предрасполагающие факторы: повторные инъекции, хронические соматические патологии (сахарный
диабет и т.п.).
Некроз тканей
Причина - быстрое введение большого объема анестетика с вазоконстриктором.
Предрасполагающие факторы: хроническая соматическая патология, поражение сосудистой стенки.
Преходящий парез в области лицевого нерва
Причина - анестезия ветвей лицевого нерва из-за нарушения техники проведения местной анестезии.
Ошибочное введение вместо анестетика других растворов
Причина - организационная, врачебная. Повреждения местные (некроз, контрактура), системные нарушения (токсическое воздействие).
Отслойка надкостницы:
При инфильтрационной анестезии в области фронтальных зубов.
Осложнения системного характера
Психогенные реакции
Причина развития ранних осложнений - психоэмоциональное напряжение (страх перед болью). Декомпенсация сопутствующей соматической и психоневрологической патологии.
Причины:
1. психоэмоциональное напряжение, сопровождающееся выбросом эндогенного катехоламина;
2. введение экзогенного катехоламина в составе анестетика.
Аллергические реакции
Причина - введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. В результате образования комплекса антиген-антитело происходит выброс из тучных клеток медиаторов анафилаксии с нарушением функциональных систем организма.
Токсическая реакция
Причины:
1. быстрое внутрисосудистое введение раствора, использование высоких доз препаратов, быстрое поступление препарата в кровь с места введения;
2. нарушение биотрансформации препарата; нарушение выведения препарата.
Профилактика данных нарушений:
1)Гидропрепарирование
2) Аспирационная проба
Ошибки при формировании кариозной полости:
I. недораскрытие кариозной полости, и как следствие не полное удаление всех измененных тканей;
2. чрезмерное расширение кариозной полости приводит к истончению стенок кариозной полости и, даже, к перфорации стенки кариозной полости;
3. отлом стенки кариозной полости;
4. нарушение правил работы с бором может привести к травме десневого сосочка, слизистой оболочки щеки, языка и т.д.;
(Лечение: Если повреждена верхняя уздечка, то нужно наложить что-нибудь холодное-лед, чтобы не сформировался отек;
при травме уздечки языка большое внимание нужно уделить дезинфекции, так как наложить холодную повязку мы не сможем;
при необходимости накладываются швы).
5. травма соседнего зуба;
6. случайное вскрытие полости зуба;
7. ожог пульпы и дентина при работе с турбинным наконечником без охлаждения;
8. неполное удаление размягченного дентина со дна кариозной полости;
9. неправильное формирование кариозной полости (не ящикообразный формы или не округлой при пломбировании фотополимерами, отсутствие скосов).
4-Ошибки пи создании доступа к корневым каналам:
Причины: незнание топографии зубов, а также принципов формирования доступа к корневым каналам
Осложнения: эта ошибка может обусловливать ряд других осложнений: перфорация корня зуба, отлом инструмента в корневом канале, изменении цвета коронки зуба, некачественная обработка стенок корневого канала.
Профилактика: важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу.
Основные требования к сформированной полости зуба:
- не должно быть нависающих краев и поднутрений;
- вход в полость должен быть прямолинейным и гладким.
Для всех зубов фронтальной группы, вход в пульпарную камеру в 95% случаев проходят через режущий край или вблизи режущего края.
Эндодонтический инструмент должен входить в корневой канал свободно и не изгибаться, особенно это важно при использовании вращающихся никель-титановых инструментов. При формировании полости зуба жевательной группы доступ должен полностью соответствовать объёму свода полости зуба. В ряде случаев обязательно следует проводить иссечение части стенки коронки зуба. Однако при этом надо руководствоваться принципами биологической целесообразности, так как удаление чрезмерного количества твердых тканей зуба (удаление части зуба) приводит к снижению устойчивости зуба к нагрузкам.
Ingle J. I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника. Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба. Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ ("плечо") внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине.
На этапе формирования необходимо вывести кариозную полость на окклюзионную поверхность в область проекции устьев корневых каналов для создания прямого доступа к ним. Если кариозная полость располагается в пришеечной области, ее обрабатывают и пломбируют самостоятельно, а доступ к корневым каналам создают через трепанационное отверстие к окклюзионной поверхности. Также поступают, если кариозная полость отсутствует (травматические пульпиты, ретроградный пульпит и тд).
5-Ошибки при поиске устьев корневых каналов:
Причины:
l-недостаточное знание топографии корневых каналов;
2-особенности эндодонтической анатомии.
3-при поиске устьев инструментами, не предназначенными для этого (бором, что может привести к перфорации)
Для обнаружения устьев корневых каналов используют острый угловой зонд, оптические приспособления, красители. Найти на дне полости зуба добавочные каналы зачастую трудно, но иногда вход в канал не выявляют в связи с незнанием анатомии. Четвертый канал в зубах 16, 26, 17, 27 обычно расположен в центре основного мезиально-щечного канала и иногда соединяется с основным каналом. Второй канал в зубах 31, 41, 32, 42 локализуется с язычной стороны основного канала. Для его обнаружения необходимо расширить вход в полость в направлении шейки зуба. В зубах нижней челюсти 34, 44 с двумя каналами один канал размещен с щечной стороны, другой - с язычной. В зубах с тремя каналами один канал размещен с язычной стороны, два других - с щечной. Если дополнительный канал остается невыявленным, прогноз лечения ухудшается. Четвертый канал в зубах 36 и 46 находится рядом с основным дистальным каналом, определить его можно по овальному устью дистального канала, вытянутому в язычно-щечном направлении.
Причины данной ситуации - недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента. Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.
Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов.
Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.
6-Ошибки при наложение девитализирующих паст:
1. Попадание мышьяковистой пасты на слизистую оболочку полости рта
Причины: использование дентин-пасты, для временного закрытия кариозной полости после наложения мышьяковистой пасты, а также использование сочного, не отжатого тампона с обезболивающим средством.
Осложнения: некроз слизистой оболочки, костной ткани челюстей и других тканей. (Дентин паста очень долго твердеет и содержит масло, которое диффундирует, следовательно мышьяковистая паста легко может оказаться на слизистой полости рта). Также отсутствие ватки, большая ватка (нарушение герметизации), маленькая ватка (болевые ощущения) приводят к неблагоприятным последствиям.
Профилактика: тампон, покрывающий некротизирующую пасту, должен быть отжатым, находиться вдали от края полости. Герметизация полости может быть достигнута применением временной повязки только из водного дентина.
Способы устранения осложнения: удаление герметической повязки, обработка сосочка (или другого пораженного участка слизистой) обезболивающим препаратом, удаление некротизированных тканей, обработка антисептиками и антидотами мышьяка (5% унитиол, препараты йода), применение противовоспалительных масляных препаратов и средств стимулирующих заживление (актовегин, солкосерил).
2. Передозировка некротизирующей пасты
Причины: наложение слишком большого количества некротизирующей пасты, несоблюдение сроков экспонирования.
Осложнения: возникновение острого мышьяковистого периодонтита.
Профилактика: соблюдать инструкции по применению некротизирующих паст: мышьяковистая паста быстрого действия накладывается в количестве равном размеру головки шаровидного бора No 1 на однокорневые зубы на 1 сутки, на многокорневые на 2 суток.
Способы устранения осложнения: под анестезией удалить герметическую повязку, коронковую и корневую пульпу, провести механическую и медикаментозную обработку каналов и ввести в корневой канал антидоты мышьяка (5% унитиол, препараты йода).
3. Наложение мышьяковистой пасты на не вскрытый рог пульпы
Причины: незнание правил использования некротизирующих паст.
Осложнения: признаки обострения пульпита (сильная самопроизвольная преимущественно ночная боль).
Профилактика: соблюдать инструкции по применению некротизирующих паст: все некротизирующие пасты накладываются только на вскрытый рог пульпы.
Способы устранения осложнения: удаление герметической повязки, вскрытие полости зуба повторное наложение мышьяковистой пасты.
4. Неполная некротизация пульпы.
Причины: несоблюдение сроков экспонирования некротизирующих паст.
Осложнения: сильная самопроизвольная приступообразная боль, боль от горячего и при накусывании.
Профилактика: соблюдать инструкции по применению некротизирующих паст.
Способы устранения осложнения: под анестезией удаление герметической повязки, ампутация и экстирпация пульпы, и дальнейшая обработка каналов.
7 Ошибки, обусловленные сложной анатомией корневого канала:
Необнаружение основных каналов или апикальных ответвлений является наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения. Приблизительно в 40% случаев нижние резцы имеют два корневых канала, в то время как два апикальных отверстия встречаются лишь в 1 % случаев. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. 84% верхних первых премоляров и 58% верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал. Более того, 8% первых премоляров имеют 3 и более основных ответвлений (Vertucci, 1974).
В процессе эмбрионального развития в медиальном щечном и медиальном нёбном корнях верхнего первого моляра обычно образуется по одному основному каналу. По мере развития в результате инвагинации и формирования твердых тканей небная часть канала в медиальном щечном корне уменьшается в размерах и частично облитерируются (Pineda, 1973). Наиболее частой причиной ошибок при эндодонтическом лечении верхних моляров является невозможность обработки одного или более корневых каналов или апикальных отверстий.
Нижние премоляры имеют наиболее сложную систему корневых каналов. DeDeus и соавт. (1975) обнаружили два основных ответвления в 31% первых премоляров и 11% вторых премоляров, а в 3% случаев встречался третий основной канал. Корневые каналы исследуют тонким, предварительно изогнутым файлом 08-го размера. Файл вводят в канал по наружной стенке до тех пор, пока не встретится сопротивление или ответвление. После этого, осторожно вращая инструмент, проходят дополнительный канал (Scianamblo, 1993).
Вторичные и третичные ответвления в виде латеральных или дополнительных каналов являются веточками основного канала, которые открываются в периодонт. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления (Burch, Hulen, 1974). Обнаружить и обработать инструментально эти ответвления довольно сложно, однако их можно эффективно промыть раствором гипохлорита натрия. В процессе повторной инструментальной обработки они обычно заполняются пастой или дентинной стружкой, поэтому полностью очистить их от остатков ткани не удается (Scianamblo, 1993).
Через 2 мес. после пломбирования второго корневого канала коронка зуба была восстановлена. В подготовленные каналы были пассивно введены два нарезных штифта (Endofix-A). Положение штифтов проверяют на рентгенограмме. Справа: на стенках канала формируют нарезку, после чего в канал вводят штифт и фиксируют на поликарбоксилатный цемент.
8-Потеря рабочей длины:
Причины:
•неправильная оценка результатов рентгенографии,
•наложение каналов друг на друга,
•неправильно выбранная проекция,
•контакт файла-электрода с металлической коронкой или пломбой при апекслокации,
•трещина зуба,
•перфорация стенки зуба,
•выпрямление корневого канала приводит к уменьшению рабочей длины,
•наличие отломка инструмента в корневом канале,
•наличие жидкостей-электролитов в корневом канале при апекслокации (гипохлорит натрия, кровь, слюна),
•несформированная верхушка корня или резорбция верхушки корня могут изменить показания апекслокатора
Осложнения: неправильное определение рабочей длины корневого канала приводит к травме периодонта во время обработки корневого канала или некачественной обработке каналов, пломбирование канала не до верхушки или с выведением материала за верхушку корня. Итогом же этой ошибки может стать развитие воспаления в периодонте.
Профилактика: Использование различных сочетаний методов определения длины корневого канала (рентгенологического, электрометрического, тактильного, субъективного, среднестатистического и т.д.)
Способы устранения осложнения: дополнительно применить другой метод определения длины корневого канала и качественно перепломбировать корневой канал.
Во время инструментальной обработки может возникнуть закупорка корневого канала, вызванная скоплением дентинной стружки и остатков пульпы или образованием апикальной ступеньки за счет скопления твердых и мягко-тканных фрагментов. В результате беспрепятственное прохождение
инструмента до верхушки становится невозможным. Предотвратить эту блокаду можно, если постоянно следить за положением стопфера на инструменте, определяющего глубину его введения, и осторожно работать в корневом канале.
Скопления остатков пульпы в канале можно избежать, тщательно проведя экстирпацию пульпы. Клинический опыт показал, что применение RC-Prep на этом этапе разжижает пульпу и разрушает коллагеновые волокна. Промывание канала на этом этапе не даст желаемых результатов, поскольку орошающий раствор не сможет глубоко проникнуть в канал и растворить ткани (Baumgartner, Mader, 1987).
После каждого выведения из канала файл необходимо тщательно очистить и продезинфицировать. При блокаде инструмента в канале противопоказано вводить его с силой. Также нельзя оставлять в канале деминерализующий препарат в качестве временной повязки. Дентинную стружку можно удалить из канала вращающимися К-файлами или Canal Master System (Beer, 1993 с). В тонких каналах для преодоления препятствия можно использовать вращающиеся Ni-Ti инструменты, поскольку при этом не теряется тактильное ощущение. Обработка коронковой части канала бором Gates-Glidden и частое промывание позволяют избежать блокады канала.
На диагностической рентгенограмме, сделанной по параллельной методике, в области верхушки медиального корня нижнего левого первого маляра виден участок разрежения костной ткани размером с вишневую косточку. Хотя каналы и кажутся несколько узкими, сложностей с их проходимостью возникнуть не должно.
Файл в медиальном язычном канале слегка выведен за верхушку из-за резорбции апекса. Файл в дистальном канале не доходит до верхушки на 1,5мм.
В два медиальных канала были введены различные типы файлов, чтобы легче отличить их на рентгенограмме. К-файл в медиальном язычном канале введен на рабочую длину, а Н-файл в медиальном щечном канале не доходит до верхушки. В дистальном канале файл введен так же, как и на правой рентгенограмме.
Слева: рабочая длина инструмента и медиальном щечном корне была увеличена на 1,5 мм, но резиновое кольцо еще не дошло до условной коронковой точки. В центре: Н-файл выведен на неправильную длину, так как его кольцо сместилось. Справа: неправильная маркировка рабочей длины резиновым кольцом привела к блокаде медиального щечного канала.
Жалобы отсутствовали, и каналы были запломбированы гуттаперчей и силером на основе гидроксида кальция методом латеральной конденсации. В процессе пломбирования была сделана рентгенограмма, чтобы в случае необходимости могла быть проведена соответствующая коррекция. На рентгенограмме в каналах - мастер-штифты и спредеры. Слева: схематичное изображение верхушки корня, иллюстрирующее возможность сохранения микробов и дентинной стружки в результате неправильного определения рабочей длины.
На этой рентгенограмме, сделанной через 3 мес. после лечения, видно уменьшение размеров периапикального дефекта. Несмотря на то что препятствие из медиальных каналов устранить не удалось, происходит заживление периапикального дефекта. Если мы потеряли рабочую длину, то начинаем ее определение заново, также если мы вышли за верхушку и прошли нужную нам длину, то лечение периодонтита будет проводиться, как лечение травматического, если не дошли до рабочей длины, то начинаем снова. При выпрямлении изогнутого корневого канала мы также можем потерять рабочую длину.
9-Формирование ступеньки:
Признаки: упор инструмента раньше достижения им рабочей длины.
Причины: недостаточный предварительный изгиб инструментов, работа инструментами больших размеров с агрессивными верхушками, нарушение последовательности размеров инструментов.
Осложнения: некачественное пломбирование корневого канала и развитие воспаления в периодонте.
Профилактика: регулярное проведение рекапитуляции, промывание канала после выведения каждого инструмента.
Способы устранения осложнения: предварительное изгибание инструментов по форме корневого канала, правильные (преимущественно пилящие) движение файлом, использование инструментов с безопасной верхушкой.
10-Формирование воронки:
Чрезмерное расширение корневого канала может быть по всей длине без нарушения его формы, что часто встречается в прямых каналах, а может быть только в определенных участках наибольшей кривизны, это характерно для искривленных каналов.
Признаки: свободное движение инструмента большого размера в корневом канале, истончение стенок канала на рентгенограмме, чрезвычайно свободное движение инструмента в корневом канале, инструмент не следует кривизне канала.
Причины:
•Активная работа агрессивными инструментами большого диаметра,
•Недооценка кривизны канала,
•Работа в искривленном канале недостаточно изогнутыми инструментами, а также при работе инструментом крутящими движениями можем сформировать обратную воронку
Осложнения: перелом корня при жевательной нагрузке или пломбировании.
Профилактика:
•Учет толщины стенок корневого канала,
•Расширение канала не более чем на 2-4 номера от первоначального размера,
•Предварительный изгиб инструмента по форме канала,
•Использование безопасного Н-файла (септихедстрема) или А-файла.
Способы устранения осложнения: Прекращение инструментальной обработки и минимизация латерального давления при постоянной обтурации. Для пломбирования каналов лучше использовать материалы с высокой прочностью, например, стеклоиономерные цементы. Для закрывания перфораций корневых каналов также используют ProRoot.
11-Блокада просвета канала дентинными опилками:
Признаки: инструмент маленького размера перестает входить в канал на всю рабочую длину.
Причины: недостаточное промывание корневого канала и рекапитуляция его содержимого.
Осложнения: невозможность качественной обработки корневого канала и его пломбирования, развитие воспаления в периодонте.
Профилактика: регулярное проведение рекапитуляции, промывание канала после выведения каждого инструмента.
Способы устранения осложнения: тщательная ирригация, повторное прохождение канала тонким инструментом с применением ЭДТА.
12-Перфорации: