Проблемно-ситуационные задачи с эталонами ответов.

Дата: 2025-06-15; Просмотры: 1

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Задача №1

В хирургическом отделении находится пациент с диагнозом опухоль желудка. За последние 3 месяца похудел на 8кг. Отмечает снижение аппетита, отвращение к мясной пище, чувство переполнения желудка после приема пищи.

Иногда сам для облегчения вызывает рвоту.

Пациенту предстоит оперативное лечение. Пациента беспокоит предстоящая операция, волнует ее исход. Плохо спит.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого вмешательства. Подготовьте пациента к операции.

2. Наложите повязки на нижние конечности эластическим бинтом.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- снижение аппетита;

- снижение массы тела;

- страх перед предстоящей операцией.

Приоритетная проблема: страх перед предстоящей операцией.

Цель краткосрочная: пациент преодолеет страх перед предстоящей операцией.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациентом с целью устранения страха и беспокойства.	Оказание моральной поддержки.
2. Медсестра познакомит пациента с больным, перенесшим аналогичную операцию.	Оказание моральной поддержки.
3. По назначению врача обеспечит прием пациентом снотворного препарата.	Для улучшения сна.
4. Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки. Вечером накануне операции: - последний прием пищи не позже 18 час. (легкий ужин); - операция производится натощак – утром прием пищи противопоказан; - душ и смена постельного и нательного белья; - в 20час. – промывание желудка (по назначению врача); - в 22⁰⁰ очистительная клизма. Утром в день операции: - в 7⁰⁰ измерение температуры; - наложить повязки эластичным бинтом на нижние конечности; - за 1 час до операции отсосать желудочное содержимое (по назначению врача); - опорожнить мочевой пузырь; - побрить операционное поле; - за 30мин. до операции провести премедикацию; - отвезти пациента на каталке в операционную.

Задача №2

Пациентка прооперирована по поводу механической кишечной непроходимости (опухоль сигмовидной кишки), наложена колостома. На 2 сутки после операции повязка обильно промокла кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней; считает, что будет обузой для дочери, с которой проживает, из-за наличия кишечного свища. Сомневается, что сможет самостоятельно обеспечить уход за кожей в области свища.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациенткой о принципах защиты кожи вокруг свища, порекомендуйте необходимые препараты.

2. Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Эталон ответа

Проблемы пациентки

Настоящие:

- наличие калового свища;

- дефицит самоухода;

- дефицит знаний по уходу за колостомой;

- ощущение ущербности;

- страх перед предстоящей жизнью в семье дочери.

Потенциальные:

риск мацерации кожи в области свища.

Приоритетные проблемы:

- наличие кишечного свища;

- дефицит знаний по уходу за свищем.

Цель кратковременная – у пациентки за время пребывания в стационаре не возникнет изменений кожи.

Цель долгосрочная – к моменту выписки пациентка после обучения медсестрой сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей в области свища.

План	Мотивация
1. Медсестра по мере загрязнения повязки отделяемым будет проводить смену повязки и обработку кожи в области свища.	Предохранение кожи от раздражения и мацерации.
2. Медсестра проведет беседу с дочерью пациентки о необходимости моральной поддержки матери.	Психологическая поддержка пациентки.
3. Медсестра обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей в области свища: - 1-2-3 раза в день будет проводить перевязки в присутствии дочери, объясняя ей необходимость частых перевязок и способы удаления кишечного содержимого с кожи; - демонстрировать технику защиты кожи с помощью пасты Лассара, цинковой мази; - в течение 4-5 дней проконтролирует правильность действий пациентки и ее дочери, внося поправки; - в течение 7-8-9 дней обучит пациентку и ее дочь пользованию калоприемником с последующим контролем.
4. Медсестра проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости.
5. Перед выпиской проконтролирует правильность выполнения пациенткой манипуляций.	Оценка эффективности своей работы.

Задача №3

В травматологическом отделении находится пациент с диагнозом «Зарытый перелом 9-10грудных позвонков с повреждением спинного мозга. Ушибленная рана правой кисти». Травма произошла 2 недели назад. В настоящее время пациента боли не беспокоят. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70уд. в мин. АД – 140/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту.

Пациент лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости, под матрац положен щит, в области перелома – валик. Для профилактики «провисания» стоп создан упор в виде подставки. У пациента постоянный катетер в мочевом пузыре. Стул только после клизмы.

Рана на тыле правой кисти зажила под корочкой. Повязка сухая.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациентом и его родственниками о современных принципах профилактики пролежней.

2. Наложите повязку возвращающуюся на кисть («варежка»).

Эталон ответа

Настоящие проблемы пациента:

- отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;

- дренированный мочевой пузырь;

- нарушение опорожнения кишечника.

Потенциальные проблемы:

- риск развития пролежней;

- риск инфицирования мочевого пузыря;

- риск развития пневмонии.

Приоритетная проблема:

- дренированный мочевой пузырь, риск его инфицирования.

Цель – у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время пребывания в стационаре.

План	Мотивация
1. Медсестра ежедневно будет проводить промывание мочевого пузыря раствором фурацилина или 0,1% раствором перманганата калия.	Профилактика воспаления мочевого пузыря.
2. Медсестра обеспечит отток мочи в мочеприемник.	Предупреждение инфицирования восходящим путем.
3. В течение суток не реже 6 раз обеспечит опорожнение мочеприемника с последующей дезинфекцией его 0,5% раствором хлорамина.	Предупреждение инфицирования мочевыводящих путей.
4. Медсестра по назначению врача обеспечит регулярное направление мочи на исследование.	Ранняя диагностика воспалительного процесса.

Задача №4

В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной области. Со слов пациентки, она несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.

При осмотре медсестра обнаружила в правой подмышечной области уплотнение округлой формы, резко болезненное при пальпации, гиперемию кожи и местное повышение температуры.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите с пациенткой беседу о возможных причинах возникновения лимфаденита.

2. Наложите колосовидную повязку на правый плечевой сустав.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

Настоящие:

- боль и уплотнение в подмышечной области;

- дефицит самоухода.

Потенциальные: риск абсцедирования.

Приоритетная – боль и уплотнение в подмышечной области.

Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль, не произойдет абсцедирование.

План	мотивация
1. Медсестра обеспечит туалет кожи подмышечной области – обработает 96⁰ спиртом.	Профилактика инфицирования окружающей кожи.
2. По назначению врача медсестра поставит согревающий компресс.	Для рассасывания инфильтрата.
3. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Проведение противовоспалительного лечения.
4. Медсестра осуществит контроль за температурой тела, пульсом, общим состоянием.	Оценка эффективности лечения.

Задача №5

В хирургическом отделении находится пациент, оперированный по поводу острого аппендицита. К концу 3^х суток появились озноб, общее недомогание, боли в области послеоперационной раны пульсирующего характера, температура 37,8⁰С.

При осмотре медсестра выявила: в области послеоперационной раны отек, гиперемия, 3 шва прорезались.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Продемонстрируйте технику снятия швов.

Эталон ответа

Настоящие проблемы пациента:

- боль пульсирующего характера в области послеоперационной раны;

- повышение температуры тела.

Приоритетная проблема – пульсирующая боль в области послеоперационной раны.

Цель краткосрочная – у пациента уменьшится боль.

План	Мотивация
1. Медсестра вызовет врача.	Для получения назначений.
2. Медсестра по назначению врача доставит пациента в перевязочную для снятия швов.	Обеспечение оттока гноя из раны.
3. Медсестра по назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапии.	Проведение противовоспалительного лечения.
4. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, температурой, ЧДД.	Контроль за общим состоянием.
5. Медсестра обеспечит контроль за наклейкой.	Для своевременной смены ее при промокании гноем.

Задача №6

В послеоперационной палате находится пациент 32 лет с диагнозом «Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности». Оперирован 5 дней назад – произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени. Палатная медсестра обратила внимание на то, что пациент постоянно лежит в постели, боится двигаться, несмотря на отсутствие сильных болей в области культи. Пациент считает, что жизнь окончена и он никому не нужен.

Задания:

2. Наложите повязку на культю.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в послеоперационной ране;

- дефицит самоухода;

- депрессия, связанная с ампутацией конечности.

Потенциальные:

- риск появления фантомной боли.

Приоритетная – депрессия, связанная с ампутацией.

Цель краткосрочная – пациент до выписки из стационара психологически адаптируется к своему состоянию.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли.
2. Медсестра обеспечит консультацию психотерапевта.	Ликвидация дефицита знаний о своем состоянии.
3. Проведет беседу с родственниками пациента.	Обеспечение психологической поддержки пациента.
4. Медсестра обучит пациента пользоваться костылями.	Активизация пациента.

Задача №7

В гнойное отделение поступил пациент с жалобами на боли, отек правой кисти, повышение температуры до 39⁰С. Со слов пациента 3 дня назад после работы с лопатой на ладонной поверхности правой кисти появились пузыри с водянистым содержимом, частично вскрывшимся. За медицинской помощью не обращался. Накануне вечером появились пульсирующие боли, отек, повысилась температура.

При осмотре медсестра выявила: выраженный отек тыла кисти, гиперемия, движения в пальцах вызывает резкую боль. Пульс 96уд. в минуту, АД – 120/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту, температура – 38,6⁰С.

Осмотрен врачом. Показано вскрытие флегмоны.

Задания:

2. Наложите возвращающуюся повязку на кисть.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль и отек правой кисти;

- повышение температуры тела;

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- риск распространения инфекции;

- риск ухудшения общего состояния вследствие интоксикации.

Приоритетная проблема – боль, отек правой кисти вследствие развития флегмоны.

Цель краткосрочная – у пациента после оперативного лечения уменьшится боль и отек правой кисти.

План	Мотивация
1. Медсестра проинформирует пациента о подготовке его к экстренной операции.	Психологическая подготовка пациента.
2. Медсестра произведет: - туалет кожи; - сухое бритье.	Подготовка к операции.
3. По назначению врача за 20 минут до операции проведет премедикацию.	Подготовка к операции.
4. После операции – обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Противовоспалительная терапия и предотвращение распространения гнойного процесса.
5. Обеспечит наблюдение за повязкой.	Своевременная смена при промокании отделяемым.
6. Обеспечит пациента обильным питьем.	Уменьшение интоксикации.
7. Обеспечит контроль за пульсом, температурой.	Оценка общего состояния.

Задача №8

В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние пациента ухудшилось: усилились боли в животе, появились икота и вздутие живота.

При осмотре медсестра выявила: общее состояние пациента средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, газы не отходят, пульс 94уд. в минуту, ритмичный. АД – 130/85мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту.

Задания:

2. Продемонстрируйте постановку газоотводной трубки на фантоме.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в животе;

- икота;

- задержка газов (парез кишечника);

- дефицит самоухода.

Потенциальные: риск развития стойкой атонии кишечника.

Приоритетная – парез кишечника.

Цель кратковременная – у пациента уменьшатся боли в животе, после сестринского вмешательства начнут отходить газы.

План	Мотивация
1. Медсестра вызовет врача.	Для получения назначений.
2. Медсестра приподнимет головной конец кровати.	Для облегчения дыхания.
3. По назначению врача: - введет обезболивающий препарат; - введет назогастральный зонд в желудок; - введет 2% раствор аминозина в/м; - введет газоотводную трубку.	Для уменьшения боли. Для отсасывания содержимого желудка. Для устранения икоты. Для отхождения газов.
4. Медсестра обеспечит контроль пульса, ЧДД, АД.	Наблюдение за общим состоянием пациента.

Задача № 9

В травматологическом отделении 2^е сутки находится пациентка 52 лет с диагнозом «Закрытый перелом левого бедра в средней трети со смещением». При поступлении наложено скелетное вытяжение за надмыщелки бедра. Конечность уложена на шину Белера. Жалобы на боль в области перелома.

При осмотре медсестра выявила: состояние удовлетворительное. Система вытяжения функционирует нормально.

Пациентка угнетена своей беспомощностью, необходимостью постоянного ухода.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Составьте набор инструментов для скелетного вытяжения.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

Настоящие:

- боль в области перелома;

- дефицит подвижности;

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- риск развития воспаления в области проведения спиц;

- риск развития пролежней в области крестца и пяточного бугра.

Приоритетная – боль в области перелома, риск развития воспаления в области проведения спиц.

Цель краткосрочная – у пациентки уменьшится боль после выполнения назначений врача; воспаление в области проведения спиц не возникнет.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли в области перелома.
2. Научит пациентку пользоваться шиной Брауна.	Для создания удобного положения в постели.
3. Обеспечит контроль за состоянием кожи в области проведения спиц.	Для предупреждения инфицирования.
4. Ежедневно 5-8 раз в день будет проводить обработку кожи в области проведения спиц йодонатом, смену или орошение салфеток – «штанишек» спиртом 96⁰.	Для предупреждения инфицирования.

Задача №10

В ожоговое отделение доставлен пациент 65 лет с диагнозом «Термический ожог нижней части живота, передних поверхностей бедер II степени». Ожоговый шок. Жалобы на боли в области ожога, слабость.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Пациент вял, адинамичен. В области ожоговой поверхности имеет отек, большое количество пузырей различных размеров, наполненных светлым содержимым. Пульс 104уд. В минуту, ритмичный. АД – 110/70мм. рт. ст. Дыхание поверхностное 24 в минуту. Мочится пациент редко, мочи мало.

Задания:

2. Продемонстрируйте на фантоме туалет ожоговой поверхности (II ст. ожога).

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль;

- малое количество мочи.

Потенциальные:

- риск развития сепсиса;

- риск развития острой почечной недостаточности.

Приоритетные - боли, олигурия.

Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов; мочевыделение восстановится.

План	Мотивация
1. По назначению врача введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли.
2. По назначению врача проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для подсчета почасового диуреза и контроля эффективности лечения.
3. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.	Борьба с обезвоживанием. Увеличение диуреза.
4. Обеспечит подачу увлажненного кислорода.	Для облегчения дыхания.
5. Обеспечит пациента теплым питьем.	Борьба с обезвоживанием.
6. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии (по назначению врача).	Профилактика инфицирования.
7. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, температурой тела.	Для контроля за состоянием пациента и оценки эффективности лечения.

Задача №11

В послеоперационную палату переведена пациентка после холецистэктомии под общим обезболиванием.

При осмотре медсестра выявила: пациентка избыточного веса. Состояние средней тяжести, стабильное. Жалобы на сухость во рту, жажду. Пульс 86уд. В минуту. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. В правом подреберье дренаж с наложенным на него зажимом.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в области послеоперационной раны;

- жажда;

- сухость во рту.

Потенциальные:

- риск кровотечения из послеоперационной раны;

- риск развития пролежней.

Приоритетная – боль в области послеоперационной раны.

Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.

План	Мотивация
1. Медсестра уложит пациентку на 2 часа на спину без подушки, голову повернет набок.	Для предупреждения гипоксии мозга и аспирации рвотных масс.
2. Положит холод (пузырь со льдом) на область операции.	Профилактика кровотечения, уменьшение боли.
3. Удлинит дренаж стерильной трубкой, опустит в стерильный флакон, подвешенный к кровати, снимет зажим.	Для контроля за отделяемым по дренажу (количеством, цветом).
4. Смочит губы пациентки водой или даст прополоскать рот.	Для уменьшения чувства жажды.
5. Обеспечит динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, наклейкой.	Контроль за общим состоянием и предупреждение возможных осложнений.

Задача №12

В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подозрение на внутричерепную гематому». Травму получила при падении на спину, поскользнувшись на льду. Со слов очевидцев была потеря сознания в течение 15 минут.

При осмотре медсестры выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Пульс 56уд. в минуту. АД – 130/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту. В отделении дважды была рвота. С диагностической и лечебной целью пациентке назначена люмбальная пункция. Пациентка боится ее, считает, что не сможет ходить, так как при пункции пострадает спинной мозг.

Задания:

2. Приготовьте все необходимое для люмбальной пункции.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

Настоящие:

- головная боль;

- головокружение;

- нарушение зрения.

Потенциальная – отек мозга.

Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости и безопасности пункции.	Психологическая поддержка пациентки.
2. Доставит пациентку в перевязочную на каталке для пункции.	Для уточнения диагноза и снижения внутричерепного давления.
3. После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа.	Для уменьшения головной боли.
4. По назначению врача обеспечит введение анальгетиков, проведение дегидратационной терапии.	Для уменьшения головной боли, предотвращения отека мозга.

Задача №13

В травматологическое отделение поступил пациент 27 лет с диагнозом «Закрытый перелом костей левой голени в нижней трети со смещением». В экстренной операционной произведена анестезия места перелома, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. В палате конечность уложена на шину Белера, через систему блоков подвешен груз, поднят ножной конец кровати на подставки, по матрац положен щит, для упора здоровой ноги поставлена подставка.

Через несколько часов пациент пожаловался медсестре на боли в области перелома, неудобное положение в постели и связанную с этим задержку мочеиспускания.

Задания:

2. Произведите транспортную иммобилизацию при переломе костей голени.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в области перелома;

- неудобное положение в постели;

- задержка мочеиспускания.

Потенциальные:

- риск развития воспаления в области проведения спиц;

- риск развития пролежней в области пяточного бугра.

Приоритетные – неудобное положение в постели, задержка мочеиспускания.

Цель краткосрочная – пациент будет чувствовать себя в постели удобно, мочеиспускание нормализуется.

План	Мотивация
1. Медсестра научит пациента пользоваться шиной Брауна.	Для создания удобного положения пациента в постели.
2. Обеспечит наблюдение за правильным положением конечности на шине Белера.	Для контроля за правильным функционированием системы вытяжения.
3. По назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Для уменьшения боли в области перелома.
4. Медсестра убедит пациента в необходимости физиологических отправлений в постели: - научит пользоваться мочеприемником; - вызовет мочеиспускание рефлекторным путем; - при отсутствии эффекта по назначению врача – проведет катетеризацию мочевого пузыря.	Для опорожнения мочевого пузыря и нормализации мочеиспускания.

Задача №14

В хирургическое отделение из реанимации переведен пациент с трахеостомой после операции удаления зоба.

Пациент замкнут, не контактен, испытывает чувство дискомфорта от трахеостомической трубки – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.

Состояние пациента удовлетворительное. Пульс 84уд. в минуту, ритмичный, АД – 120/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту. Наклейка в области послеоперационной раны сухая. Трахеостомическая трубка фиксирована бинтом.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для трахеостомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- затруднение нормального дыхания;

- дефицит общения.

Потенциальная:

- риск инфицирования кожи в области трахеостомы.

Приоритетная – затруднение нормального дыхания и общения с окружающими.

Цель краткосрочная – дыхание будет свободным, пациент перестанет испытывать затруднения в общении.

План	Мотивация
1. Медсестра обеспечит уход за трахеостомической трубкой: - 2 раза в сутки будет извлекать внутреннюю трубку, очищать от слизи; - для предотвращения высыхания слизистой трахеи трубку закроет влажной марлевой салфеткой.	Для нормализации дыхания.
2. Медсестра обучит пациента разговаривать, прикрывая отверстие трахеостомической трубки салфеткой.	Для общения с окружающими.
3. Медсестра обеспечит обработку кожи вокруг трахеостомы антисептиками.	Для предотвращения инфицирования.

Задача №15

В хирургическое отделение поступила пациентка для плановой операции по поводу варикозного расширения вен левой нижней конечности. Пациентка избыточного веса. Боится предстоящей операции и наркоза.

Задания:

2. Продемонстрируйте технику наложения эластического бинта при варикозном расширении вен нижней конечности.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- страх перед предстоящей операцией;

- дефицит знаний о подготовке к операции.

Потенциальные:

- риск инфицирования;

- риск развития пролежней.

Приоритетная – страх перед предстоящей операцией.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед операцией.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой, выяснит причины страха, убедит в благополучном исходе операции.	Создание психологического покоя.
2. Медсестра познакомит пациентку с планом подготовки к операции: накануне вечером: - в 18⁰⁰ легкий ужин; - в 22⁰⁰ очистительная клизма; - гигиенический душ; - смена нательного и постельного белья; утром в день операции: - измерение температуры тела; - опорожнение мочевого пузыря; - бритье операционного поля с последующей обработкой 96⁰ спиртом; - за 30 минут до операции премедикация.
3. По назначению врача снотворное на ночь.	Обеспечение полноценного сна.

Задача №16

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Карбункул шеи». Прооперирована 4 часа назад, произведено вскрытие карбункула, удаление гнойно-некротических масс.

Жалобы на головную боль, общее недомогание, боли в области операции.

При осмотре медсестра выявила: пациентка вялая, лежит в постели неподвижно, так как считает, что малейшее движение может вызвать усиление боли. По этой же причине отказывает есть и пить.

Пульс 92уд. в минуту, ритмичный, ЧДД -22 в минуту. АД – 110/80мм. рт. ст. Температура 38,7⁰С. Повязка на шее умеренно промокла кровянисто-гнойным отделяемым.

Задания:

2. Наложите крестообразную повязку на затылок.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в области операции;

- промокание повязки;

- общее недомогание.

Потенциальные:

- риск распространения гнойного процесса.

Приоритетная – боль в послеоперационной ране. Общее недомогание.

Цель краткосрочная – боли уменьшатся, самочувствие улучшится.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
2. Медсестра обеспечит проведение инфекционной терапии по назначению врача.	Снятие интоксикации.
3. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии.	Противовоспалительное лечение профилактика распространения гнойного процесса.
4. Проведет беседу с пациенткой о необходимости активности, приема пищи и жидкости.	Для активизации пациентки.
5. Медсестра обеспечит своевременную смену повязки и контроль за ее состоянием.	Профилактика инфицирования окружающих тканей.
6. Обеспечит наблюдение за пульсом, давлением, АД, ЧДД.	Контроль за состоянием пациентки и эффективностью лечения.

Задача №17

В травматологическое отделение поступил пациент с диагнозом «Ушибленная рана головы. Сотрясение головного мозга». Обстоятельств травмы не помнит. В приемном отделении дважды бала рвота. Жалобы на сильную головную боль, головокружение, подташнивание.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Пациент заторможен, на вопросы отвечает не сразу. В области правого надбровья имеется рана 2,5х1см. с неровными краями, умеренно кровоточит.

Пульс 56уд. В минуту, ритмичный, АД – 110/70мм. Рт. ст.

Задания:

2. Наложите повязку «чепец».

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- головная боль;

- головокружение;

- рана головы.

Потенциальные:

- риск инфицирования раны;

- риск повторной рвоты.

Приоритетная – сильная головная боль, рана головы.

Цель краткосрочная – головная боль уменьшится, состояние пациента улучшится.

План	Мотивация
1. По назначению врача медсестра введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
2. Медсестра обеспечит применение холода к голове – пузырь со льдом.	Остановка кровотечения и уменьшение боли.
3. Медсестра обеспечит доставку пациента в экстренную операционною.	Для ПХО раны.
4. По назначению врача обеспечит проведение дегидратационной терапии.	Уменьшение внутричерепного давления.

Задача №18

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области» после в/м введения прогестерона.

Абсцесс вскрыт 2 дня назад. Повязка обильно промокает гнойным отделяемым.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациентки удовлетворительное. Пульс 84уд. В минуту, АД – 120/80мм. рт. ст. Температура 37,3⁰С. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, ограничение движений, страх перед перевязками.

Испытывает неудобства из-за загрязнения постельного и нательного белья обильно промокающей повязкой.

Задания:

2. Произведите инструментальную перевязку гнойной раны.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в области послеоперационной раны;

- страх перед перевязками;

- обильное промокание повязки;

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- риск прогрессирования гнойного процесса.

Приоритетная – обильное промокание повязки гнойным отделяемым.

Цель краткосрочная – постельное и нательное белье будет чистым.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача перед перевязкой введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
2. Проведет беседу с пациенткой о необходимости частых перевязок.	Психологическая поддержка пациентки.
3. Медсестра обеспечит пациентку достаточным количеством подкладных пеленок.	Сохранение чистоты постельного белья.
4. Медсестра обеспечит контроль за повязкой.	Своевременная смена загрязненных повязок. Сохранение чистоты нательного белья.

Задача №19

В хирургическое отделение поступил пациент на плановую операцию по поводу правосторонней пахово-мошоночной грыжи.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. В пахово-мошоночной области справа имеется выпячивание, которое в положении пациента лежа уменьшается в размере, но полностью не вправляется. Пациент испытывает беспокойство за исход операции, так как у родственника после аналогичной операции отмечался рецидив грыжи. По этой причине плохо спит.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к операции.

2. Проведите инструментальную перевязку послеоперационной раны.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- страх перед операцией;

- страх рецидива грыжи после операции;

- плохой сон.

Потенциальные:

- риск инфицирования.

Приоритетная – страх перед предстоящей операцией и рецидива грыжи.

Цель краткосрочная – к моменту операции пациент будет психологически подготовлен.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациентом о благоприятном исходе операции.	Психологическая поддержка пациента.
2. По назначению врача обеспечит прием снотворного на ночь.	Нормализация сна.
3. Убедит пациента в необходимости строгого соблюдения всех рекомендаций и назначений врача в послеоперационном периоде: - ношение суспензория; - регуляции стула; - устранение физических нагрузок и подъема тяжестей.	Предотвращение рецидива грыжи.
4. Медсестра познакомит пациента с планом предоперационной подготовки: - накануне операции гигиенические мероприятия (душ, смена нательного и постельного белья); - очистительная клизма накануне вечером и за 2 часа до операции; - в день операции: бинтование нижних конечностей; опорожнение мочевого пузыря; бритье операционного поля; - операция производится натощак; - за 30 минут до операции – премедикация.

Задача №20

В хирургическое отделение поступил пациент на плановую операцию по поводу геморроя.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Жалобы на дискомфорт в области заднего прохода и задержку стула. Отмечает частые кровотечения при акте дефекации и склонность к метеоризму и запорам в течение последних 3^х лет.

Задания

2. Приготовьте все необходимое для определения группы крови.

Эталон ответа

Проблем пациента:

Настоящие:

- дискомфорт в области заднего прохода;

- задержка стула.

Приоритетная – задержка стула.

Цель краткосрочная – стул будет регулярным, метеоризм устранен.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача в течение 3^х дней перед операцией обеспечит пациенту бесшлаковую диету.	Нормализация стула.
2. Медсестра проведет беседу с родственниками пациента о характере питания пациента.	Устранение запоров и метеоризма.
3. По назначению врача за 2-3 до операции обеспечит прием слабительных.	Нормализация стула.
4. Медсестра обеспечит постановку газоотводной трубки.	Устранения метеоризма.

1. Подготовка пациента к ректороманоскопии:

1) накануне осмотра вечером – 2 очистительные клизмы с интервалом в 1 час с последующим введением газоотводной трубки;

2) утром в день исследования – две клизмы с интервалом в 30 минут, за 2 часа до исследования;

3) введение газоотводной трубки за 2 часа до осмотра.

Задача №21

В травматологическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Перелом 7-8 ребер справа». Упала дома, ударилась правой половиной грудной клетки о край ванны.

Жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель, отдышку.

При осмотре медсестра выявила: общее состояние пациентки удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, пациентка щадит больную сторону, дыхание поверхностное 22 в минуту.

Задания:

2. Подготовьте все необходимое для анестезии перелома.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в области перелома;

- одышка;

- кашель;

Потенциальные:

- риск развития пневмонии.

Приоритетная – риск развития пневмонии.

Цель краткосрочная – за время пребывания пациентки в стационаре пневмония не разовьется.

План	Мотивация
1. Медсестра приготовит постель с приподнятым головным концом и обеспечит пациентке полусидячее положение.	Для облегчения дыхания.
2. Медсестра обеспечит проведение оксигенотерапии и дыхательной гимнастики (по назначению врача).	Для облегчения дыхания и профилактики пневмонии.
3. Медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов (по назначению врача).	Для уменьшения боли и облегчения дыхания.
4. Медсестра обеспечит по назначению врача проведение антибиотикотерапии.	Для профилактики пневмонии.
5. По назначению врача медсестра обеспечит прием пациенткой отхаркивающих, откашливающих средств.	Устранение кашля, освобождение дыхательных путей от мокроты.
6. Обеспечит наблюдение за пульсом, ЧДД, температурой.	Контроль за состоянием пациентки.

Задача №22

В травматологическое отделение поступил пациент 60 лет с диагнозом «Компрессионный перелом I поясничного позвонка. Растяжение связок правого голеностопного сустава». Со слов пациента упал, подвернув правую стопу, ударился спиной о край тротуара.

В палате лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости с валиком под областью перелома. На правый голеностопный сустав наложена фиксирующая бинтовая повязка.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области перелома и правого голеностопного сустава.

Пациент обеспокоен тем, что на вытяжении он должен будет находиться в течение 2^х месяцев, тем более, что у него имеется наклонность к запорам и метеоризму. Курит с 17 лет.

Задания:

2. Наложите фиксирующую повязку на правый голеностопный сустав.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в области перелома;

- дефицит самообслуживания;

- затруднения опорожнения кишечника в связи с вынужденным положением в постели.

Потенциальные:

- риск развития пневмонии.

Приоритетная – затруднения опорожнения кишечника.

Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре стул будет регулярным.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача обеспечит прием слабительных или поставит очистительную клизму.	Для опорожнения кишечника.
2. При выраженном метеоризме введет газоотводную трубку.	Для отхождения газов.
3. Медсестра научит пациента пользоваться судном и мочеприемником.	Для физиологических отправлений в постели.
4. Даст рекомендации родственникам о характере питания пациента – исключить продукты, способствующие газообразованию	Для нормализации работы кишечника.

Задача №23

В нейрохирургическое отделение доставлен пациент с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах.

Со слов сопровождающих пациент упал на улице, ударился головой, терял сознание, была рвота.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента средней тяжести. В правой теменно-височной области поверхностная ссадина 2х2см., припухлость. Из ушей и носа истечение крови и ликвора.

Пульс 54уд. в минуту, ритмичный, ЧДД – 22 в минуту, АД – 100/70мм. рт. ст.

Задания:

2. Составить набор инструментов для трепанации черепа.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- истечение крови и ликвора из носа и ушей;

- головная боль;

- головокружение.

Потенциальные:

- риск развития отека мозга;

- риск инфицирования мозговых оболочек.

Приоритетная:

- истечение крови и ликвора из носа и ушей.

Цель краткосрочная – истечение крови и ликвора прекратиться в течение первых суток.

План	Мотивация
1. Медсестра обеспечит смену стерильных шариков в ушах и турунд в носовых ходах через каждые 4-6 час. (по назначению врача).	Предотвращение инфицирования.
2. Медсестра по назначению врача обеспечит консультацию ЛОР-врача.	Для назначения лечения и рекомендаций по уходу за пациентом.
3. По назначению врача обеспечит проведение антибиотикотерапию.	Для предотвращения развития инфекции.
4. По назначению врача обеспечит проведение дегидратационной терапии.	Для предупреждения отека мозга.

Задача №24

В урологическое отделение поступил пациент с диагнозом «Мочекаменная болезнь». Страдает заболеванием в течение 5 лет. Приступы почечной колики сопровождались отхождением камней и кровью в моче.

При осмотре медсестра выявила: Пациент возбужден. Ищет удобное положение в постели. Жалобы на сильные боли в поясничной области справа, иррадиирующую в паховую область и половые органы. Мочеиспускание малыми порциями, в моче кровь. Симптом Пастериацкого резко положительный справа.

Ад – 130/80мм. рт ст. Пульс 78уд. в минуту, ЧДД – 20 в минуту.

Задания:

2. выполните катетеризацию мягким катетером (на фантоме).

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль;

- нарушение мочеиспускания.

Потенциальные:

- риск инфицирования мочевыводящих путей;

- риск повреждения слизистой мочеточника камнем.

Приоритетная – нарушение мочеиспускания, боль.

Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре боли уменьшатся, мочеиспускание нормализуется.

План	Мотивация
1. По назначению врача медсестра введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
2. Медсестра по назначению врача положит теплую грелку на поясничную область.	Снятие спазма и уменьшение боли.
3. По назначению врача введет спазмолитические и мочегонные средства.	Снятие спазма, восстановление мочеиспускания.
4. Медсестра обеспечит пациенту обильное питье.	Восстановление мочеиспускания.

Задача №25

В урологическое отделение поступил пациент 68 лет с диагнозом «Аденома предстательной железы. Острая задержка мочи» катетер ввести в мочевой пузырь не удалось. Наложена эпицистостома.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области операции. Испытывает дискомфорт из-за неестественного отхождения мочи через мочевой катетер. 2^е сутки после операции.

Задания:

2. Продемонстрируйте технику промывания мочевого пузыря через цистостому.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в послеоперационной ране;

- дискомфорт от мочевого катетера.

Потенциальная:

- риск инфицирования мочевыводящих путей.

Приоритетная:

- дискомфорт от мочевого катетера.

Цель краткосрочная – за время пребывания в стационаре пациент адаптируется к своему состоянию.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли в области послеоперационной раны.
2. Проведет беседу с пациентом о необходимости выведения мочи через мочевой катетер.	Психологическая поддержка пациента.
3. Медсестра 2-3 раза в день обеспечит обработку кожи в области надлобкового свища: - обмывание теплой водой; - вытирание насухо стерильной салфеткой; - смывание индифферентной мазью.	Профилактика мацерации кожи.
4. Медсестра научит пациента пользоваться мочеприемником.	Для опорожнения мочевого пузыря.

Задача №26

В проктологическое отделение поступил пациент 40 лет на плановую операцию по поводу рака прямой кишки.

При осмотре медсестра выявила: состояние удовлетворительное. Пациент не разговорчив, угнетен предстоящей операцией, плохо спит. Аппетит отсутствует. Пациенту назначено дополнительное диагностическое исследование – ирригоскопия.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для лапаротомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- депрессия, связанная с предстоящей операцией;

- плохой сон;

- отсутствие аппетита.

Потенциальные:

- риск метастазирования;

- риск инфицирования.

Приоритетная – депрессия, вызванная предстоящей операцией.

Цель краткосрочная – пациент к моменту операции преодолеет депрессию.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациентом о необходимости оперативного лечения и благоприятном исходе операции.	Психологическая поддержка пациента.
2. По назначению врача обеспечит прием снотворного препарата.	Улучшение сна.
3. По назначению врача обеспечит консультацию психотерапевта.	Снятие депрессии.
4. По назначению врача подготовит пациента к ирригоскомии.	Для качественного проведения исследования.

Подготовка пациента к операции по поводу рака прямой кишки:

Проводится в течение 6-7 дней.

- за 5 дней до операции назначается бесшлаковая диета;

- в течение 3^х дней перед операцией – ежедневно очистительные клизмы (с добавлением в воду марганцевокислого калия);

- за 3 дня до операции – внутрь 30% раствор сернокислой магнезии по 30,0 6 раз в день.

Вечером накануне операции:

- гигиенический душ, смена нательного и постельного белья;

- 2 очистительные клизмы с интервалом в 30 минут.

Утром в день операции:

- 2 очистительные клизмы за 2 часа до операции;

- введение газоотводной трубки;

- опорожнение мочевого пузыря;

- подготовка операционного поля;

- за 30 минут до операции – премедикация.

Задача №27

В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Гнойный правосторонний мастит». Заболела через 2 недели после родов. Два дня назад гнойник был вскрыт. Температура нормализовалась.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, обильное промокание повязки отделяемым и молоком. Пациентка испытывает страх перед перевязками из-за боли.

Задания:

2. Наложите поддерживающую повязку на правую молочную железу.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в области послеоперационной раны;

- загрязнение нательного и постельного белья отделяемым;

- страх перед перевязками.

Потенциальные:

- риск возникновения мастита здоровой железы.

Приоритетные:

- страх перед перевязками;

- загрязнение нательного и пастельного белья отделяемым.

Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед перевязками.

План	Мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о необходимости частых перевязок.	Психологическая поддержка.
2. Медсестра по назначению врача перед перевязкой введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
3. Медсестра обеспечит контроль за своевременной сменой нательного и пастельного белья.	Поддержания чистоты белья.
4. Медсестра при обильном промокании подбинтует повязку чистым бинтом.	Поддержание чистоты повязки.

Задача №28

В хирургическом отделении находится пациент, оперированный 3 дня назад по поводу опухоли сигмовидной кишки.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента средней тяжести. Жалобы на боли в области послеоперационной раны, сухость во рту, болезненность в области левой околоушной железы, усиливающуюся при открывании рта.

Пульс 90уд. В минуту, ритмичный, АД – 130/80мм. рт. ст. Пациент получает парентеральное питание.

Задания:

2. Заполните систему для в/в введения жидкостей.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в области послеоперационной раны;

- сухость во рту;

- болезненность в левой околоушной железы.

Потенциальные:

- риск развития гнойного паротита.

Приоритетная:

- болезненность в левой околоушной железе.

Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре паротита не будет.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли.
2. Обеспечит пациенту ежедневное полоскание полости рта раствором фурацилина, раствором перманганата калия.	Профилактика развития гнойного паротита.
3. Медсестра порекомендует пациенту сосать дольки лимона, апельсина.	Стимуляция выработки слюны.
4. Медсестра обеспечит пациенту помощь при чистке зубов. По назначению врача антибиотикотерапии, туалет полости рта.	Профилактика дальнейшего инфицирования.

Задача №29

В послеоперационную палату доставлена пациентка после экстренной операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита под общим обезболиванием.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сонливость, жажду. Кожные покровы бледные. Пульс 90уд. В минуту, ритмичный, АД – 120/80мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту.

В правой подвздошной области дренажная трубка с наложенным зажимом. Наклейка сухая. Пациентка боится выпадения дренажа.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для аппендэктомии.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в послеоперационной ране;

- жажда;

- страх выпадения дренажа.

Потенциальные:

- риск кровотечения из раны;

- риск рвоты;

Приоритетные:

- боли в послеоперационной ране;

- жажда.

Цель краткосрочная – боль и жажда уменьшатся.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли.
2. Положит холод (пузырь со льдом) на область послеоперационной раны.	Профилактика кровотечения, уменьшение боли.
3. Медсестра смочит губы пациентки водой с помощью ложки или марлевой салфетки - даст прополоскать рот водой; - при отсутствии рвоты – пить воду небольшими порциями.	Уменьшение жажды.
4. Медсестра убедит пациентку в надежной фиксации дренажа.	Психологическая поддержка пациентки.

Задача №30

В хирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плече и лопатку, рвоту, зуд кожи.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациентки средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные. Пульс 86уд. В минуту, ритмичный, Ад – 130/80мм. рт. ст. Живот вздут. Стул обесцвечен. Моча темного цвета. Пациентке назначено УЗИ желчевыводящих путей.

Задания:

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Подготовьте пациента к плановой операции.

2. Приготовьте все необходимое для определения группы крови.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в области правого подреберья;

- зуд кожи;

- рвота;

- желтуха.

Потенциальные:

- риск развития перитонита;

- риск перфорации желчного пузыря.

Приоритетная – боль в правом подреберье.

Цель краткосрочная – боль уменьшится.

План	Мотивация
1. Медсестра убедит пациентку в необходимости соблюдения постельного режима.	Уменьшение боли, профилактика возможных осложнений.
2. По назначению врача медсестра обеспечит введение спазмолитиков и анальгетиков.	Уменьшение боли.
3. Медсестра обеспечит проведение инфузионной терапии (по назначению врача).	Уменьшение интоксикации и зуда кожи.
4. Медсестра подготовит пациентку к УЗИ: Накануне вечером: - очистительная клизма; - прием активированного угля.	Освобождение кишечника от газов.

Непосредственная подготовка пациента к плановой холецистэктомии.

1) Вечером накануне операции:

- Гигиенические мероприятия (смена постельного и нательного белья);

- Очистительная клизма (22⁰⁰).

2)Последний прием пищи в 18⁰⁰ (легкий ужин).

3)Утром в день операции:

- бинтование нижних конечностей;

- опорожнение мочевого пузыря;

- бритье операционного поля.

4)Премедикация за 20-30 минут до операции.

5)Операция проводится натощак.

Задача №31

Пациент 70 лет оперирован 3 дня назад по поводу опухоли сигмовидной кишки. Наложена колостома.

При осмотре медсестра выявила: состояние пациента удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны и промокание повязки кишечным содержимым. Испытывает дискомфорт из-за отказа от курения.

Задания:

2. Продемонстрируйте обработку кожи в области колостомы.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли в области послеоперационной раны;

- промокание повязки кишечным содержимым.

Потенциальные:

- риск мацерации кожи в области колостомы;

- риск присоединения инфекции;

- риск развития пневмонии.

Приоритетная – промокание повязки кишечным содержимым.

Цель краткосрочная – за время пребывания пациента в стационаре мацерации кожи не произойдет.

План	Мотивация
1. По назначению врача медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов.	Уменьшение боли.
2. Обеспечит смену повязки по мере ее промокания.	Профилактика мацерации кожи в области колостомы.
3. Медсестра обеспечит обработку кожи антисептиками.	Профилактика инфицирования.
4. Обеспечит защиту кожи индифарентными мазями (паста Лассара, Цинковая мазь и т.д.).	Профилактика раздражения кожи кишечным содержимым.

Задача №32

В хирургическое отделение поступила пациентка с жалобами на боли в эпигастральной области, рвоту, повышение температуры тела.

При осмотре медсестра выявила: пациентка избыточного веса. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Живот вздут, газы не отходят. Пациентка возбуждена, плохо спит. Пульс 92уд. В минуту, ритмичный. АД – 110/70мм. рт. ст. ЧДД – 22 в минуту, температура 37,8⁰С. Обеспокоена тем, что ей назначен голод в течение 4-5 дней.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для лапароцентеза.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боли опоясывающего характера;

- рвота;

- вздутие живота;

- назначение голодной диеты.

Потенциальные:

- риск развития перитонита.

Приоритетные:

- боли опоясывающего характера;

- метеоризм.

Цель краткосрочная – боль уменьшится, газы будут отходить.

План	Мотивация
1. Медсестра положит пузырь со льдом на область эпигастрия.	Для уменьшения боли и отека поджелудочной железы.
2. По назначению врача обеспечит проведение инфузионной терапии.	Для уменьшения интоксикации и отека железы.
3. По назначению врача обеспечит п/к введение 0,1% раствора атропина.	Для снижения секреции поджелудочной железы.
4. Медсестра убедит пациентку в необходимости соблюдать голод в течение 4-5 дней.	Для покоя поджелудочной железы (подавления секреции).
5. Обеспечит постановку газоотводной трубки.	Для снятия метеоризма.

Задача №33

Пациентка 30 лет поступила в отделение гнойной хирургии по поводу послеинъекционного абсцесса правой ягодичной области.

Жалобы на пульсирующую боль в области правой ягодицы, слабость, головную боль, сильную жажду.

При осмотре медсестра выявила: состояние средней тяжести. Кожные покровы горячие. В области наружно-верхнего квадранта правой ягодицы имеется припухлость, определяется флюктуация. Пациентка с трудом передвигается из-за боли, в связи с чем не мочилась в течение 5 часов.

Предстоит экстренная операция – вскрытие абсцесса.

Задания:

2. Составьте набор инструментов для ПХО раны.

Эталон ответа

Проблемы пациента:

Настоящие:

- боль в правой ягодице;

- сильная жажда;

- задержка мочеиспускания.

Потенциальные:

- риск распространения гнойного процесса.

Приоритетные:

- жажда;

- задержка мочеиспускания;

Цель краткосрочная – жажда уменьшится, мочеиспускание нормализуется.

План	Мотивация
1. Медсестра по назначению врача введет обезболивающий препарат.	Уменьшение боли.
2. Медсестра убедит пациентку о необходимости воздерживаться от приема жидкости перед предстоящей операцией.	Профилактика осложнений во время операции.
3. Медсестра предоставит пациентке возможность прополоскать рот водой или смочить губы влажной марлевой салфеткой.	Уменьшение жажды.
4. Медсестра убедит пациентку в необходимости физиологических отправлений – подаст теплое судно.	Опорожнение мочевого пузыря перед операцией.