Создание и поддержание Сразу после начала работы группы терапевт должен принять на себя кураторские функции, особенно для предотвращения трений между ее участниками.
В начале пациенты чужды друг другу и знают только терапевта, который, таким образом, выступает в роли проводника. Он — первичная объединяющая группу сила; сперва участники группы контактируют друг с другом через их совместное взаимодействие с ним.
Терапевт должен распознавать и контролировать любые силы, угрожающие групповому единству. Постоянные опоздания, отсутствия, раскол на фракции, разрушительная социализация вне группы, поиски козла отпущения — все это угрожает целостности группы и требует вмешательства терапевта.
Очевидно, что терапевтическая группа имеет нормы,, которые резко отличаются от правил или этикета обычного социального общения. В отличие почти от любой другой группы, участники этой должны свободно комментировать спонтанные чувства, которые они испытывают по отношению к группе, другим ее членам, к терапевту. В группе должны поддерживаться честность и спонтанность. Если группа развивается в социальный микрокосм, ее участники должны свободно взаимодействовать друг с другом.
Другие желательные нормы включают в себя высокий уровень вовлеченности в группу, принятие других без осуждения, высокую степень самораскрытия, стремление к самопониманию, неудовлетворенность способами поведения в настоящем и стремление к изменениям. Нормы могут быть как предписаниями, так и запретами на определенные формы поведения. Они несут в себе важный элемент оценки, благодаря которому участники понимают, должно ли их поведение соответствовать тем или иным нормам. Нормы могут быть завуалированными, равно как и открытыми.
Конструирование норм
Нормы группы создаются как на основе ожиданий членов группы так и на основе явных и неявных указаний лидера и наиболее влиятельных членов группы.
Тщательный анализ вмешательств лидера в занятия группы, показал, что утверждения лидера играют большую, хотя обычно скрытую, роль в определении норм, устанавливаемых в группе. Когда лидер делает какой-либо комментарий, связанный с только что произведенным кем-то действием, этот человек оказывается в центре внимания группы и часто обретает главную роль в последующих встречах. Если лидер делает такие комментарии сравнительно редко, это усиливает эффект от его вмешательства.
Обсуждая лидера как того, кто создает нормы, я не ставлю себе целью предложить новую или иную роль для терапевта. Важно то, что он должен осознавать эту свою функцию, потому что вольно или невольно лидер воздействует на нормы группы. Он не может не влиять на нормы; фактически все поведение его групп, находящихся на ранней стадии своего развития, подвержено его влиянию. Более того, то, что он не делает, часто так же важно, как и то, что он делает; Дон Джексон недавно сказал, что «главное действующее лицо не может не передавать сообщений». Однажды я наблюдал группу, ведомую британским групповым аналитиком; один ее участник, отсутствовавший на шести предыдущих занятиях, пришел на две минуты позже. Терапевт внешне не проявил никакой заинтересованности к прибывшему пациенту и после занятия объяснил наблюдателям, что он не хочет влиять на группу, поскольку предпочитает, чтобы они сами выработали свои правила в отношении опозданий и прогулов занятий. Однако для меня стало ясно, что отсутствие у него реакции на прибывшего было актом влияния и очень важным устанавливающим нормы сообщением. Его группа в результате многочисленных подобных директив стала той, в которой не принято было заботиться друг о друге и не выполняющей функции защиты, но ищущей методы снискания расположения лидера.
Лидер создает модель межличностной искренности и спонтанности; он держит в уме текущие потребности участников и демонстрирует поведение, конгруэнтное стадии развития группы. Всеобщая несдержанность и неограниченность в выражении чувств в терапевтической группе является не более здоровой, чем в других формах человеческих взаимодействий, и, будучи проникновенно сыграна, ведет к безобразным, бесцельным и деструктивным взаимоотношениям. <...> Терапевта, который бы полностью все анализировал и не испытывал бы деструктивных чувств и фантазий по отношению к пациентам, не существует, — знаю это по собственному опыту. Но разумное использова-
ние лидером собственных чувств является неоценимой частью его инструментария. <...>
Пример. В одной группе терапевт, который хотел казаться всеведущим, должен был уехать из города на время следующей встречи. Он предложил группе, чтобы они встретились без него и записали встречу на магнитофон обещая прослушать кассету перед следующей их встречей. Он забыл прослушать кассету, но, поскольку претендовал на непогрешимость, не смог признаться в этом группе. Вследствие этого на очередной встрече он попытался блефовать, избегая упоминаний о предыдущей встрече, прошедшей в его отсутствие, но правда проявилась, и встреча стала бесцельной, путаной и разочаровывающей.
Другой пример привел новоиспеченный терапевт со схожими потребностями. Пациент стал критиковать его, обвиняя в том, что тот говорит слишком долго, сбивчиво и бессвязно. Поскольку это была первая конфронтация недавно созданной группы с терапевтом, ее участники были напряжены и уселись на спинки своих кресел. Терапевт ответил с удивлением: не напоминает ли он пациенту кого-то из его прошлого? Критикующий ухватился за это предположение и в качестве такого человека сам назвал своего отца; кризис миновал, и члены группы уселись на свои места. Однако так случилось, что ранее этот терапевт сам участвовал в групповой работе (в психиатрической клинике) и его коллеги постоянно обращали внимание на его склонность давать растянутые, скомканные, бессвязные комментарии. В реальности проявилось то, что пациент смотрел на терапевта вполне корректно, но оказался во власти своих впечатлений. Если одна из целей терапии — помогать пациенту проверять реальность и прояснять собственные отношения с другими людьми, то эта трансакция была явно антитерапевтической. (Это иллюстрация к тому же, о чем мы говорили выше, — о «воспроизведении родительской семьи» как о лечебном факторе: слишком силь-
ный акцент на прошлое может послужить отрицанием реальности группы в настоящем.)
Когда терапевт бывает слишком осторожен в своих высказываниях, из его потребности быть совершенным вытекают другие последствия. Чтобы не сделать ошибки, он взвешивает свои слова так тщательно, настолько контролирует свои взаимодействия, так однообразно распределяет время, что жертвует спонтанностью и может вести группу чопорно и скучно. Часто терапевт, претендующий на роль «всемогущего», говорит группе: «Делайте что хотите, вы не можете ни повредить мне, ни научить меня». Такая позиция может вызвать у пациентов нежелательный эффект возрастающего чувства неспособности к действиям. Это, очевидно, только ухудшает положение, поскольку одной из важных норм эффективной групповой терапии является то, что пациенты воспринимают очень серьезно слова каждого о других.
В одной группе пациент по имени Лез, молодой мужчина, продвинулся очень мало за месяцы энергичных усилий лидера. Фактически каждую встречу лидер пытался втянуть Леза в обсуждение, но безуспешно. Вместо этого Лез стал вести себя более вызывающе и еще больше замкнулся, в результате чего терапевт стал с ним еще более активным и настойчивым. В конце концов Джоан, другая участница группы, высказала терапевту свое мнение о том, что он ведет себя как упрямый отец, который воспитывает Леза, упрямого сына, и что он заставляет и вынуждает Леза изменяться. При этом Леза привлекала роль мятежного сына, судьбой которого была борьба с отцом. Терапевт воспринял это мнение как истинное; оно перекликалось с его внутренним опытом, и он информировал об этом группу, поблагодарив Джоан за комментарии. Поведение терапевта в этом случае было чрезвычайно важным для группы. В добавление он сказал: «Я ценю вас (пациентов), эту группу и способ обучения». Более того, он подкрепил нормы самоизучения, способа интерпретации, искренности и конфронтации с
терапевтом. Этот случай был полезен и для терапевта (терапевт, который не может узнать о себе нечто новое в процессе собственной терапевтической работы, — неудачник), и для Леза, который сполна проанализировал то удовольствие, которое он получал от вызывающего и фрустрирующего терапевта поведения.
С самого начала существования группы я пытаюсь перенести ответственность группы на ее членов. Например, на одной из первых встреч группы я могу остановить обсуждение и сказать: «Я вижу, что прошел час, и я бы хотел спросить, как прошло сегодняшнее занятие? Удовлетворены ли вы им? А по сравнению со встречей, которая была на прошлой неделе? Что было самым увлекательным сегодня? Наименее интересным?» Главное, я пытаюсь перевести оценочную функцию с себя самого на пациентов. Я говорю им в результате: «Вы в состоянии определить, когда эта группа работает эффективно, а когда она теряет время».
Если участники жалуются, например, на то, что «только первые десять минут занятия были увлекательны, затем мы просто болтали в течение сорока пяти минут», моя ответная реакция такова: «В таком случае почему вы допустили это? Каким образом вы могли это остановить?» Или:
«Кажется, вы все знали об этом. Что удержало вас от выступления? Почему я должен всегда делать то, что можете сделать вы сами?» Возникает понимание полезности достижения общего согласия в оценке продуктивности или непродуктивности работы группы. (И это почти всегда относится к присутствию или отсутствию сосредоточенности на происходящем здесь и сейчас, о чем мы расскажем очень коротко.) Если встреча оказалась особенно эффективной, я часто отмечаю это и помогаю пациентам сделать то же самое. Такие встречи служат отправным пунктом для сравнения с ними других встреч.
Самораскрытие. <...> Я предпочитаю вести группы, в нормах которых признается, что самораскрытие — это важно, что это не опасно и что это ускоряет работу группы. Во время догрупповых индивидуальных встреч я разъясняю эти моменты пациентам. Если у пациента есть важный «секрет», который затрагивает центральные аспекты его жизни, например, гомосексуальность, алкоголизм или трансвестизм, — я сообщаю ему, что рано или поздно он должен будет поделиться этим с группой.
Однако из этого не следует, что интенсивное самораскрытие в любое время и всегда полезно в терапевтической группе. Группа — это не вынуждающая исповедальня. Я предпочитаю такие нормы, которые позволяют, в определенных рамках, участникам устанавливать собственный темп самораскрытия. Если пациент зажат и молчалив на первых встречах, я пытаюсь пригласить его принять участие в общем обсуждении, а позже спрашиваю, что он почувствовал в отношении моего приглашения. Я делюсь с ним своей дилеммой между нежеланием быть слишком навязчивым и желанием продолжать подталкивать его к участию.
Часто самораскрытие может усилиться при помощи расспросов на тему метараскрытия — раскрытия о раскрытии. Например, я могу сказать: «Джон, вы рассказали нам сегодня о себе, о чем-то, что вам было очень трудно высказать вслух. Что вы чувствовали, когда рассказывали? О чем было труднее всего рассказать? Что вы почувствовали, восприняв реакцию группы?» Если на пациента было оказано слишком сильное давление, вынудившее его пойти на самораскрытие, я, учитывая проблемы конкретного пациента и его терапевтический стаж, отвечаю, прибегая к одному из нескольких способов. Например, я могу ослабить напряжение, сказав: «Очевидно, существуют некоторые моменты, которыми Джон еще пока не готов поделиться; группа стремится принять Джона на борт, в то время как он пока еще не чувствует себя в безопасности или ощущает дискомфорт». (Слово «пока» важное, так как оно передает определенные ожидания.) В других случаях я могу сместить акцент группы с «выжимания» из пациента его раскрытия на исследование препятствий для этого. Чего он боится? Каковы последствия страшных предчувствий? От кого из группы может исходить неодобрение?
Пациент никогда не должен быть наказан за самораскрытие. Одним из самых деструктивных событий, которые могут случиться в группе, является то, когда кто-то из участников использует чей-то материал, ставший ему известным во время самораскрытия, во время конфликтных ситуаций. Терапевт должен жестко вмешаться, поскольку это не только является запрещенным приемом в борьбе, но и подрывает некоторые важные групповые нормы. Это «жесткое вмешательство» может иметь много форм. Тем или иным способом он должен привлечь внимание группы к насилию над доверием. Часто я просто останавливаю, прерываю конфликт и заявляю, что в группе произошло нечто важное. Я спрашиваю атакующего участника о его чувствах в отношении инцидента, спрашиваю других об их чувствах, спрашиваю, имеют ли другие участники сходные чувства, отмечаю, как это усложнит другим дорогу к самораскрытию и т. д. Вся другая работа в группе временно откладывается; важной является трактовка данного инцидента, подкрепляющая норму самораскрытия как не только важную, но спасительную.
Общение в группе должно быть неструктурированным, спонтанным, основанным на свободном взаимодействии. Временами группы сползают к ограничивающей интерактивной модели. Например, группа может посвятить целую встречу каждому из ее членов по очереди. Встречи могут принять такой оборот, что, например, первый, кто должен говорить, будет в течение встречи добиваться того, чтобы поставить группу в тупик, или речь пойдет о ком-то, у кого произошел самый тяжелый кризис за прошедшую неделю.
Некоторые группы испытывают большие затруднения при переводе внимания с одного участника на другого вследствие некогда возникшей нормы, согласно которой изменение темы разговора расценивается как его прерывание, а такое поведение — плохое, грубое или слишком отвергающее. В этом случае члены группы могут впасть в молчание, чувствуя, что не осмеливаются спросить самих себя о времени, и к тому же не желая задавать другому участнику дополнительные вопросы, и все молча надеются, что он скоро закончит свое выступление.
Такие модели мешают развитию потенциала группы и в конечном счете приводят к ее фрустрации и смятению. Я предпочитаю обсуждать такие антитерапевтические нормы, обращая на них внимание и отмечая, что раз их создала сама группа, то она во власти поменять их. Например, я могу сказать: «Я наблюдал в течение последних четырех недель, что целая встреча посвящалась только одному человеку, и часто тому, который заговорил в тот день первым, а другие, казалось, не хотели его прерывать, молчали и, видимо, удерживали выражение очень важных чувств. Мне интересно, как вы пришли к такой жизни и не желаете ли вы изменить подобную практику». Такой комментарий может освободить группу; терапевт не только вслух обращает внимание на то, что другие и так понимают, но и открывает возможности для введения других процедурных норм.
Важность группы. Чем более важной считают свою группу ее члены, тем более эффективной она становится. Я считаю, что идеальной позицией терапевта для пациентов является та, которая выражает, что участие в терапевтической группе должно считаться наиважнейшим событием в их жизни. Терапевт хорошо подготовлен, чтобы подкрепить это убеждение каким-либо доступным ему способом. Если ему приходится пропускать или отменять занятие, он информирует об этом группу заранее и выражает группе
свою обеспокоенность собственным отсутствием. Он пунктуально приезжает на встречи. Если он думает о группе между занятиями, он должен делиться своими мыслями с членами группы. Он поддерживает участников, когда они свидетельствуют о пользе группы для них или когда они отмечают, что думали о других ее членах в течение недели.
Чем сильнее неразрывность между встречами, тем лучше. Хорошо функционирующие группы продолжают работать в промежутках от одной встречи до другой. (Это легче сделать, если группа встречается чаще, чем раз в неделю.) Терапевт поступает правильно, если поддерживает неразрывность; более, чем кто-либо еще, он является «хранителем времени», соединяющим события и коррелирующим опыты во временную матрицу группы. «Это очень напоминает то, над чем Джон работал две недели тому назад», или «Ирен, я заметил, что с тех пор как ты и Джилл встретились друг с другом три недели тому назад, ты стала более подавленной и отстраненной. Что ты чувствуешь сейчас по отношению к Джилл?» и т. д.
Важность группы возрастает, когда участники начинают воспринимать ее как богатый резервуар информации и поддержки. Когда члены группы выражают любознательность по отношению друг к другу, я, так или иначе, передаю убеждение в том, что любая информация, которую члены группы хотели бы получить о самих себе, находится в групповой комнате вместе с инструкцией, как получить ее. Таким образом, когда Кен спрашивает, не является ли он слишком доминирующим и угрожающим другим, я отвечаю: «Кен, здесь есть много людей, которые знают тебя очень хорошо. Спроси их».
Участники как помогающий фактор. Группа функционирует лучше, если пациенты ценят чрезвычайно необходимую помощь, которую они могут оказать друг другу. Если группа продолжает воспринимать терапевта как единст-
венный источник помощи, значит, она терпит неудачу в достижении оптимального уровня автономности и самоуважения. Чтобы подкрепить эту норму, терапевт может обращать внимание на инциденты, демонстрирующие взаимную полезность членов группы. Он может учить участников более эффективным методам содействия друг другу. Например, после того как пациент во время встречи в течение большого отрезка времени отработал с группой, терапевт может спросить: «Рейд, можешь ли ты проанализировать произошедшее в последние сорок пять минут? Какие комментарии были наиболее полезными для тебя, а какие менее?» Или: «Виктор, я вижу, вы хотели обстоятельно поговорить об этом в группе и до сегодняшнего дня не решались. Между тем Ева помогла вам в этом. Что она сделала? И что это было сегодня, когда Бен, как мне показалось, больше открывал вам возможности, чем закрывал?» и т. д.
Поведение, подрывающее нормы взаимной помощи, не должно пройти незамеченным. Если, например, один участник бросает вызов другому касательно обсуждения третьего, замечая: «Фред, какое ты имеешь право говорить об этом с Питером? В этом отношении ты в еще худшем состоянии, чем он». Я могу вмешаться, прокомментировав:
«Фил, я думаю, ты получил сегодня какие-то негативные впечатления о Фреде, поступившие из другого источника. Может быть, мы должны разобраться в них. Я не могу согласиться с тобой, когда ты говоришь, что раз Фред подобен Питеру, он не может быть полезен. На самом деле, в группе справедливо как раз обратное; поскольку мы подобны друг другу, мы можем быть особенно полезными друг другу».
Определение «процесса». Термин «процесс», свободно используемый в данной книге, имеет в высшей степени специализированное значение во множестве других областей — закона, анатомии, социологии, антропологии, пси-
хоанализа и дескриптивной психиатрии. В интеракционной психотерапии «процесс» объясняет смысл соотношения межличностных трансакций. Терапевт, ориентированный на процесс, занимается не только с вербальным содержанием выражений пациента, но и с «как» и «почему» этих выражений, это особенно важно, поскольку «как» и «почему» объясняют некоторые аспекты отношения пациента к другим, с кем он взаимодействует. Таким образом, терапевт рассматривает метакоммуникационные аспекты сообщения: почему, имея отношения определенного характера, пациент строит сообщение в это время, обращается к данному человеку, в данной манере? <...> Некоторые клинические случаи смогут далее прояснить концепцию.
В начале курса групповой терапии, во время занятия, Барт, крепкий, с бульдожьим лицом студент-выпускник, воскликнул, обращаясь к группе в целом и к Розе (простодушной, увлекающейся астрологией девушке, косметологу), в частности, следующее: «Быть родителем — значит деградировать!» Это провокационное сообщение вызвало бурную реакцию со стороны группы, все члены которой имели родителей и многие из которых сами были родителями, и последующий за этим гвалт занял оставшееся время сессии.
Рассмотрим различные позиции, доступные терапевту и группе, с точки зрения которых можно было бы проанализировать утверждение Барта.
1. Это утверждение можно рассмотреть в контексте реального содержания. Вот что на самом деле произошло в группе: члены группы вовлекли Барта в спор — добродетель против дегуманизирующих аспектов родительства — эмоционально насыщенную, но интеллектуализированную дискуссию, которая не приблизила никого из участников к достижению терапевтических целей. Вследствие этого группа почувствовала обескураженность и гнев на себя самих и на Барта за потерю сессионного времени.
2. С другой стороны, терапевт может рассмотреть про-
цесс утверждения Барта, с точки зрения одной из множества позиций.
а) Почему Барт напал на Розу? Какой межличностный процесс произошел между ними? На самом деле у них был тлевший неделями конфликт, и на предыдущей встрече Роза спросила, почему, если Барт такой замечательный, он в свои тридцать два года все еще студент. Барт увидел в Розе существо низшего порядка, действующее подобно воспаленной гланде; однажды в ее отсутствие он назвал ее грязной кобылой.
б) Почему Барт склонен к осуждению и так нетерпим с людьми интеллектуально менее развитыми, чем он? Должен ли он всегда поддерживать свою самооценку, оставаясь в позиции человека, берущего верх над противником или унижающего его?
в) Почему, исходя из того, что Барт был, главным образом, настроен против Розы, он высказался так неопределенно? Характерно ли это для него при выражении агрессии? Может быть то, что никто не смеет из-за каких-то непонятных причин впрямую нападать на Розу, связано с ней самой?
г) Почему Барт, благодаря очевидно провокационному и агрессивному утверждению, поставил себя в позицию атакуемого всей группой? Хотя слова были каждый раз разными, для группы это была знакомая мелодия, как и для Барта, который и прежде много раз занимал такую позицию. Правильно ли предположение, что Барт чувствует себя наиболее комфортабельно, когда относится к окружающим подобным образом? Однажды он заявил, что всегда любил борьбу; и в самом деле он почти облизывался, когда в группе возникала ссора. Известно, что он рос в семье, которой была свойственна «боевая» атмосфера. В таком случае была ли борьба для Барта формой (возможно, единственно доступной) включенности?
д) Процесс можно рассматривать с еще более общей позиции группы в целом. Для этого необходимо проанализи-
ровать все имеющие отношение к делу события в жизни группы. В течение последних двух месяцев на встречах доминировала участница с девиантным, подрывным поведением, по имени Кэйт, которая была частично глухой. За две недели до этого она покинула группу, с условием сохранения за собой места, если она получит слуховой аппарат. Может быть, группа нуждалась в Кэйт, и Барт просто почувствовал востребованность роли козла отпущения? А возможно, группа через создание конфликтного климата, через стремление потратить сессионное время, дискутируя на единственную тему с отстраненной позиции, избегала открытого обсуждения собственных чувств в отношении отвергнутой ею Кэйт, или своей вины, или боязни повторить ее судьбу? А может быть, они избегали предвкушаемую опасность самораскрытия и близости?
Говорила ли что-нибудь группа терапевту через Барта (и через Кэйт)? Например, на Барта могла переместиться тяжесть враждебной критики, направленная на самом деле на ко-терапевтов. Терапевты — отчужденные фигуры с растительностью на лице и склонностью к раввиноподобному осуждению, что интересно, никогда прежде не подвергались критике или конфронтации со стороны группы (хотя пациенты в частных беседах называли группу «группа братьев Смит»! Наверняка группа испытывала к ним сильное чувство неприязни, которое могло усилиться их неудачной попыткой поддержать Кэйт и их пассивностью в решении вопроса ухода ее из группы.
Которое из этих толкований процесса является правильным? Которое из них терапевт мог бы использовать для эффективного вмешательства? В ответе на эти вопросы не приходится сомневаться — правильным может быть любое из этих толкований или же все они, вместе взятые. Они не являются взаимоисключающими; каждое из них может быть верным, наряду с остальными. У каждого перед другими существует какое-то небольшое преимущество. Проясняя каждое из них по порядку, терапевт мог бы сосредото-
чить внимание группы на многообразных аспектах ее функционирования. В таком случае, которому из них терапевт должен отдать свое предпочтение?
Выбор терапевта должен опираться на главное соображение — потребности группы. Где находилась группа в тот конкретный момент? Сосредоточила ли она свое внимание на Барте из-за остаточного чувства скуки, невовлеченности и выключенности? В этом случае терапевту лучше всего было вслух задать вопрос: чего избегает группа? Он мог напомнить группе предыдущие встречи, на которых время, потраченное на дискуссии, оставляло их неудовлетворенными, или же он мог помочь одному из участников вербализовать это, задав ему вопрос о причинах его пассивности или внешней непричастности к дискуссии. Если групповые коммуникации были слишком неопределенными, он мог обратить внимание группы на неопределенность критики Барта или попросить группу помочь, прибегнув к обратной связи, прояснить, что же произошло между Бартом и Розой. Если, как в случае этой группы, произошло важное событие, которого избегали (уход Кэйт), тогда следовало специально сосредоточить на нем всеобщее внимание. Короче, терапевт должен определить в чем, с его точки зрения, более всего нуждается группа в данный момент, и помочь ей двигаться в этом направлении.
В Т-группе начинающих клинических психологов один из ее членов, Роберт, заявил, что он искренне считает, будто некоторые, чаще всего молчащие члены группы, ничего ему не дали. Он обратился к двум или трем участникам с вопросом, может ли он что-то сделать для того, чтобы помочь им принимать более интенсивное участие в занятиях. Двое из них и остальные члены группы ответили ему уничтожающей критикой. Ему напомнили, что его собственный вклад не был очень богатым, что он сам часто молчал в течение целых занятий, что он никогда по-настоящему не выражал своих эмоций в группе и т. д.
Если данные трансакции рассматривать с содержательного уровня, они загоняют в тупик: Роберт выразил свою 25-7
озабоченность молчаливыми членами группы и, к своему удивлению, получил активный отпор. Если на это посмотреть с уровня процесса, произошедшее может иметь совершенно ясный смысл: члены группы были сильно вовлечены в борьбу задоминироАние, и их скрытый, не произнесенный вслух ответ Робедту имел такой смысл: «Кто ты такой, чтобы указывать нам\когда говорить? Ты здесь хозяин или лидер? Если мы разрешим тебе комментировать наше молчание и предлагать руления, то мы признаем тем самым твое доминирование над нами» и т. д.
В другой группе Кевин, руководящий работник, с повышенным чувством превосходства, открыл встречу, обратившись к остальным членам щуппы — домохозяйкам, бухгалтерам юридических фирм владельцам магазинов — за помощью в проблеме, стоявшее перед ним: он получил указание немедленно сократить сЬой штат на пятьдесят процентов — уволить двадцать из сокжа работников.
Содержание проблемы было интригующим, и группа потратила сорок пять минут на обсуяшение сострадательного аспекта юриспруденции: должна ли остаться наиболее компетентные люди, или нельзя лице трогать мужчин, имеющих большую семью, или тех, ктастолкнется с наибольшими трудностями при поиске ново» работы. Несмотря на то, что большинство участников привяли живое участие в обсуждении, которое было связано сюажной проблемой человеческих взаимоотношений, у тержевта возникло острое чувство непродуктивности встречи:1члены группы оставались на «безопасной» территории, и такая дискуссия могла случиться на званом обеде или на любом другом социальном мероприятии; через некоторое время стало совершенно ясно, что Кевин уже истратил допустимое для обсуждения всех аспектов данной проблемы время и никто уже не мог предложить ему посоветовать что-то новое.
Продолжительный анализ содержания был неутешительным и даже фрустрирующим для группы. Каким был процесс этих трансакций? Терапевт должен был изучить доступные для него данные. В течение встречи Кевин дваж-
ды назвал размер своего жалованья (которое более чем в два раза превосходило жалованье любого другого члена группы); на самом деле, целью всего устроенного Кевином представления было желание того, чтобы все узнали о его влиятельности и власти. Процесс стал еще более понятным, когда терапевт припомнил, что во время предыдущих встреч этот человек безуспешно пытался установить с ним особые отношения (он принес некую техническую информацию по проективному психологическому тесту для проекта, над которым работал терапевт). Кроме того, на предварительной встрече группа выступила против Кевина из-за его непримиримых религиозных убеждений и присвоила ему ярлык «лицемер» из-за его склонности к внесемейным связям и непременной лжи. Он также получил прозвище «толстокожий» из-за своей очевидной неспособности понимать других. Одной из особенностей его группового поведения было доминирование: почти всегда он становился самой активной, центральной фигурой групповых встреч.
Имея такие сведения о процессе, терапевт мог повести себя по-разному. Он мог сосредоточиться на стремлении Кевина к престижу, оттолкнувшись от факта утраты этого престижа Кевином на последних встречах. Терапевт мог, не обвиняя Кевина, помочь ему осознать его отчаянную потребность в том, чтобы члены группы уважали его и восхищались им. В то же время нельзя было не учесть самоуничижительных аспектов его поведения; несмотря на все усилия Кевина, группа стала выражать негодование в его адрес, а временами даже презрение. Возможно также, что Кевин пытался опровергнуть свое прозвище «толстокожий», поделившись с группой (в драматическом ключе) переживанием своей личностной агонии при принятии решения об увольнении части персонала. Стиль вмешательства в такой ситуации должен зависеть от жесткости оборонительных позиций Кевина; если бы он показался закрытым или колючим, то следовало подсчитать, сколько вреда ему нанесли на предыдущих встречах. Если бы он оказался более открытым, терапевт мог спросить его напрямик, какого ответа 25'
он ожидает от окружающих. Другие терапейты могли предпочесть прервать содержательную дискуссию и спросить группу, как поступила бы группа с вопросом Кевина на прошлом занятии неделю назад. Или терапевт мог избрать иной путь — привлечь внимание к совершенно иному аспекту процесса, акцентировав очевидное желание группы разрешать Кевину становиться центром группы неделю за неделей. Подтолкнув членов группы к обсуждению их реакции на монополизацию Кевина, терапевт помог бы группе начать исследование своего отношения к Кевину.
В течение всей жизни в группе ее члены вовлечены в борьбу за первые места в иерархии доминирования. Временами конфликт за контроль и доминирование очень силен, в другое время — едва заметен. Но он не прекращается никогда. Некоторые откровенно борются за власть, другие делают это скрытно, третьи желают ее, но боятся отстаивать свои права, остальные же всегда занимают угодливую, подчиненную позицию. Высказывания производят впечатление позиции «над» или отстраненности от группы, обычно вызывают реакции, которые проистекают из борьбы за доминирование, а не из самого содержания сообщения. Терапевты не обладают полным иммунитетом от подобных реакций; некоторые пациенты чрезмерно чувствительны к процессу контроля и манипулирования со стороны терапевта. Они оказываются в парадоксальном положении: обратившись к терапевту за помощью, они не в состоянии эту помощь принять из-за того, что все суждения терапевта воспринимаются ими через призму недоверия. Это действие специфической патологии некоторых пациентов (и это, конечно, хорошее зерно для терапевтического помола), но такая реакция не является универсальной и свойственной всей группе целиком.
Точно так же терапевт обладает гораздо большей свободой, чем остальные участники, хранить информацию, <...> связывать события, имевшие место в течение длительного периода времени. Он — групповой историк. <...> Терапевт держит в голове цели пациента, с которыми тот вошел в группу, и отношения между этими целями и событиями, которые постепенно в ней проявляются.
Например, между пациентами Тимом и Марджори возникли сексуальные отношения, о которых в конце концов узнала вся группа. Члены группы отреагировали по-разному, но не с таким горячим осуждением, как Диана, сорокапятилетняя «новая моралистка», которая критиковала их обоих за несоблюдение правил группы, — Тима, за то, что он «слишком интеллигентный, чтобы вести себя как дурак», Марджори — за «ее безответственное пренебрежение своим мужем и детьми» и «Люцифера Терапевта», который «позволил этому случиться». Терапевт в конце концов заметил, что в ее потоке гневных моралистских разоблачений не было места какой бы то ни было индивидуальности, что Марджори и Тим, со всей их борьбой, сомнениями и страхами, те, кого Диана знала столько времени, в одночасье были сведены ею к безличным одномерным стереотипам. Более того, только терапевт мог вспомнить причины, по которым Диана искала терапевтической помощи и которые она выразила на первой групповой встрече: именно она искала помощи в восстановлении отношений с собственной сексуально созревающей дочерью — неуправляемой девятнадцатилетней бунтаркой, ищущей идентичности и автономии! После этого группе, а затем и самой Диане оставался лишь шаг к миру переживаний ее дочери и к ясному пониманию всей природы борьбы между матерью и дочерью.
Когда процесс достаточно очевиден для всех членов группы, существует много возможностей прокомментировать его, но участники не могут сделать этого просто потому, что ситуация слишком «горячая», они слишком вовлечены во взаимодействие, чтобы отделять себя от него. На самом деле, часто даже на расстоянии терапевт горячо пере-
живает происходящее, и сам осторожен, говоря о возмутителе общественного спокойствия.
Один начинающий терапевт вел группу подготовки больничных медсестер. Через взгляды, которыми обменивались украдкой члены группы на первой встрече, он догадался, что в группе было молчаливое, но сильное противостояние между молодыми прогрессивными медсестрами и старшими консервативными медсестрами-методистами.
Терапевт почувствовал, что проблема — глубокое проникновение в табуированную область власти и руководства в сфере медобслуживания — слишком чувствительна и потенциально взрывоопасна, если ее затронуть. Супервизор сказал ему, что в сложившейся ситуации очень важно не довести ее до взрывоопасного состояния, что группе необходимо прояснить существующее положение и что, кроме него, вряд ли кто-нибудь в группе сможет это сделать. На следующей встрече терапевт сделал все так, как посоветовал ему супервизор: минимизировал возможность возникновения потенциальной оборонительной позиции; он сказал группе, что почувствовал иерархическую борьбу между начинающими медсестрами и методистами, но что он сомневался, говорить ли ему об этом, из-за страха, что начинающие медсестры станут отрицать это или набросятся на старших медсестер, а те впадут в ярость или со злости покинут группу. Его комментарий оказался в высшей степени полезным и ввел группу в открытое и конструктивное исследование жизненно важной темы.
Активация здесь-и-сейчас Каждый терапевт должен развивать техники, созвучные с его стилем. Гораздо важнее овладения новыми техниками является полное понимание стратегии и теоретических оснований, на которых должна основываться любая эффективная техника.
Я считаю, что терапевт «мыслит здесь и сейчас». Если его мышление работает в таком русле достаточно долго, он рефлекторно ведет группу в здесь-и-сейчас. Иногда я чувствую себя пастухом, сгоняющим стадо в вечно тесный загон; я перехватываю отклоняющиеся, исторические или «отвлеченные» суждения, как отбившихся от стада овец, и загоняю их обратно в стойло. Как только в группе поднимается какая-то тема, я думаю: «Как я могу отнести ее к главной задаче группы? Как я могу перевести ее в жизнь в здесьи-сейчас?» Я делаю эти усилия постоянно и начинаю это с первого занятия группы.
Например, на первой встрече участники обычно представляются, рассказывают что-то о том, как они пришли к терапии, и, обычно с помощью терапевта, могут обсуждать свое самочувствие на тот конкретный день. Я обычно вмешиваюсь в удобный момент и отмечаю: «Много событий происходит сегодня; вы все постепенно становитесь частью группы, каждый рассказывает другим о себе. Но у меня есть ощущение, что происходит еще что-то, — вы примериваетесь друг к другу, составляете друг о друге впечатление, каждый задается вопросом, — как он будет ладить с окружающими. Предлагаю потратить некоторое время на обсуждение того, зачем каждый из нас пришел в группу».
Терапевт смещает фокус с внешнего на внутреннее, с абстрактного на конкретное, с обобщенного на личное. Если пациент описывает враждебную конфронтацию с супругом, терапевт может спросить: «Если бы вам пришлось рассердиться на кого-нибудь, наподобие описанного вами, кем бы оказался этот человек в группе?» Или: «Кого в группе вы можете заранее выделить, с кем может возникнуть такая же ссора?» Если пациент сообщает, что одна из его проблем — его нечестность, или то, что он привык оценивать людей в соответствии со сложившимися у него стереотипами, или что он ими манипулирует, терапевт может спросить у него: «Назовите самую большую ложь, которую вы сообщили группе до сего времени?», или «Можете ли вы
описать способ, как вы награждали ярлыками кого-то из нас?», или «До какой степени вы манипулировали группой до сих пор?» Если пациент жалуется на необъяснимые вспышки гнева или суицидальные намерения, овладевающие им, терапевт подчеркивает, что для него важно сразу же сообщать группе, когда они случаются во время занятия, чтобы группа могла отследить их и связать с событиями, происходящими в группе.
Если член группы, описывая свои проблемы, говорит о собственной пассивности, подверженности влиянию других людей, терапевт может спросить, кто в группе будет оказывать на него наибольшее, а кто — наименьшее влияние. Если пациент сообщает, что группа слишком вежлива и тактична, терапевт может спросить: «Кто в группе главный миротворец и кто пропагандирует в группе тактичность?» Если член группы боится самораскрытия и унижений, терапевт может попросить его определить тех в группе, кто, на его взгляд, в наибольшей мере склонен насмехаться над ним.
Во всех этих случаях терапевт может усилить взаимодействие, прося других отвечать на вопросы типа: «Что вы думаете о стереотипе?», «Можете ли вы вообразить себя насмехающимся над ним?», «Созвучно ли это с ощущением, что вы действительно влиятельны, рассержены, чрезмерно тактичны и т. д.?» Даже простые техники, когда пациентов просят поговорить друг с другом напрямую, используя местоимения второго, а не третьего лица, и смотреть друг другу в лицо, очень полезны.
Сказать легче, чем сделать! Эти советы не всегда применимы. Для некоторых пациентов использование таких приемов представляет реальную угрозу, и тогда терапевту, как всегда, приходится долго и упорно переживать то, что испытывает пациент. Ищите методы уменьшения ощущения угрозы. Начните с фокусирования на позитивном взаимодействии: «К кому в группе вы ощущаете наибольшую теплоту?», «Кто в группе больше всего похож на вас?» или «Видно, что в отношениях между вами и Джоном есть и позитивное, и негативное. Мне интересно, что в нем вызывает у вас наибольшую зависть? Какие стороны его личности вам труднее всего принять?» Сослагательная форма часто обеспечивает некоторую безопасность и дистанцию: «Если бы вы рассердились на кого-то в группе, кто бы это мог быть?» или «Если бы вы пошли на свидание с Альбертом (другой член группы), что бы вы испытали?»
Сопротивление имеет место в разных формах; часто оно появляется в обманчивом облике всеобщего равенства. Особенно в начале лечебного курса пациенты часто реагируют на продвижение терапевтом идеи здесь-и-сейчас заявлением, что они испытывают совершенно одинаковое отношение ко всем членам группы. Отвечая на вопрос терапевта, они объясняют, что чувствуют одинаковую теплоту ко всем участникам, или не испытывают раздражения ни к одному из них, или ощущают одинаковое влияние или угрозу со стороны всех членов группы. Не ошибайтесь на этот счет. Это все выдумки. Опираясь на собственное чувство времени, терапевт решает, когда ему следует повторить свои вопросы. Рано или поздно он должен помочь членам группы дифференцировать друг друга. В конце концов пациент обнаружит, что замечает в своих чувствах к некоторым членам группы даже едва заметную разницу. Такие мелкие отличия важны и часто приводят к полному погружению во взаимодействия. Я выясняю эти нюансы отношений (никто не утверждал, что разница в чувствах должна быть колоссальной); иногда я предлагаю пациентам представить, что они держат в руках увеличительное стекло, через которое рассматривают эти отличия и описывают, что они видят и чувствуют.
Если пациенты слишком боятся самораскрытия, терапевт может мягко подтолкнуть их вперед, задавая вопросы на тему метараскрытия. Например, если очень застенчивому, скрытному участнику другой член группы помог раскрыть некоторые из его секретов, терапевт может сказать:
«Джо, что происходило в тебе, когда ты нам рассказывал все это?», или «О чем тебе было тяжелее всего сказать до сих пор?», или «Мэри попросила тебя рассказать о самом для тебя важном. Что ты почувствовал в связи с ее вопросами? Ты обрадовался этому? Вознегодовал? Ждал ли ты, что они возникнут раньше? Как мы можем узнать, когда подталкиваем вас слишком сильно или когда вы действительно хотите, чтобы мы сделали это?» Я помню один случай, который доказал пользу такого приема. Однажды в Т-группе психических больных одна участница обошла всю группу, делясь своими впечатлениями о каждом из других участников. Когда она закончила, я попросил ее еще раз обойти группу, отмечая (по 10-балльной шкале) степень ее раскрытия в отношении каждого из расчета соответствующей степени риска, через который ей приходится пройти. Второй круг ненамного, но существенно углубил ее вовлеченность в процесс.
Часто сопротивление имеет глубокие корни и достаточно изобретательно. Например, один пациент, Боб, сопротивлялся участию на уровне здесь-и-сейчас месяцами. (Не надо забывать, что «сопротивление» обычно не связано с нарушениями сознания. Оно чаще возникает из источников, далеких от сознания. Иногда задача здесь-и-сейчас настолько непривычна и неудобна для пациента, что напоминает изучение иностранного языка; до тех пор пока не достигнута максимальная концентрация, он сползает к привычному дистан пирующему способу.) Типичным способом отношения Боба к группе было описание некоторых усложняющих жизнь текущих проблем. Часто проблема принимала критические пропорции, что сильно ограничивало группу. Вопервых, члены группы чувствовали себя обязанными немедленно принять участие в представленной им на рассмотрение проблеме, и, во-вторых, они должны были продвигаться в ее отношении осторожно, в связи с тем, что Боб недвусмысленно информировал их, что ему понадобятся все его ресурсы, чтобы справиться с кризисом, и поэ-
тому он не может позволить себе роскошь межличностной конфронтации. «Не создавайте сейчас проблем, я держусь из последних сил». Попытки изменить этот паттерн бывали безуспешными, и группа чувствовала себя зажатой и сбитой с толку делом Боба. Они старались угодить, когда он приходил на встречу с проблемами.
Однажды он начал занятие с типичного гамбита: после недель поиска он получил новую работу, но был убежден, что потерпит в ней неудачу и его уволят. Группа добросовестно, но осторожно начала прояснять ситуацию. Исследование столкнулось с многочисленными хорошо знакомыми коварными препятствиями, которые заблокировали траекторию работы на поверхности проблемы. Казалось, что нет объективных данных в пользу того, что Боб потерпит неудачу на работе. Ему казалось, что он очень сильно старается, работая по восемьдесят часов в неделю, однако настаивал, что никто из присутствующих не сможет по достоинству оценить эти признаки: взгляды начальника, косвенные намеки, витающая вокруг него неудовлетворенность, общая атмосфера в офисе, неудачи в оправдании (возложенных на себя и нереалистичных) задач. Сверх того, Боб был крайне ненадежный наблюдатель; он всегда принижал себя и пренебрегал своими силами.
Терапевт перевел всю трансакцию на уровень здесь-исейчас, спросив: «Боб, как ты думаешь, какой оценки в группе ты заслуживаешь и каких окружающие?» Боб неожиданно поставил себе «два с минусом» и застолбил за собой право пребывания в группе по меньшей мере еще лет на восемь. Всем остальным членам группы он проставил существенно более высокие оценки. В ответ на это терапевт поставил Бобу «4» за его работу в группе и объяснил причины: Боб предан группе, постоянно посещает ее встречи, готов помогать другим, очень старается работать, несмотря на тревожность и частые депрессии.
Боб посмеялся над этим; он расценил произошедшее как обман или как игру терапевта. Но терапевт оставался
твердым и настаивал на своей полной серьезности. Боб стал убеждать терапевта, что тот ошибается, и перечислил свои неудачи в группе (одной из которых, по иронии судьбы, было названо избегание здесь-и-сейчас); как бы то ни было, его разногласие с терапевтом было совсем не похоже на то стойкое, часто проявляющееся тотальное доверие к терапевту. (Он часто считал несостоятельной обратную связь остальных пациентов группы, заявляя, что он не доверяет ничьей критике, кроме критики терапевта.)
Вмешательство терапевта оказалось в высшей степени полезным, оно вывело процесс самооценивания Боба из скрытых покоев, набитых кривыми зеркалами его самовосприятия, на открытую арену жизни в группе. Членам группы больше не нужно было принимать на веру пристальные взгляды и косвенные намеки босса Боба. «Босс» (терапевт) был здесь, в группе. Трансакция стала доступна группе во всей ее полноте.
Я никогда не переставал испытывать чувство благоговения перед богатыми залежами скрытых возможностей, которые существуют в каждой группе и на каждом занятии. За каждым выраженным чувством лежит невидимое и неслышимое. Как использовать эти богатства? Иногда во время длительного молчания, возникающего во время встречи, я выражаю следующую мысль: «Существует так много информации, которая сегодня смогла бы стать для нас ценной, если бы только мы смогли ее раскопать. Интересно, способны ли мы, каждый из нас, рассказать группе о некоторых мыслях, которые посетили нас во время этой паузы, когда мы обдумывали, что сказать, но не сказали». Упражнение бывает более эффективным, если терапевт сам его начнет или примет в нем участие. Например: «Во время паузы я весь издергался, мне хотелось прервать ее, не тратить время, но одновременно я ощутил раздражение, что этим всегда приходится заниматься мне, а не группе» или «Меня раздирает противоречивое желание вернуться к разногласиям между тобой и мной, Майк. Я чувствую себя не-
комфортно в связи с этим сильным напряжением и злостью, но я пока не знаю, как помочь понять и разрешить это». Когда я чувствую, что на встрече осталось невысказанным что-то особое, я обычно успешно использую технику, подобную этой: «Сейчас шесть часов, и у нас осталось полчаса, но если представить себе, что уже шесть тридцать и вы на пути домой, то какое разочарование, связанное с сегодняшней встречей, вы испытаете?»
Терапевт должен помогать участникам обсуждать свои чувства о самой группе, равно как о ее членах. Например, я могу спросить новичка, как он воспринял предыдущую встречу. Если он сообщает, что она была продуктивной, я спрашиваю о наиболее и наименее продуктивных ее частях. Каждая техника направлена на оказание помощи пациенту в проникновении в интерактивный поток группы.
Разъяснение процесса: техники Как только терапевт достигает успеха в приведении пациентов к паттерну взаимодействия здесь-и-сейчас, он должен озаботиться переводом этих взаимодействий к терапевтической выгоде. Это комплексная задача, и состоит она из нескольких стадий. Пациент должен вначале разобраться в том, что он делает вместе с другими людьми; <...> затем он должен оценить воздействие этого поведения на остальных; он должен понять влияние своего поведения на мнение других людей о нем и, следовательно, на его самооценку. Он должен решить, удовлетворен ли он собственным социальным стилем, и, последнее, ему нужно помочь осуществить его желание измениться. Даже когда терапевт помогает пациенту преобразовать намерение в решение, а решение — в действие, его задача остается нерешенной. Он должен помочь пациенту закрепить изменения и спровоцировать генерализацию изменений — переход изменений
пациента в группе к изменениям в более глобальном жизненном окружении.
Прохождение каждой из этих стадий терапевт может облегчить неким специфическим когнитивным вкладом, и я опишу каждый шаг в порядке очередности. Во-первых, существует несколько приоритетных базовых положений, которые я должен обсудить: как терапевт распознает процесс? Как он может помочь членам принять ориентацию на процесс? Как может терапевт повысить восприимчивость пациента к его комментариям процесса?
Распознавание процесса. Прежде чем терапевт начинает какую-либо фазу разъяснения процесса, он должен сам научиться распознавать процесс. Опытный терапевт делает это естественно и без усилий; он наблюдает групповые процессы с позиции, которая позволяет ему постоянно держать в поле зрения процесс, лежащий в основе содержания групповой дискуссии. Он распознает процесс автоматически; он слушает не только то, что пациент рассказывает, но также и то, в связи с чем пациент это говорит.
Так, во время групповой встречи пациент Пит раскрывает много тяжелого, глубоко личного материала. Группа реагирует на сообщение Пита и в течение длительного времени слушает его, помогает ему детально отрабатывать материал и предлагает ему поддержку. Терапевт участвует во всем этом, но учитывает еще и другие соображения. Например, он может задаться вопросом: почему из всех участников именно Пит открывается первым и делает это достаточно полно? Почему Пит так часто принимает на себя роль пациента группы, которого все участники должны лечить? Почему он должен всегда показывать себя таким уязвимым? Почему сегодня"! После конфликта в группе на прошлом занятии можно было ожидать, что Пит будет сердит;
вместо этого он «подставляет свою шею». Избегает ли он выражать свой гнев? И так далее.
В другой группе под конец встречи мистер Гласе, молодой, даже юный пациент, смог на фоне эмоционального подъема впервые признаться в своих гомосексуальных наклонностях. На следующей встрече группа попросила его продолжить. Он попытался сделать это, но, почти задушенный эмоциями, зажался и засомневался. Сразу после этого с неприличной живостью миссис Плоф заполнила возникшую паузу: «У меня проблема». Миссис Плоф, сорокалетняя женщина, водитель такси, которая обратилась к терапии из-за социального одиночества и ожесточенности, продолжила обсуждение бесконечно сложной ситуации, в которую была вовлечена ее тетка, периодически приезжающая к ней в гости. Для опытного, ориентированного на процесс терапевта фраза «У меня проблема» является вдвойне бестактной. Еще более остро, чем ее слова, поведение миссис Плоф говорило: «У меня проблема», и ее проблема проявилась в ее бесчувственности к мистеру Глассу, который после месяцев молчания в конце концов нашел в себе мужество заговорить.
Существуют путеводные нити, которые могут облегчить начинающему терапевту распознавание процесса. Обратите внимание на простые невербальные чувственно доступные данные: кто выбирает где сесть? Какие участники садятся вместе? Кто выбирает место поближе к терапевту? Кто — подальше? Кто садится рядом с дверью? Кто приходит на встречу вовремя? Кто, как правило, опаздывает? Кто на кого смотрит, когда говорит? Смотрит ли кто-нибудь из членов группы на терапевта, когда обращается к другому участнику? Если это так, то при обращении к другим вместо того, чтобы устанавливать контакт друг с другом, они устанавливают его с терапевтом? Посматривают ли члены группы на часы, ерзают ли на сиденьях или зевают? Отодвигают ли они свои кресла дальше от центра, выражая при этом на словах интерес к группе? Остаются ли они одетыми, в куртках и пиджаках? В какой момент встречи или на какой именно из последовательности встреч ее снимают? Как быстро группа заполняет комнату? Как участники покидают ее? Что можно пронаблюдать в отношении куре-
ния: кто курит и когда, в какой манере? (Бергер (17) описал красивую, хладнокровную женщину, которая курила не в моменты напряжения, а только тогда, когда напряжение спадало настолько, что она была в состоянии зажечь сигарету и держать ее с апломбом.) Постоянная смена поз может означать дискомфорт; подгибание ног, например, известный всем признак тревожности. Изменение в одежде или прическе нередко отражает перемену в пациенте или в атмосфере целой группы. Первая вспышка возмущения в отношении лидера у зависимых, с вкрадчивыми манерами мужчин может быть смена рубашки с галстуком на футболку с открытой шеей. На самом деле известно, что невербальное поведение часто выражает чувства, о которых пациент еще не догадывается; терапевт через наблюдение и обучение группы замечать невербальное поведение может ускорить процесс самоизучения.
Иногда процесс проясняется, когда внимание терапевта направлено не только на то, что сказано, но и на то, когда чем-то пренебрегают: пациентки, которые предлагают, советуют или предоставляют обратную связь пациентаммужчинам, но никогда не делают это другим женщинам в группе; группа, которая никогда не перечит терапевту и не задает ему вопросов; темы (секс, деньги, смерть), которые никогда не обсуждаются; пациент, которого никогда не критикуют, или пациент, кого никогда не поддерживают, — все эти упущения составные части трансакционного процесса группы.
В групповой терапии мы можем узнать очень многое о роли конкретного участника, наблюдая здесь-и-сейчас процесс в группе, в отсутствие этого человека. Например, если отсутствует агрессивный, соперничающий индивид, группа может испытать облегчение, и другие пациенты, которые чувствовали угрозу или зажатость в присутствии этого участника, могут неожиданно повысить активность, раскрыться.
Точно так же богатые данные о чувствах к терапевту вы дают группы в отсутствии лидера. Один лидер вел Т-группу специалистов в области психического здоровья, состоящую из одной женщины и двенадцати мужчин. Женщина, хотя она, как правило, ставила свое кресло ближе к двери, чувствовала себя в группе сравнительно комфортно, до тех пор пока терапевт не уехал из города и не была назначена встреча группы без лидера. На встрече группа обсуждала сексуальный опыт и чувства гораздо более откровенно, чем когда-либо до этого, и у женщины возникли ужасные фантазии на тему группового изнасилования с участием группы. Она поняла, насколько присутствие терапевта поддерживало в ней чувство безопасности в отношении страха несдерживаемого сексуального поведения остальных участников и в отношении возникновения ее собственных сексуальных фантазий. (Она поняла также значение того факта, что она занимает кресло ближе к двери.)
Общее групповое напряжение. Определенная степень напряжения всегда имеет место в каждой терапевтической группе. Возьмем, к примеру, такие виды напряжения, как борьба за доминирование, антагонизм между чувством взаимной поддержки и чувством соперничества между сиблингами, между алчностью и самопожертвованием в стремлении помочь остальным, между желанием погрузиться в волны комфортности группы и боязнью утраты собственной индивидуальности, между желанием достижений и желанием остаться в группе, между желанием помогать другим и страхом остаться забытым. Иногда эта напряженность дремлет месяцами до тех пор, пока какое-нибудь событие не пробудит ее и она не извергнется в сильнейшей экспрессии.
В группе, в которой участвовали специалисты в области психического здоровья, имеющие разную квалификацию, на лидера группы произвели глубокое впечатление групповые навыки Стюарта, одного из самых молодых, неопыт-
ных членов. Лидер высказал свою догадку о том, что Стюарт — подсадной участник, что он не может быть совсем начинающим, поскольку ведет себя как ветеран с десятилетним групповым стажем работы. Такой комментарий вызвал конкурентное напряжение; группе нелегко было забыть это, и спустя месяцы этот случай периодически всплывал и гневно обсуждался. Своим комментарием терапевт отметил чело Стюарта «поцелуем смерти», после чего группа систематически критиковала и унижала его. Когда терапевт делает позитивный комментарий или оценивает какого-то участника, он способен вызвать чувства братского соперничества. Когда, как в каждом из этих двух примеров, он делает комментарий, который имеет сравнительные оценочные оттенки, он может быть уверен, что сгребет тлеющие уголья братского соперничества в большой пожар.
Если в группу приходят новые участники, особенно агрессивные пациенты, которые «не знают своего места» и не желают относиться с уважением к правилам группы, с высокой долей вероятности можно предсказать, что на занятиях группы на какое-то время главной станет тема борьбы за доминирование. Например, в одной группе Бетти почувствовала угрозу с приходом новой, агрессивной женщины, Рены. Несколько встреч спустя, когда Бетти обсуждала важный материал, касающийся ее неспособности к самоутверждению, Рена попыталась помочь, сказав на это, что она тоже была такой, а затем продемонстрировала различные приемы, которые она использовала, чтобы преодолеть это. Рена убеждала Бетти в том, что, если она продолжит открыто говорить об этом в группе, она также обретет значительную уверенность в себе. Реакцией Бетти стало молчаливое бешенство такой продолжительности, что несколько встреч прошло, прежде чем она смогла работать, переступив через свои чувства. Неинформированного наблюдателя реакция Бетти могла озадачить, но если знать о старшинстве Бетти в группе и о решительном вызове этому старшинству со стороны Рены, то ее реакция совершенно предсказуема. Вместо того чтобы ответить на предложенную Реной помощь, она отреагировала на ее метасообщение: «Я продвинулась больше тебя, я более зрелая, в большей мере осведомлена о психотерапевтическом процессе и самая влиятельная в группе, несмотря на твое более продолжительное присутствие здесь».
Исходная задача и вторичное удовлетворение. Исходная задача пациента — это то, ради чего он изначально стал искать помощи. <...> Но ситуация может быть сложнее. <...> Я знаю пациентов, которые называли целью избавление от боли (тревожности, депрессии, бессонницы и т.д.), но имели более глубокую и более проблемную цель иного характера; например, один пациент надеялся, что, благодаря терапии, он станет таким благополучным, что, вооружившись выдающимся психическим здоровьем, достигнет еще большего превосходства над своими неприятелями; второй желал научиться манипулировать другими еще более эффективно.
Пациент в общих чертах знает, чего он хочет достичь посредством терапии. Терапевт в период догрупповой подготовки пациента и на первых встречах группы дает пациенту понять, чем тот должен заниматься на занятиях, если хочет решить исходную задачу. Но, как только начинаются групповые встречи, начинают происходить некоторые весьма странные вещи. Множество клинических историй иллюстрирует этот парадокс.
Молодая пациентка пользовалась вниманием трех мужчин в группе. Она утаила от группы информацию о том, что ей сделали предложение, хотя ее садомазохистские отношения с женихом были для нее большой проблемой. После того как она вышла замуж, она представила мужа группе в ложном свете как пассивного неудачника, а не успешного математика. Она боялась, что мужчины в группе разглядят
в нем сильного конкурента, испугаются и отвернутся от нее. Обман продолжался несколько месяцев.
Билл, молодой человек, в другой группе повел себя аналогичным образом. Он был очень заинтересован в том, чтобы обольстить женщину из группы, и старался в своем поведении проявлять мягкость и обаяние. Он скрывал свое чувство неловкости и отчаянное желание быть «крутым», свою боязнь женщин и зависть к некоторым мужчинам в группе. Он никогда не обсуждал свои навязчивые мастурбации и вуайеризм. Когда другой мужчина представил на обсуждение группы свое надменное отношение к женщинам, Билл (желая избежать соперничества) похвалил его за честность. Когда выступил другой участник, страдающий тревожностью и гомосексуальными фантазиями, Билл сознательно не стал утешать его, хотя мог оказать ему поддержку, поделившись своими похожими фантазиями. Ничто не смогло проступить сквозь маску его «крутизны».
Следующая пациентка направляла всю свою энергию на достижение образа сообразительного и проницательного человека. Она постоянно, часто весьма утонченно, дискутировала с терапевтом. Она с презрением отнеслась к попыткам последнего помочь ей и проявила агрессию, когда тот попытался проинтерпретировать ее поведение. Когда терапевт отрефлексировал, что она хотела заставить его почувствовать, будто он не имеет ничего ценного, что можно было бы ей предложить, она дала самый утонченный урок, выдав, что, по-видимому, ему самому нужно присоединиться к терапевтической группе, чтобы проработать собственные проблемы.
Еще один участник наслаждался завидным положением в группе, благодаря своей любовнице, великолепной художнице, чьи картины он, довольный, показывал всей группе. Она была его лицом, живым доказательством его естественного превосходства. Когда однажды она внезапно и решительно ушла от него, он был слишком унижен в глазах группы и прекратил терапию.
В этих примерах есть одна общая черта: в каждом случае пациенты отдавали приоритет не исходной задаче, а вторичному удовлетворению, которое дает группа: отношения с другими участниками, имидж, который они проецируют, групповая роль, в которой они выступают как самые сексуально привлекательные, самые влиятельные, самые информированные, превосходящие остальных.
Обращайтесь к вашим чувствам. Самые важные путеводные нити, которые имеются в распоряжении терапевта, — это его собственные переживания на встрече, чувства, которым он доверяет, после многократных эпизодов согласованного подтверждения на основании предыдущих сходных инцидентов из его практики групповой терапии. Опытный терапевт учится слушать свои чувства; они для него так же полезны, как микроскоп для микробиолога. Если он чувствует нетерпение, фрустрацию, скуку, замешательство, обескураженность — любое из полного спектра чувств, доступных любому человеку, — он воспринимает это как ценную информацию и привлекает ее к работе, если в этом есть необходимость.
Никому не нужно разбираться в своих чувствах или регулировать и передавать их четкую интерпретативную линию. Часто бывает достаточно просто выразить чувства, чтобы помочь пациенту пойти дальше. Один терапевт, например, испытал сорокапятилетнюю женщину поддельной, сбивающей с толку манерой своего поведения из-за ее слишком неустойчивого способа самопредставления. В конце он сказал: «Шарон, у меня сложилось в вашем отношении противоречивое впечатление, которым я бы хотел с вами поделиться. По вашему разговору вы часто мне представляетесь как опытная зрелая женщина, но иногда я вижу вас как очень юного, почти несмышленого ребенка, пристающего ко всем с объятиями и стремлением всем понравиться. Я думаю, что сейчас не смогу более полно передать
это впечатление, но мне интересно, какие струны в вас это задело?» Наблюдатель затронул некоторые очень глубокие струны пациентки и помог ей исследовать свою противоречивую сексуальную идентичность и собственное тревожное расщепление.
Давно известно, что наблюдения, позиции, инсайты, усвоенные индивидом благодаря его собственным усилиям, являются наиболее ценными, чем те, которые берутся у других «взаймы». Опытный лидер сопротивляется соблазну давать блестящие виртуозные интерпретации; вместо этого он ищет методы, которые бы позволили пациентам достигнуть самопознания через их собственные усилия.
Ф. Скотт Фицджеральд однажды написал: «Меня заставляли думать. Господи, как это было тяжело! Все равно что перетаскивать огромные загадочные сундуки». При помощи терапии пациентов просят думать, перестраивать внутренний мир, исследовать последствия своего поведения. Это тяжелая работа, часто неприятная и пугающая. Мало просто обеспечивать пациентов информацией или объяснениями; терапевт должен также облегчить усвоение новой информации. Он может использовать множество стратегий, чтобы помочь пациентам в этой работе.
Обращайте внимание на подачу интерпретирующих комментариев. Ни один комментарий, даже самый блестящий, не может быть оценен, если передаваемое не принимается, если пациент отвергает мнение, не вникнув в него и не исследовав. Таким образом, взаимоотношения, стиль подачи сообщения и выбор времени для этого столь же важны, сколь и содержание самого сообщения. Берегитесь категоричных или ограничивающих апелляций; они разрушительны, угрожающи и пробуждают защитные реакции. Пациенты отвергают глобальные обвинения: зависимость, нарциссизм, эксплуатацию, высокомерие. На это есть свои основания, поскольку мы всегда больше, чем любой ярлык или любая комбинация ярлыков. Гораздо более приемлемо (и гораздо более справедливо) говорить о чертах и состояниях человека. Например: «Я часто чувствую, что вы очень хотите сблизиться с остальными, предлагая помощь, как это было на прошлой неделе, когда вы обратились к Мики, но в другое время, как, например, сегодня, вы представляетесь мне отчужденной, почти презрительной к другим. Что вы знаете об этой вашей стороне?»
Часто посреди острейшего группового конфликта члены группы бросают в лицо друг другу важную правдивую информацию. В этих условиях в одиночку правду не узнать, это можно сделать только с помощью агрессора, таящего в себе угрозу в отношении противника. Если человек в состоянии сделать добытую в конфликте правду доступной для потребления, терапевт должен оценить и нейтрализовать боевой пыл ссорящихся. Он может, например, обратиться к высшей, более могущественной силе (стремлению пациента к самопониманию) или повысить его восприимчивость, прервав обвинения. Например: «Фэррелл, я вижу вы сейчас скомкали и приготовились выбросить все, что сказала Джэми. Вы очень ловко отметили слабость ее аргументов; но происходящее — это то, что вы (и Джэми тоже) ничего не выносите из этого для себя. Скажите, могли бы вы, на время изменив задачу, спросить себя (и позже «Джэми, я бы хотел попросить вас проделать то же самое...»): «Есть ли что-нибудь из сказанного Джэми, что могло бы оказаться справедливым для меня? Что задело мои внутренние струны? Могу ли я на время забыть несправедливые высказывания и остаться с правдивыми^»
Иногда пациенты в минуты необычайного откровения выдают сообщение, которое может в дальнейшем обеспечить терапевта великолепным движущим средством. Успешные терапевты задерживают внимание группы на этих комментариях и хранят их для дальнейшего использова-Ирвинг Ядом ния. Например, один пациент, который одновременно и гордился и переживал из-за своей способности манипулировать группой благодаря своему шарму, во время одной встречи сказал: «Послушайте, в то время как вы наблюдаете мою улыбку, как сейчас, я внутренне страдаю. Не дайте мне уйти с этим». Другая пациентка, тиранизирующая группу своими слезами, в один из дней заявила: «Когда я плачу, как сейчас, я сержусь, я не собираюсь развалиться на куски, поэтому перестаньте создавать мне комфортные условия, перестаньте уговаривать меня, как ребенка». Эти моменты правды могут быть оценены очень высоко, если вспомнить о них в конструктивной, поддерживающей манере тогда, когда пациент закрыт и недружелюбен.
Использование прошлого Многие терапевты по-прежнему продолжают верить, что для того, чтобы найти «реальные», «глубинные» причины поведения, необходимо обратиться к прошлому.
Сильные и неосознаваемые факторы, влияющие на наше поведение, никоим образом не ограничиваются прошлым. Будущее также является важной детерминантой нашего поведения. В дополнение к прошлому и будущему в сиюминутном настоящем существует сфера неосознаваемых сил, которые постоянно влияют на наши чувства и действия.
Галилеева концепция причинности, которая выделяет значимость силового поля настоящего, имеет большой объясняющий потенциал. Мы пробираемся сквозь пространство, и на нашу поведенческую траекторию влияют не только природа и направление изначального толчка, а также характер цели, влекущей нас к себе. <...>
Клинический пример интерпретации, основанной на этой модели силового поля настоящего, имел место в группе, в которой две пациентки, Стефани и Луиза, выражали сильные сексуальные чувства к терапевту группы, мужчине. (Обе они, кстати, жаловались главным образом на мазохистский характер сексуального удовлетворения.) На одном из занятий они обсуждали ясное содержание своих сексуальных фантазий, включающих и его. Стефани представила, что ее мужа убили, а с ней произошел психотический срыв, терапевт ее госпитализировал и лично кормит, баюкает и ласкает, удовлетворяя все ее телесные потребности. У Луизы был другой фантазийный ряд. Она решила поинтересоваться, хорошо ли заботятся о терапевте дома. Она часто воображала, что что-то случилось с его женой и она заботится о нем, убирает в его доме и готовит ему пищу.
Похожее «сексуальное» влечение (которое, как показывают фантазии, не было сексуально-генитальным) имело для Стефани и Луизы очень разный «подтекст». Терапевт обратил внимание Стефани на то, что она на протяжении всего курса групповой терапии страдала частыми физическими недомоганиями или тяжелыми психическими рецидивами. Она объяснила, что в глубине души ей казалось, будто она может добиться любви от членов группы только как жертва. Однако это никогда не срабатывало. Она никогда не добивалась той любви, которой хотела; гораздо чаще она обескураживала и фрустрировала других. Важнее всего было то, что в то время, пока ее поведение заставляло ее стыдиться, она не могла себе нравиться. Он подчеркнул, что для нее имеет решающее значение изменить этот паттерн, так как в ее лечении он действует на нее разрушительно: она боится улучшения, так как чувствует, что это повлечет неизбежную потерю любви и заботы.
В своих комментариях к Луизе терапевт сопоставил несколько аспектов ее поведения; она всегда унижала себя, отказывалась от своих прав и всегда жаловалась, что не могла заинтересовать собой мужчин. Ее фантазии проявили ее мотивы: если бы она могла в достаточной мере пожертвовать собой, если бы она могла сделать терапевта своим должником, то тогда она в порядке ответного шага получи-
ла бы ту любовь, к которой стремилась. Однако ее поиски любви также не оправдались. Ее вечное желание понравиться, ее страх самоутверждения, ее продолжительное самопожертвование вели только к тому, что она выглядела глупой и бесцветной в глазах тех, кому хотела нравиться больше всего. Луиза, подобно Стефани, попала в порочный круг, который сама же сотворила: чем больше неудач она терпела в поисках любви, тем более неистово она повторяла тот же саморазрушающий паттерн — единственную модель поведения, которую она знала или осмеливалась воплощать.
Эти интерпретации предложили два объяснения для сходных поведенческих моделей: «сексуальное» влечение к терапевту. Было показано два разных динамичных пути, ведущих к мазохизму. В каждом случае терапевт собрал воедино несколько аспектов группового поведения пациенток, равно как и их фантазийный материал, и пришел к заключению, что, если сделать определенные допущения (что Стефани действовала, как будто бы она могла добиться любви терапевта, предлагая себя как тяжело больную; что Луиза действовала, как будто бы она могла добиться его любви, обслуживая его, чтобы поставить в положение должника), тогда остальное поведение тоже «имело смысл». Обе интерпретации были сильными и оказали существенное воздействие на поведение в будущем. Вопросы «Как вы пришли к этому? Что произошло с вами в детстве, что повлияло на создание этого паттерна?» не ставились. Вместо этого в обоих случаях речь шла о существующих сейчас, в настоящем, концентрических паттернах: поиск любви, убеждение, что ее можно добиться только определенными способами, жертва автономией, чувство стыда, как следствие, последующий рост потребности в знаках любви и т. д. <...>
Существует два типа обычных препятствий, задерживающих прогресс всей группы. Во-первых, это пугающая тематика, а во-вторых, антитерапевтические групповые нормы.
Пугающая тематика Часто некоторые темы являются настолько угрожающими, что группа как на сознательном, так и на подсознательном уровне отказывается смотреть в лицо проблеме и пытается уклониться от ее разрешения. Такое избегание принимает разные формы, все они обычно называются «групповым бегством». Клинический пример ухода от тревожной темы может прояснить следующий пример.
На шестьдесят пятой встрече группы присутствовали шесть ее участников; один участник, Джон, отсутствовал. Впервые и без предупреждения другая участница, Мэри, привела с собой на встречу собаку. Обычно оживленная, группа была необычайно подавлена и непродуктивна. Выступления ее членов были невнятными, в течение всего занятия они обсуждали безопасные темы на обезличенном уровне, уместном для больших общественных собраний. Речь шла в основном о студенческих привычках (три члена группы были студентами-выпускниками), об экзаменах и преподавателях (особенно об их ошибках и недоверии к ним). Более того, старейший член группы обсуждал ее прежних членов, долгое время отсутствовавших на занятиях, рассуждал «о старых добрых деньках». Собака (жалкая, измученная тварь, которая большую часть времени шумно лизала свои гениталии) в разговорах не упоминалась, и в конце занятия терапевт, обращаясь к группе, заговорил о Мэри, приведшей собаку на встречу. К его большому удивлению, Мэри — в высшей степени непопулярная, нарцисстичная особа — была единодушно поддержана группой;
каждый отрицал, что собака хоть как-то мешала работе, и терапевт остался в одиночестве со своим протестом Терапевт расценил всю встречу как «групповое бегство» и соответственно сделал определенные интерпретации групповой массы, которые мы обсудим. Но сперва, в чем свидетельство того, что эта встреча была «бегством»? Бегст-
вом от чего? Мы должны принять во внимание возраст группы; в недавно сформированной группе, собравшейся на встречу, скажем, в третий раз, такое событие могло быть не выражением сопротивления, а проявлением незнания группой своей главной задачи и процедурных норм. Однако группа встречалась уже четырнадцатый месяц, и предыдущие встречи резко отличались по характеру. Убедительное свидетельство тому, что это действительно было бегством, обнаружилось в произошедшем на предыдущем занятии. На этом занятии Джон — член группы, которого с тех пор на занятиях не было, — опоздал на двадцать минут и проходил по коридору мимо комнаты наблюдателей — смежной комнаты с той, где проходили занятия, — в тот самый момент, когда дверь оказалась открытой. Джон услышал голоса других членов группы и увидел, что смежная комната полна наблюдателей, рассматривающих группу; кроме этого, наблюдатели в этот самый момент засмеялись какой-то своей шутке. И хотя Джон, как и все остальные члены группы, был предупрежден, что группу будут наблюдать студенты, тем не менее такое неожиданное шокирующее подтверждение этой информации ошеломило его. Когда Джон в конце занятия решил поделиться этим с другими членами, они были также ошеломлены. Джон, как мы видели, не пришел на следующее занятие.
Это событие для группы оказалось крупномасштабной катастрофой. Та же реакция была бы и у другой группы;
происшествие вызвало у членов группы серьезные вопросы, касающиеся терапевтической ситуации. Можно ли доверять терапевту? Смеялся ли он про себя над ними, подобно его коллегам в комнате наблюдателей? Говорил ли он хоть что-то искренно? Была ли группа, атмосфера которой некогда воспринималась как гуманная, на самом деле стерильным, искусственно созданным лабораторным образцом, бесстрастно изучаемым терапевтом, который, вероятнее всего, чувствовал себя ближе к «ним» (другим, наблюдателям), чем к группе? Несмотря на важность, или, лучше сказать, как раз из-за важности этого болезненного события, группа отказалась выносить на обсуждение этот материал. Вместо этого они прибегли к избегающей модели поведения, смысл которой сейчас уже можно понять. Перед лицом внешней угрозы группа сплотилась для обороны;
они тепло общались на разные безопасные темы, чтобы не делиться информацией с теми, кто угрожает со стороны (наблюдатели и, по ассоциации, терапевт). Терапевта не поддержали, когда он спросил об очевидно отвлекающем поведении собаки; «старые добрые деньки» было ностальгической ссылкой на прошедшие времена, когда группа была настоящей и терапевту можно было доверять. Обсуждение экзаменов и недоверие к преподавателям также было выражением тонкой намекающей позиции в отношении терапевта.
Точное содержание вмешательства и выбор времени для него во многом зависят от индивидуального стиля терапевта. Некоторые терапевты, включая меня, стараются вмешиваться тогда, когда они чувствуют происходящее групповое бегство, даже если они не понимают, в чем его причина. Терапевт может, например, сказать, что он озадачен происходящим или обеспокоен, и спросить: «Есть ли что-нибудь, о чем группа сегодня умалчивает?», или «Не избегает ли чего-нибудь группа», или, может быть, он должен спросить о «тайной повестке» собрания. Он сделает свои расспросы еще более конкретными, если приведет различные свидетельства: шепот, неожиданный переход на нейтральные темы и к неинтерактивному способу коммуникаций, его ощущение собственной отвергнутости и покинутости другими, как в случае с собакой. Далее, он может добавить, что группа странным образом избегает любых разговоров о прошлой встрече и о сегодняшнем отсутствии Джона. В нашем клиническом примере не может быть никаких вариантов дальнейшей работы, кроме возвращения группы в колею, обратно, к обсуждению самого значимого материала. Темы, которых группа избегает, слишком важ-
ны для нее, чтобы их затушевывать. Такая ситуация характерна для группы, участники которой недостаточно хорошо исследовали собственные отношения к терапевту. Поэтому терапевт должен постоянно направлять внимание группы к главной теме и не пропускать случаи замещающего поведения, — например, предложить группе для обсуждения другую тему, возможно даже довольно острую. Его задача заключается в том, чтобы не просто обойти сопротивление и снова направить группу в рабочее русло, но привести их к источнику сопротивления не в обход тревожности, а через нее.
Другим указанием на наличие сопротивления и его силу является реакция группы на те комментарии терапевта, которыми он пытается пробить сопротивление. Если его комментарий, даже повторенный не один раз, пропускается мимо ушей, если он чувствует, что группа его игнорирует, если у него возникает ощущение, что ему чрезвычайно трудно повлиять на группу, то становится ясно, что «группа», — а не просто несколько участников, — вошла в состояние сопротивления и что лежащая в основании дисфория носит серьезный характер.
Другой типичный способ, которым группа демонстрирует свое бегство, — интеллектуализация. Например, после встречи, на которой двое участников признались в своей гомосексуальности, группа пустилась в дискуссию о предрассудках, которая продолжалась в течение двух занятий. Обсуждались предрассудки в отношении евреев, негров, азиатов и гомосексуалистов. Что ускользнуло от обсуждения — так это ворох глубоко личных чувств, разбуженных двумя пациентами-гомосексуалистами. Участники предпочли не обращать внимания на собственные презрительность, страхи, связанные с их скрытыми гомосексуальными чувствами, гнев, обращенный на терапевта за то, что он выбрал этих двоих, когда, как позже сказал один из участников, «группа так сильно нуждалась в мужчинах». Группа может также избегать работы, прибегая к бегству в более буквальном смысле, — путем неявки или опоздания. Тем не менее независимо от формы результат один и тот же: на языке теории групповой динамики — продвижение в сторону достижения групповых целей затруднено, и группа более не участвует в решении своей главной задачи.
Антитерапевтические групповые нормы Другой тип групповых препятствий, влияющих на интерпретацию групповой организации, имеет место, когда группа вырабатывает антитерапевтические групповые нормы. Например, группа может, как я уже ранее говорил, установить очередность, согласно которой каждое занятие посвящается какому-то одному члену группы. Такая форма работы нежелательна, поскольку вынуждает членов группы к преждевременному самораскрытию, сопровождающемуся чувством унижения, которое будет иметь место у раскрывшегося в течение всех последующих встреч. Более того, участники, у которых подходит «очередь», могут испытывать сильную тревогу, приводящую порой к отказу пациента от терапии. Или группа может установить модель, при которой все занятие посвящается обсуждению первой из поднятых на нем тем; при этом против того, кто попытается изменить тему обсуждения, применяются строгие, незримые санкции. Или группа может установить формат «А тебе слабо?», в котором члены группы вовлекаются в воронку оргии самораскрытия. Или группа может стать тесно сплоченным монолитом, который относится к вновь прибывающим участникам так неприветливо и с такой враждебностью, что те бывают вынуждены вскоре покинуть группу.
В этих случаях интерпретации терапевтом феноменов групповой организации наиболее позитивны, если процессу дано ясное описание, названы вредные воздействия на участников или на группу, показаны последствия, — все это позволяет найти иные нормативные модели.
Часто бывает заметно, что группа в процессе своего развития обходит стороной определенные его фазы. Например, группа может избежать обсуждения своей точки зрения на терапевта, избегать конфронтации с ним или развиваться без конфликтов между ее участниками, без определения статуса каждого из членов группы или борьбы за власть;
или группа может встречаться в течение года и более безо всякого намека на реальную интимность или близость между ее членами. Такое совместное уклонение является результатом коллективного создания членами группы норм, обусловливающих это уклонение. Если терапевт чувствует, что группа не дает своим членам ничего, кроме одностороннего или незаконченного опыта, он может обратить внимание участников на упущенные стороны групповой жизни. (Не исключено, что такого рода вмешательства придется регулярно повторять, и терапевт должен очень хорошо знать фазы развития малой группы, — тема, которую я буду рассматривать в 10 главе.)
Мало кто будет оспаривать важность проявления, оценки и анализа переноса в индивидуальной динамической терапии. Вопрос заключается в приоритетности работы с| переносом по сравнению с другими лечебными факторами | терапевтического процесса. Проблема важна не только по-1 тому, что такая работа дается терапевту весьма нелегко, но | и потому, что терапевт не может фокусировать свое внима- I ние на переносе и одновременно надеяться использовать |
большое количество других потенциально лечебных факто- I ров. -
Отличие терапевтов, которые рассматривают анализ переноса пациента как самый главный лечебный фактор, от терапевтов, которые придают равное значение интерперсональному влиянию, характерному для отношений между членами группы и связанному с множеством других лечебных факторов, заключается не только в теоретических разногласиях — на практике они отличаются используемыми техниками. Следующие два примера из истории групп, которые вели лидеры, отводящие центральную роль интерпретации, иллюстрируют этот момент.
Во время своей двенадцатой встречи члены группы очень долго рассуждали о том, что не помнят крестильных имен друг друга. Затем они стали разговаривать на тему близости, рассуждая, например, о том, как трудно сегодня познакомиться с человеком и по-настоящему его узнать. Как может кто-то стать по-настоящему близким другом? В ходе дискуссии члены группы дважды исказили или забыли фамилии тех, с кем разговаривали. Это послужило основанием для терапевта проинтерпретировать перенос, а именно: в том, что члены группы забывали фамилии других участников, проявлялись их желания устранения всех других членов группы с целью привлечения к себе безраздельного внимания терапевта.
В другой группе во время занятия, на котором отсутствовало двое мужчин, четыре женщины беспощадно критиковали одного присутствовавшего мужчину, гомосексуалиста, за его отчужденность и нарциссизм, который ему мешал интересоваться жизнью и проблемами других людей. Терапевт высказал мысль, что женщины атаковали мужчину за то, что он не испытывал к ним сексуального влечения; более того, не он был реальной мишенью — на самом деле женщины, таким образом, нападали на терапевта за его отказ вступать с ними в сексуальные отношения.
В каждом случае терапевт использовал выборочные данные и с позиции главного в его теории лечебного фактора давал интерпретацию, которая была прагматически верной, поскольку он привлек внимание членов группы к их взаимоотношениям с лидером. Но в каждом случае интерпретация была неполной, поскольку в ней не учитывалась важная реальность отношений между членами группы; на самом деле, члены первой группы по проблеме близости друг с другом находились в состоянии конфликта и не толь-
26-7
ко желали владеть вниманием терапевта единолично, они также хотели и боялись сблизиться друг с другом. Во второй группе пациент-гомосексуалист действительно вел себя нарциссично и отчужденно по отношению к женщинам в группе, и для него было чрезвычайно важно признать и понять свое поведение.
Любая установка, которая делает группового терапевта менее гибким, снижает его эффективность. Я видел терапевтов, которые ставили себя в затруднительное положение, будучи убежденными, что они все время должны быть абсолютно «искренними» и «прозрачными», и других, которые авторитетно заявляли, что они должны заниматься только переносом, или только интерпретациями групповой организации, или, что еще хуже, только интерпретировать перенос групповой организации.
Каждый пациент в большей или меньшей степени неверно воспринимает терапевта из-за искажений переноса. Очень немногие свободны от конфликтов в отношении таких тем, как родительское влияние, зависимость, бог, автономия и бунт — все, что обычно переносится на личность терапевта. Эти искажения постоянно влияют на занятия, скрываясь под покровом группового обсуждения; в самом деле, не проходит встречи, на которой бы не шла речь о сильных чувствах, подразумевающих терапевта. Когда в помещение, где собралась группа, входит терапевт, это вызывает определенные изменения. Оживленная беседа в группе, когда входит терапевт, моментально прекращается. (Кто-то однажды сказал, что занятия в группе терапии официально начинаются тогда, когда все происходящее неожиданно обрывается!) Появление терапевта не только напоминает группе о ее задаче, но также пробуждает детские чувства по отношению к взрослому, учителю, тому, кто оценивает. Без него группа может развлекаться; его присут-
ствие воспринимается как суровое напоминание об ответственности взрослого.
Наблюдения за тем, кто как сидит, часто помогают .заметить некоторые сложные и сильные чувства в отношении лидера. Часто члены группы пытаются усесться как можно дальше от терапевта; параноидальные пациенты часто садятся прямо напротив него, возможно, с тем, чтобы наблюдать за ним с более близкого расстояния; зависимые пациенты обычно садятся поближе к терапевту. Если ко-терапевты сидят близко друг к другу и свободным остается только одно место между ними, члены группы могут не захотеть занять его. Один участник даже спустя восемнадцать месяцев групповой терапии продолжал испытывать ужасную подавленность, если сидел между терапевтами.
В течение ряда лет я для исследовательских целей просил членов группы во время занятий заполнять анкету. Одной из задач было проранжирОвать каждого члена группы согласно их активности (в соответствии с общим числом сказанных слов). Рейтинги членов группы были абсолютно достоверны, чего нельзя было сказать о рейтингах группового терапевта. Во время одних и тех же занятий некоторые пациенты оценили терапевта как наиболее активного участника, в то время как остальные расценили его как наименее активного. Сильные и нереалистичные чувства членов группы по отношению к терапевту не позволяют дать ему точную оценку даже в таком, относительно объективном, измерении. Одна бесхитростная, но эффективная процедура заключалась в оценивании членами группы суммы денег, находящейся в карманах у группового лидера. Оценки чрезвычайно сильно варьировались, но в целом они показали соответствие с перенесенной установкой.
Один пациент, когда его спросили о том, какие чувства он испытывает по отношению ко мне, сказал, что очень не любит меня из-за того, что я холоден и равнодушен. При этом он немедленно отреагировал на свою откровенность, 26"
испытав сильное чувство дискомфорта. Он вообразил себе множество возможных последствий своего заявления: я мог слишком расстроиться из-за его критики, чтобы в дальнейшем продолжать вести групповые занятия, я мог удалить его из группы, я мог начать унижать его, насмехаясь над теми гомосексуальными фантазиями, которыми он поделился с группой, или же я мог применить к нему свое психиатрическое «колдовство», чтобы навредить ему в будущем. В другой раз группа обратила внимание на напульсники медного цвета, которые были на мне. Когда они узнали, что это для занятия теннисом, их реакция была чрезвычайно сильной. В гневе они обвинили меня в шарлатанстве. (А ведь они месяцами ругали меня за недостаточную человечность!) Некоторые сделали вывод, что если бы я тратил больше времени на своих пациентов и меньше на теннисный корт, для всех было бы лучше. Одна пациентка, которая всегда идеализировала меня, сказала, что видела рекламу таких напульсников в Sunset Magazine, но полагает, что мои — более профессиональные и что, возможно, я купил их в Швейцарии!
Некоторые участники характерным образом адресуют все свои реплики к терапевту или, если они обращаются к другим членам, то обязательно украдкой поглядывают на терапевта. Они разговаривают с остальными, пытаясь обратить внимание терапевта на себя, ожидая с его стороны знаков одобрения или неодобрения всем своим мыслям и действиям. В неустанных поисках тайного зрительного контакта с терапевтом, в стремлении последними покинуть занятие, в использовании многочисленных уловок для того, чтобы стать любимым ребенком терапевта, они забывают причины, по которым обратились к терапии. Одна женщина средних лет описала группе свой сон, в котором помещение групповой терапии преобразилось в гостиную терапевта, выглядевшую довольно убого и не имеющую меблировки. Вместо членов группы, комната была наполнена семьей терапевта, которая состояла из нескольких его сыновей. Он представил ее им, и она испытала очень сильное удовольствие и прилив энтузиазма. Ее собственной ассоциацией на сон была радость от мысли, что для нее нашлось место в доме терапевта. Она могла не только меблировать и декорировать его дом (она была специалистом по дизайну интерьера), но, поскольку он имел только сыновей, занять комнату для дочери.
Мы отмечали, насколько остро группа реагирует на какой-нибудь признак того, что лидер своим вниманием выделяет кого-то из группы, делает его любимчиком. В Т-группе психических больных один из членов группы, Стюарт, был так шокирован напряженной групповой встречей, что, после того как остальные участники покинули комнату, лидер предложил ему позвонить, если тот захочет поговорить о случившемся (как раз начинались двухнедельные рождественские каникулы). Стюарт позвонил для короткой беседы с лидером, который, когда группа вновь собралась спустя три недели, забыл упомянуть об этом остальным. Прошли недели, и, когда группа стала критиковать лидера за его неприступность, Стюарт высказался в защиту лидера, упомянув о том телефонном звонке. Реакция группы была беспощадной: ее члены почувствовали себя преданными, они высмеяли оправдательную реплику лидера о том, что приглашение Стюарта к телефонному разговору .было всего лишь естественным, человеческим жестом без всякого особого значения и что он просто забыл сообщить об этом группе. «Где твое бессознательное?» — глумились они. Внезапно обнаруженные «невинные» действия лидера часто имеют глубинное значение для членов группы, и скрытый от поверхности нервный кабель может без промедления заискриться аффектом.
В результате переноса терапевтическая группа может наделить лидера сверхчеловеческими возможностями. Его словам придают больше веса и мудрости, чем они содержат.
Соответственно вклад других членов группы игнорируется или искажается. Весь прогресс, достигнутый в группе, относится на его счет. Ошибки, ложные шаги и отсутствие терапевта рассматриваются как технические приемы, при помощи которых он стимулирует или провоцирует группу на совершение благих дел. Группы, включая группы профессиональных терапевтов, переоценивают его присутствие и его осведомленность. Они верят в то, что каждое его вмешательство глубоко просчитано, что он переосмысливает и контролирует все события в группе. Даже когда он признается в том, что озадачен или не осведомлен, это также воспринимается как часть его техники, специально разработанной для достижения особого эффекта в группе.
Члены группы часто надеются, что лидер чувствует их потребности; это становится для них наиболее очевидным, когда группа проводит альтернативную (без лидера) встречу, во время которой участники могут почувствовать себя заброшенными и никому не нужными; нет ни одного, кто бы без наводящего вопроса знал, что он чувствует и чего хочет от группы. Один член группы написал список вопросов, которые больше всего беспокоили его; он принес его на встречу, после которой подождал терапевта, чтобы попросить его прочесть этот список. Очевидно, содержание списка мало что значило. Если бы он по-настоящему хотел поработать над перечисленными проблемами, он должен был выступить и представить их группе. Он этого не сделал, важнее всего было присутствие терапевта и его забота. Его перенос заключался в том, что он не в полной мере отделял себя от терапевта; границы их эго размылись; если он чтото понимал или чувствовал, это было равносильно тому, что терапевт понимал и чувствовал то же самое. Пациенты постоянно хранят в голове образ терапевта, он внутри них, он наблюдает за их действиями, он вступает в воображаемые беседы с ними.
Когда несколько членов группы разделяют такое ожидание лидерского всеведения, лидерской заботы обо всех, 1
встречи приобретают характерный оттенок. Группа кажется беспомощной и зависимой. Ее члены теряют навыки общения и не могут помочь ни самим себе, ни окружающим. Потеря навыков общения особенно драматична в группе, состоящей из профессиональных терапевтов, которые неожиданно оказываются не в состоянии задать друг другу даже простейших вопросов. Например, на одной из встреч группа разговаривала о потерях. Один участник впервые упомянул, что у него недавно умерла мать. Последовало молчание. Это — неожиданная групповая афазия. Ни один не был в состоянии произнести даже: «Расскажи нам об этом». Все они ждали — ждали действий терапевта. Ни один не нашел в себе мужества сказать что-нибудь из-за страха уменьшить свой шанс получить одобрение лидера.
Случается, конечно, и обратное. Тогда члены группы постоянно ведут себя вызывающе в отношении к лидеру. Ему не доверяют, его мотивы искажаются, его третируют как врага. Примеры такого негативного переноса довольно распространены. Один пациент, только начавший заниматься в группе, потратил много энергии, пытаясь доминировать над остальными членами группы. Когда терапевт попытался обратить на это внимание, пациент отнесся к этому вмешательству как к умышленному: терапевт препятствовал его росту, угрожал его индивидуальности, пытаясь его покорить, и наконец, терапевт сознательно тормозил прогресс, чтобы улучшения не происходили слишком быстро и, следовательно, не ударили ему по карману. Другая параноидальная пациентка, имевшая длинную историю, связанную с расторжением договоров об аренде и судебными процессами, которые начали против нее разгневанные владельцы земли, стала сутяжничать в группе. Она отказалась оплачивать свой небольшой клинический счет, заявив, что в расчетах произошла ошибка. У нее не нашлось времени прийти объясниться с администратором клиники. Когда терапевт по нескольким причинам напомнил ей об этом, неблагодарная молодая женщина сравнила его с евре-
ем, владельцем трущоб, или с жадным капиталистом, наносящим такой же вред ее здоровью, как если бы она рабски трудилась по двадцать четыре часа в сутки на угольной шахте. Еще у одной пациентки, как правило, появлялись симптомы гриппа, как только усиливалась ее депрессия. Работа терапевта неизбежно сопровождалась ее подозрениями, что он обвиняет ее в симуляции заболевания точно так же, как это делали ее родители. Один терапевт пару раз взял сигарету у участницы группы; другой член группы осудил это, обвинив его в «попрошайничестве» и в эксплуатации женщин группы.
Существует множество причин для нереалистичной критики терапевта, иногда она проистекает из того же чувства беспомощной зависимости, которое приводит к послушному поклонению, описанному выше. Некоторые пациенты («борющиеся за независимость») пытаются демонстрировать свою автономность, постоянно бросая лидеру вызов. Есть другие, которые утверждаются в своей целостности или силе, пытаясь достичь триумфа в борьбе с сильным противником; они испытывают приятное возбуждение и ощущают силу, стремясь закрутить хвост тигру и остаться при этом невредимым.
Наиболее распространенное обвинение, которое члены группы выдвигают против лидера, касается его излишней холодности, отчужденности, бесчеловечности. Отчасти это соответствует действительности. По причинам, как профессиональным, так и личным, о которых мы еще коротко скажем, многие терапевты отгораживаются от группы. Их роль комментатора процесса требует от них определенной дистанцированности от группы. Но существует кое-что еще. Хотя члены группы настаивают на том, что хотели бы, чтобы терапевт был более человечным, у них есть еще одно желание, противоречащее первому, — чтобы он был более чем человек. Фрейд часто отмечал этот феномен и, в конце концов, в работе «Будущее одной иллюзии» построил свои объяснения, опираясь не на религиозную веру, а на жажду 1
сверхсущества. По его мнению, групповая целостность зависит от существования некоего сверхчеловека, который, как мы видели, создает иллюзию, что одинаково любит всех членов группы. Прочные групповые связи при потере лидера превращаются в оковы времени. Если генерал гибнет в сражении, вступает в действие закон, по которому эта новость держится в тайне, чтобы не вызвать панику. То же самое справедливо и для главы церкви. Фрейду очень понравилась вышедшая в 1903 году новелла «Когда наступила тьма» (When It Was Dark) (5), в которой божественность Христа была подвергнута сомнению и в конечном счете опровергнута. В работе описывались катастрофические последствия, которые это опровержение повлекло за собой;
прежде стабильные социальные институты развалились, как детали модели аэроплана, когда клей, которым они были склеены, вдруг перестал держать.
Итак, мы обратили внимание на амбивалентность ожиданий членов группы, касающихся человечности терапевта. Они заявляют, что он ничего не рассказывает им о себе, и в то же время они редко откровенно просят об этом. Они требуют от него быть более человечным и в то же время разносят его за ношение напульсников, за желание стрельнуть сигаретку или за то, что он забыл сообщить группе о своем телефонном разговоре с одним из членов группы. Они предпочитают не верить ему, если он выражает свою озадаченность или говорит о своей неосведомленности. Болезнь или слабоволие терапевта всегда пробуждают у участников сильный дискомфорт, как будто терапевт должен быть выше биологических законов. Если лидер оставляет свою роль, его ученики страдают. Когда шекспировский Ричард II жалуется на свою «разбитую корону» и, нуждаясь в друзьях, не скрывает своего уныния, двор приказывает ему хранить молчание.
Группа психических стационарных больных, которую я однажды вел, совершенно четко встала перед дилеммой. Они часто обсуждали «больших людей», существующих за пределами клиники, — своих врачей, групповых лидеров, инспекторов и представителей общества старших практикующих психиатров. Чем ближе подходил срок окончания их тренинга, тем более насущной становилась тематика «больших людей». Я поинтересовался, можно ли предположить, что они вскоре тоже станут кем-то из больших людей? Может быть, даже у меня есть свои большие люди? У них существовали два противоположных взгляда в отношении больших людей, и оба были пугающими. Первый: большие люди были реальны, они обладали сверхмудростью и сверхзнаниями и воздавали по заслугам молодым наглым обманщикам, пытающимся влезть в их ряды, и их справедливость была пугающей; или второй: большие люди сами были обманщиками, а все члены группы оказывались в роли Дороти перед лицом волшебника страны Оз. Вторая возможность имела больше пугающих последствий, чем первая:
она ставила их перед лицом их внутреннего одиночества и изоляции так, будто иллюзии жизни на короткое время отбрасывались прочь, обнажая эшафот бытия, — устрашающий вид, один из тех, которые мы прячем от себя за самыми темными шторами. «Большие люди» — это очень темные шторы: можно их бояться в той мере, в какой пугающими могут быть их приговоры, — это гораздо менее ужасающая альтернатива, чем та, что никаких больших людей нет, а есть только конечное и абсолютное одиночество.
Таким образом, члены группы нереалистично воспринимают лидера по многим причинам, среди которых, истинный перенос или замещение аффекта, полученного от некоего существующего ранее объекта; конфликтные мнения относительно власти, зависимости, автономии, бунта и т. д., которые воплощаются в лице терапевта; стремление наделить терапевта качествами сверхчеловека, чтобы использовать его как щит против экзистенциального (или онтологического) страха. Еще один источник нереалистичного восприятия терапевта кроется в открытом или интуитивном понимании членов группы большой влиятельной силы группового терапевта. Его присутствие и его участие, как мы уже говорили, имеет существенное значение для выживания группы и стабильности ее существования. Его нельзя сместить: в его распоряжении неограниченная власть; он может исключать участников, добавлять новых, мобилизовывать давление группы против любого по своему усмотрению.
На самом деле, источники ярких, иррациональных чувств к терапевту настолько разнообразны и так сильны, что перенос обязательно произойдет, что бы мы ни предпринимали. Я не думаю, что терапевту нужно озадачивать себя созданием переносов или облегчением их развития. Лучше, если он потратит время, пытаясь использовать перенос в терапевтических целях. Вспоминается случай из моей практики, который ярко иллюстрирует феномен переноса. Один пациент часто критиковал меня за мою отчужденность, загадочное поведение и скрытность. Он обвинял меня в манипуляциях: будто бы я управлял поведением каждого члена группы, держа их всех на поводке. Я не был прозрачен и искренен. Я никогда не говорил группе, как конкретно я собираюсь их лечить. Самым потрясающим в этом примере является то, что этот пациент был членом группы, в которой в экспериментальных целях (см. 13 главу) я очень доступно, очень честно, очень прозрачно записывал тезисы групповых занятий и рассылал их участникам перед каждым следующим занятием. Я думаю, еще ни один терапевт не делал более серьезной попытки демистифицировать терапевтический процесс. На той самой встрече, на которой пациент критиковал меня, он заявил во всеуслышание, что даже не притронулся к тезисам, и на его столе их накопилась уже целая стопка!
Перенос существует столько же времени, сколько существует лидерство. Я никогда не видел группы без богатого и сложного контекста переноса. Проблема, таким образом, состоит не в том, как избежать, а, напротив, как использовать перенос. Если терапевт хочет использовать перенос в
терапевтических целях, он должен помочь пациенту распознать, понять и изменить искаженное мнение по отношению к лидеру.
Прозрачность терапевта и ее воздействие на терапевтическую группу Первоначальное устранение препятствий, стоящих на пути прозрачности терапевта, касается, как мы уже обсуждали, традиционного аналитического убеждения в том, что высшим лечебным фактором является разрешение проблемы переноса между пациентом и терапевтом. С этой точки зрения терапевту необходимо в той или иной мере оставаться безликим или непрозрачным, чтобы создать условия для развития нереалистических чувств в его отношении. Однако моя позиция заключается в том, что другие лечебные факторы по крайней мере не менее значимы и что терапевт, который разумно использует собственную личность, увеличивает терапевтическую эффективность группы, побуждая ее развивать эти факторы. Он выигрывает существенную ролевую гибкость и маневренность, он может, не задумываясь о том, какие роли для него не подходят, напрямую достичь групповой поддержки, заняться формированием групповых норм, перейти к активации здесь-и-сейчас и к объяснению процесса. Через децентрализацию своей позиции в группе терапевт ускоряет развитие групповой автономии и сплоченности.
Одним из возражений против самораскрытия терапевта, которое я считаю беспочвенным, является страх эскалации, опасение, что, после того как терапевт что-то раскроет, группа будет жадно требовать еще и еще. Следует помнить, что в группе существуют мощные силы, которые препятствуют этой тенденции. Члены группы чрезвычайно любознательны в отношении терапевта, но в то же время они хотят, чтобы он оставался неизведанным и властным.
В качестве клинической иллюстрации этого момента рассмотрим занятие групповой терапии, которое я провел сразу по возвращении из недельного семинара Лаборатории человеческих взаимоотношений.
На двадцать девятой встрече группы присутствовали четверо ее участников — Дон, Чарлз, Дженис и Марта. Один член группы и ко-терапевт отсутствовали; другой участник, Питер, на предыдущем занятии покинул группу. Первой темой обсуждения была реакция группы на уход Питера из группы. Группа обсуждала это событие очень возбужденно, явно дистанцируясь при этом от Питера, и я прокомментировал, что, мне кажется, мы никогда честно не обсуждали своих чувств к Питеру, когда он присутствовал на занятиях, и что мы избегаем этого даже сейчас, после его ухода. Среди ответивших мне была Марта, которая сказала, что рада его уходу, что она чувствовала, что никогда не сможет понять его, да и вряд ли он был достоин таких попыток. Затем она обратила внимание на невысокий уровень его образования, сообщила, что даже удивилась тому, что его включили в группу, — едва скрытый выпад в сторону терапевтов. Мне показалось, что категоричность Марты и то, что она немедленно отталкивала других, никогда открыто не обсуждались в группе, и я подумал, что мог бы помочь Марте и группе встретиться лицом к лицу с этим материалом, попросив ее обойти группу и описать те аспекты каждого присутствующего, которые она считает неприемлемыми для себя. Эта задача оказалась для нее очень сложной, и она, вообще говоря, попыталась уйти от нее, перефразировав свое неодобрение в прошедшем времени, она сказала: «Мне когда-то не нравились некоторые его черты, но сейчас это не так». Когда она обошла всех пациентов, я подчеркнул, что она пропустила меня; в самом деле, она никогда не выражала своих чувств ко мне, за исключением предпринимаемых ею скрытых атак. Она начала сравнивать меня с моим ко-терапевтом, и сравнение это было не в мою пользу, поскольку я, с ее точки зрения, был слишком
уклончив и неэффективен; вслед за этим она стала быстро опровергать сделанные ею замечания, сказав, что «в тихом омуте черти водятся», и припомнив множество примеров моей чувствительности в ее отношении.
Другие участники неожиданно заявили, что они бы хотели выполнить то же упражнение, что и она, и проделали его; в процессе выполнения ими данной задачи вскрылись многие групповые секреты, имевшие длинную историю, такие, как женственность Дона, неряшливость и асексуальность Дженис, слабая эмпатия Чарлза к женщинам в группе. Марту сравнили с «мячом для гольфа с эмалированной поверхностью». Я подвергся критике со стороны Дона за свое таинственное поведение и недостаточный интерес к нему самому. Затем группа попросила и меня обойти всех участников с той же целью; будучи отдохнувшим после семидневной Т-группы и не испытывая восхищения от герцога Плайа Торо, который завел свою армию в западню, я согласился. Я сказал Марте, что ее быстрота, с которой она осуждала и выносила приговор остальным, не способствовала моему желанию раскрывать свою душу перед ней, я не хотел, чтобы меня тоже осудили и обнаружили мои недостатки. Я согласился с метафорой мяча для гольфа и добавил, что ее склонность осуждать не давала мне возможности приблизиться к ней, помочь в качестве технического эксперта. Я сказал Дону, что постоянно чувствовал на себе его пристальный взгляд, что знал, как он отчаянно хотел чего-то от меня, что сила его желания и отсутствие у меня возможности удовлетворить ее часто заставляли меня испытывать сильный дискомфорт. Дженис я сказал, что не заметил в ней духа оппозиции, она произвела на меня впечатление принимающей и возносящей все, что я говорил настолько некритично, что мне было сложно порой относиться к ней как к независимому взрослому человеку. Встреча продолжилась на уровне интенсивной вовлеченности, и после ее окончания наблюдатели выразили свое авторитетное мнение о моем поведении. Им показалось, что я безвозвратно лишился своей лидерской роли и стал обыкновенным членом группы; что группа теперь никогда не будет той же самой и, более того, что я подставил своего ко-терапевта, который вернется на следующей неделе и попадет в затруднительное положение.
На самом деле ни одно из этих предсказаний не сбылось. На следующих занятиях группа углубилась в работу;
потребовалось несколько недель, чтобы в полной мере осознать материал, полученный на одной лишь той встрече. Вдобавок члены группы, взявшие на вооружение модель терапевта, стали относиться друг к другу гораздо более открыто, чем раньше, и не требовали от терапевта еще большего самораскрытия.
Существует много разных типов прозрачности терапевта, зависящих от его личного стиля и от его конкретных целей в группе на данное время. Пытается ли он облегчить разрешение переноса? Является ли его эталонность попыткой установить терапевтические нормы? Пытается ли он помочь интерперсональному влиянию пациентов, прорабатывая установленные между ними и им самим взаимоотношения? Пытается ли он поддержать и продемонстрировать свое приятие членов группы, фактически говоря им:
«Я ценю и уважаю вас и демонстрирую это, жертвуя собой»?
На встрече одной из групп, когда все три участвующих в ней женщины говорили на тему о том, что они своей сексуальностью привлекли к себе внимание одного из групповых терапевтов, произошел случай самораскрытия терапевта, ставший чрезвычайно полезным для группы в целом. В связи с этой ситуацией были хорошо проработаны разные аспекты переноса женщин, сделавших все, чтобы стать привлекательными для мужчины, который, очевидно, был недостижимым для них, старше возрастом, выше по положению и т. д. Затем терапевт отметил, что у этого инцидента есть еще и другая сторона. Никто из женщин не выражал аналогичных чувств в отношении другого терапевта (тоже мужчины). Более того, другие пациентки, занимавшиеся в
группе раньше, испытывали схожие переживания. Он не мог отрицать, что ему нравилось слышать комплименты в свой адрес. Терапевт попросил их помочь ему обнаружить свои слепые пятна, то есть понять, что он сделал такого неизвестного ему самому, чтобы спровоцировать все это? Его просьба вызвала длинную и плодотворную дискуссию о важных чувствах, которые испытывали члены группы в отношении обоих терапевтов. Многие согласились с тем, что эти двое сильно различались между собой: один, который был объектом повышенного женского внимания, был более самодовольным, гораздо больше заботился о своей внешности и одежде, его суждения всегда были точны и конкретны, что создало вокруг него привлекательную ауру вежливой безупречности. Другой терапевт был более небрежен в своем внешнем виде и поведении; он говорил гораздо чаще, когда не был уверен в том, что именно хотел сказать, он больше рисковал, не боялся ошибаться и, делая все это, в результате помогал больше, чем другой терапевт. Обратная связь подтвердила правоту терапевта, который поднял эту тему. Он уже слышал подобное раньше и поэтому информировал группу. Он обдумывал эти комментарии в течение всей недели и на следующей встрече поблагодарил всех, сказав, что они помогли ему.
Терапевт может облегчить работу группы, реагируя на то, как его видят участники, просто сообщая о том, что их реплики заставляют его пережить, или он может сообщить, совпадают ли сообщения пациентов с тем, что есть на самом деле, и отзывается ли на услышанное его внутренний опыт: «Иногда во мне зарождается раздражение на вас, но я никогда не стремился сдерживать ваш рост, или восприни мать вашу работу в черном цвете, или замедлять вашу терапию, чтобы заработать на вас больше денег. Мое раздражение не имеет к вам никакого отношения». Или: «Я чувствую сильный дискомфорт, когда вы смотрите на меня с почтительным уважением, — я всегда чувствую, что вы ставите себя в слишком низкое положение и смотрите на меня снизу вверх». Или: «Я никогда раньше не слышал, чтобы вы так недвусмысленно бросали мне вызов. Если хоть что-то задевает меня, это всегда придает мне силы». Или: «Я чувствую себя с вами ограниченным и очень зажатым, поскольку вы отдали мне всю власть над собой. Мне кажется, что я постоянно должен перепроверять каждое свое слово,. потому что вы придаете слишком большое значение всем моим утверждениям».
Многие терапевты уклоняются от самораскрытия по неизвестным для себя причинам. Наверно терапевты слишком часто через свои рационализации маскируют под профессиональными одеждами собственные наклонности. Я не сомневаюсь, что личные качества терапевта оказывают влияние как на его профессиональный стиль, так и на выбор им идеологической школы.
Инцидент, рассмотренный на семинаре терапевтической группы, надлежащим образом проиллюстрирует некоторые из поставленных вопросов. Опытный, квалифицированный групповой терапевт встал перед следующей дилеммой. Через несколько месяцев после завершения терапевтического курса пациент пригласил его к себе домой на обед. Он хотел познакомить терапевта со своей новой женой. Он много рассказывал о ней, пока занимался в группе, и женился на ней почти сразу после окончания занятий. Терапевт чувствовал, что для этого пациента пройденный курс оказался очень успешным: он работал много без перерывов и разрешил большинство своих проблем (включая искажения, вызванные переносом). Фактически терапевт не мог припомнить никого, чьи результаты были бы лучше, чем у него. Более того, ему нравился пациент, он был бы рад повидаться с ним и ему было любопытно посмотреть на его жену.
Тем не менее он отклонил приглашение. Он посчитал, что это было бы неверно и недальновидно с профессиональной точки зрения, кроме того, были другие трудности, более очевидные, чем эти. Во время дискуссии на семинаре
возникло несколько тем. Может быть, это не подорвало бы терапевтических взаимоотношений? А если пациенту вновь понадобился бы терапевт? Не следует ли терапевту как специалисту находиться в зоне доступности для пациента, чтобы тот мог прямо к нему обратиться? (При том, что пациент успешно закончил курс терапии и нет причин ожидать, что потребуется новое лечение.) Не вызовет ли это при некоторых заболеваниях ретроспективное уничтожение результатов терапевтической работы? Не будет ли вредным для пациента увидеть терапевта в ином свете? (При том, что пациент проработал и разрешил для себя вопросы переноса и суггестивный метод в его отношении не применялся — не было ни «трансферентного», ни «искаженного лечения» во фрейдовском смысле.) Если терапевт продолжает видеться с пациентом, не означает ли это, что терапевт отрицает факт завершения занятий для пациента? (Часто бывает именно так. Но этот пациент работал долго и успешно, чтобы завершить курс.) Не является ли это плохой практикой с точки зрения остальных членов группы? Разве выделение любимчиков не вносит раскол? (Довольно справедливо, при том, что данный пациент закончил курс терапии много месяцев назад, в то время как многие члены группы стали готовы закончить свой курс в ближайшие месяцы; группа уже закончила свое существование.) Разве терапевт не мог распоряжаться собственным свободным временем? Может быть, не стоит безмерно усложнять жизнь и терапию, смешивая социальную и профессиональную роли? (Скорее всего. Ведь пациент больше не пациент, а терапевт хотел пообедать с ним.)
По-видимому, каждая «профессиональная» причина поведения терапевта рационализируется. Истину помог раскрыть другой терапевт, близкий друг первого. Он сказал, что чувствовал бы сильный дискомфорт, если бы ему пришлось есть на глазах пациента или вести с ним светскую беседу, не производя привычного «введения» и «заключения». Истина была в том, что терапевт хотел защитить не пациента, а самого себя! Защитить себя от одиозного обвинения в человечности, в том, что он ест и вовсе не уверен в себе, короче, в том, что он не бог.
Многие терапевты отказываются раскрывать себя группе из-за страха перед неизвестностью, незнанием, куда это может его завести. Какую информацию могут потребовать от него пациенты? Я часто задавал этот вопрос пациентам, успешно закончившим курс лечения. Большинство выразили желание, чтобы терапевт был более открыт, чтобы он лично участвовал в делах группы. Никто не захотел обсуждать его личную жизнь или личные проблемы. Терапевту, я думаю, не стоит бояться, что его разденут и попросят, дрожащего, предстать перед группой обнаженным.
Реальный страх связан с чем-то другим. Одной пациентке (той, что сравнила терапевта с евреем, владельцем трущоб) приснился следующий сон: «Мы все [группа] сидим вокруг длинного стола, который возглавляет терапевт. В руке он держит листок бумаги, на котором что-то написано. Я пытаюсь выхватить его, но терапевт слишком далеко». Через несколько месяцев, когда она переживала кризис и поворотный пункт своей терапии, она вспомнила сон и добавила, что знала, что было написано на том листе, но не хотела говорить об этом перед группой. Это был его ответ на вопрос: «Ты меня любишь?» Я думаю, что именно этот вопрос действительно грозит терапевту. Еще более угрожающе он звучит в своем групповом варианте: «Как сильно вы любите каждого из нас?» Эти вопросы угрожают самим рамкам психотерапевтического контракта. Они бросают вызов некоторым принципам, которые обе стороны по умолчанию согласились придерживаться. От них только шаг до комментариев на тему «покупка дружбы». «Если вы действительно заботитесь о нас, будете ли вы встречаться с нами, когда у нас не будет денег?» Они опасно приближаются к последнему, ужасному секрету психотерапевта, который заключается в том, что напряженная драма, разыгрывающаяся в групповой комнате, на самом деле играет Ирвинг Ядом очень малую роль в его жизни. Подобно Розенкранцу и Гилденстерну, ключевым фигурам одноименной драмы, мгновенно превращающимся в призраков, терапевт стремительно перемещается на сцену другой драмы.
Только однажды я в какой-то мере богохульно обнажил эту правду перед группой. Терапевтическая группа, состоящая из врачей-психиатров, прорабатывала факт моего предстоящего ухода в отпуск на несколько месяцев. Сам я в течение этого времени находился в состоянии прощания со множеством пациентов и несколькими группами, некоторые из которых эмоционально были мне более близки, чем эта группа. Завершающий этап работы оказался трудным, и члены группы отнесли многие затруднения на счет того, что я оказался настолько вовлеченным в группу, что мне не удавалось с ней попрощаться. Я признал это, но напомнил им о факте, который они сами знали, но отказывались признавать, а именно, что я был намного более важен для них, чем они для меня. Они очень хорошо понимали эту неравную псевдовзаимность терапевта с его пациентами, но были не способными отнести ее на свой счет. В комнате стало трудно дышать, как только эта истина, это опровержение ощущения избранности, эта внутренняя жестокость психотерапии коснулись их самих.
Означает ли все вышесказанное, что в терапии нет места тайне? Что большую помощь оказывают те терапевты, которые наиболее последовательно и полно раскрывают себя?
Некоторое время назад я наблюдал группу, которую вели два неопытных групповых терапевта, увлеченных в то время идеями прозрачности терапевта. Они сформировали амбулаторную группу и вели ее в непоколебимо открытом стиле, с первых же встреч открыто выражая собственные сомнения относительно групповой терапии, самих себя и обнажая личную тревогу. Однако функция поддержки груп-
пы осталась за бортом; большинство членов группы разбежалось в первые же шесть занятий.
Распространенные в последнее время «марафонские группы» (см. 9 главу), в которых встречи продолжаются от двадцати четырех до сорока восьми часов подряд, сильнее всего акцентируются на самораскрытии. Крайнее физическое утомление лишает способности сопротивляться и провоцирует на максимальное самораскрытие как членов группы, так и терапевтов. Тайны тех, кто еще не раскрепостился, взламываются физически и психологически. Многие психотерапевты с энтузиазмом провозглашали «обнажающую групповую терапию».
Нам пытаются доказать, что терапевт, раскрываясь до конца, устанавливает бесценную для пациентов поведенческую модель. Да кто сказал, что полное раскрытие возможно или желаемо в терапевтической группе или где-то еще? Напротив, умалчивание и обман в отношениях с самим собой и другими людьми представляются неотъемлемыми ингредиентами любой функционирующей социальной организации. 0'Нил показал это в драматичной форме в пьесе «Разносчик льда грядет» («Iceman Cometh»). В этой пьесе группа изгоев живет, как она есть, в течение двадцати лет, в комнате позади бара. Это в высшей степени стабильная группа с многочисленными, хорошо разработанными групповыми нормами. Каждый человек поддерживает себя набором иллюзий (0'Нил называет их «мечтами из трубки»). Одна из наиболее глубоко разработанных групповых норм — ни один член группы не должен сомневаться в «мечтах из трубки» другого. Затем появляется Хики, разносчик льда, странствующий торговец, абсолютно просвещенный и просвещающий терапевт, лжепророк, который верит в то, что станет причиной исполнения желаний и прочного мира для каждого человека, заставив его отбросить иллюзии и неотрывно и честно глядеть на солнце сво-
ей жизни. Хирургия Хики искусна. Он заставляет Джимми Завтра (чьей «мечтой из трубки» было забрать костюм из ломбарда, протрезветь и устроиться на работу «завтра») действовать сейчас. Он дает ему одежду и отсылает его, а затем и остальных из бара посмотреть в лицо дня. Это производит ужасающий эффект на каждого из них и на группу в целом. Один совершает самоубийство, другие впадают в жестокую депрессию, «жизнь выходит из-под контроля», члены группы критикуют иллюзии других, групповые связи рушатся, и группа начинает распадаться. Неожиданно, в последнюю минуту судорожной активности, группа обзывает Хики психом, прогоняет его и постепенно восстанавливает свои былые нормы и сплоченность. Эти «мечты из трубки», или «обманы жизни», как называл их Ибсен, нередко важны для личной и социальной целостности. Их нельзя развенчивать и импульсивно отбрасывать в угоду честности.
Отбор пациентов Судьба пациентов групповой терапии и терапевтической группы по большей мере может определиться еще перед первой групповой встречей. Несмотря на использование критерия тщательного отбора, большинство пациентов, записавшихся в групповую терапию, могут покинуть терапию в унынии, не получив никакой пользы. Исследования показывают, что первичная композиция группы оказывает сильное влияние на конечный результат целой группы.
Как может терапевт определить, пригоден ли данный пациент для групповой терапии?
Клиницисты пришли к единому мнению о том, что пациенты являются плохими кандидатами на участие в амбулаторных группах интенсивной терапии, если у них обна-
руживаются: мозговые травмы, паранойя, выраженный нарциссизм, ипохондрия, суицидальные попытки, наркотическая и алкогольная зависимость, острые психозы или социопатия.
Эти пациенты в групповой терапии обречены на неудачу из-за невозможности их участия в решении главной задачи группы; они вскоре выстраивают интерперсональную роль, которая вредна как для них самих, так и для группы. Возьмем социопатичного пациента, участие которого в амбулаторной интерактивной группе является в высшей степени рискованным. Такие пациенты по определению в группе становятся деструктивными. Хотя в начале терапии они могут стать активными и важными участниками, в конце концов они демонстрируют свою базовую неспособность строить социальные отношения, часто с драматичными и деструктивными последствиями. Вот клинический пример.
Мистер Глеб, тридцатипятилетний в высшей степени сообразительный пациент с историей алкогольной зависимости, которому были свойственны чрезвычайная непостоянность и утрата межличностных связей, был введен вместе с двумя другими пациентами в действующую группу, которая перед этим сократилась до трех человек, так как несколько ее участников завершили свой курс лечения. Котерапевты понимали, что его присутствие на занятиях рискованно, но, поскольку группа была обучающей и находилась под наблюдением, им было важно восстановить ее размер;
он же был одним из нескольких потенциально подходящих пациентов. Вдобавок они были несколько заинтригованы его намерением изменить свой стиль жизни. Классический социопат бесконечно добивается поворотного пункта в своей жизни. Мистер Глеб к третьей встрече стал явным социально-эмоциональным лидером группы — казалось, он был способен чувствовать острее и страдать глубже остальных членов группы. Он представил группе, так же как представлял терапевту, большей частью выдуманный отчет о
своей истории и текущей жизненной ситуации. К четвертой встрече, как терапевты узнали позже, он соблазнил одну из участниц группы и к пятой возглавил дискуссию на тему неудовлетворенности группы краткосрочностью встреч. Он предложил группе, с разрешения терапевта или без него, встречаться чаще, возможно, в доме у кого-то из членов группы и без терапевта. К шестой встрече он, без всякого предупреждения, исчез. Терапевты узнали потом, что он неожиданно решил предпринять велосипедное путешествие на две тысячи миль, надеясь продать записи путешествия в журнал.
Этот достаточно яркий пример демонстрирует причины, по которым включение социопатичного индивида в гетерогенную амбулаторную группу вредоносно: его социальное «лицо» обманчиво; он часто растрачивает необычайно много энергии группы, так много, что его уход оставляет группу истощенной, озадаченной и обескураженной; он редко ассимилирует терапевтические нормы и вместо этого часто эксплуатирует других членов группы и группу в целом для получения немедленного удовлетворения. Это не означает, что терапевтические группы противопоказаны этим пациентам. На самом деле специализированная форма групповой терапии (10) с более гомогенным составом и разумным использованием сильной группы с постоянным давлением может быть верным выбором лечения. Этот принцип также применим к другим сложным случаям, перечисленным выше. Таким образом, применительно к людям, страдающим тяжелыми нарушениями психического здоровья, гораздо правильнее было бы говорить о пользе терапевтических групп специфического типа.
Изучение одного очевидного критерия — досрочного ухода из терапии — представляет богатый источник информации, касающейся процесса отбора. Известно, что преждевременно покидающий группу пациент не получает пользы от своего кратковременного пребывания в ней.
В ходе группового курса пациенты неизбежно пережи-
вают периоды смятения и фрустрации. У каждого из них будет много дней, когда они будут чувствовать сильное желание не идти на встречу.
Внешнее давление оказалось существенным фактором для ухода нескольких пациентов из группы, которые были настолько «выбиты из колеи» внешними событиями в их жизни, что им было трудно найти в себе силы продолжать заниматься в группе. Они не могли исследовать свои отношения с другими членами группы, пока им грозил разрыв отношений с наиболее значимыми людьми в их жизни. Им казалось особенно бессмысленным и фрустрирующим слушать, как другие члены группы обсуждают свои проблемы, в то время как их собственные проблемы казались такими непреодолимыми. Среди внешних давлений назывались следующие: супружеские разногласия, связанные с грозящим разводом, проблемы, связанные с гетеросексуальностью, надвигающиеся неприятности в учебе, разрушающиеся отношения с родителями.
Значимость внешних давлений как фактора, связанного с уходом пациентов, было трудно оценить, поскольку этот фактор часто становился вторичным по сравнению с внутренними силами. Психологическое смятение пациента может быть причиной резкого ухудшения его жизненной ситуации — так возникает вторичное, внешнее давление;
либо пациент может сосредоточиться на внешней проблеме, искусственно раздувая ее, чтобы избежать тревоги, возникающей в терапевтической группе. Несколько пациентов расценили внешнее давление в качестве главной причины своего ухода, но подробное выяснение обстоятельств показало, что внешний стресс был, в лучшем случае, дополнительной, но не весомой причиной для ухода. Излишняя сосредоточенность на внешних событиях часто оказывалась проявлением механизма отрицания, который помогал пациенту избежать чего-то в группе, что он воспринимал
как опасное. Пациенты используют внешние давления как рационализацию, объясняющую их уход, чтобы избежать ожидаемых опасностей самораскрытия, агрессии, близости или столкновения с неизвестными аспектами самих себя.
Групповая девиантность. Изучение пациентов, которые отказались от терапии из-за того, что стали групповыми девиантами, дает дополнительную информацию, имеющую отношение к процессу отбора; но прежде всего надо точно определить понятие «девиантный». Почти каждый пациент в группе обладает чем-то исключительным — он может быть самым молодым или единственным холостым членом группы, самым больным, единственным азиатом, единственным, кто не учится в колледже, самым сердитым или самым тихим. Как бы то ни было, многие пациенты существенно, по нескольким признакам, отличаются от остальных членов группы, и эта девиантность с соответствующей реакцией на нее явилась главной причиной отказа пациентов продолжать групповые занятия. Роли у пациентов были самые разные — от молчаливых и пассивных до шумных и раздраженных, но все эти пациенты были изолированы и воспринимались терапевтами и другими членами группы как препятствие для движения группы.
Как мы сказали, все эти пациенты воспринимались — группой, терапевтами, иногда и самими пациентами — как «невписывающиеся». Это определение трудно перевести в объективные измеряемые факторы. Чаще всего их связывают с недостатком психологического опыта, недостатком межличностной сензитивности и с недостатком личной психологической интуиции, что проявляется, в частности, в распространенном использовании отрицания. Пациенты часто имели более низкие социоэкономический статус и образовательный уровень, чем остальная группа. Терапевты, описывая их поведение в группе, подчеркивали, что эти пациенты тормозили группу, общаясь на отличном, по сравнению с остальными участниками, уровне. Они стремились остаться на уровне описания симптомов, обмена советами или на уровне осуждения, но избегали участвовать в обсуждении спонтанно возникающих чувств и взаимодействия здесь-и-сейчас.
Среди пациентов имелась важная подкатегория из пяти пациентов, которые были хроническими шизофрениками, и после индивидуального лечения их состояние стабилизировалось. Они были «закрыты» и часто прибегали к использованию отрицания и вытеснения. Их обособленность была достаточно очевидной для других членов группы, из-за их странной одежды, манерности и того, что они говорили.
Две другие пациентки отличались от остальных членов группы своим стилем жизни. Одна из них раньше была проституткой, и у нее был незаконнорожденный ребенок;
другая раньше была наркоманкой и имела обязательные для такого случая контакты с представителями преступного мира. Однако эти две пациентки не отличались от других ни по одному из признаков, тормозящих групповое развитие (они обладали психологической интуицией, межличностной сензитивностью и умели эффективно общаться), и никогда не были групповыми девиантами.
Еще один пациент стал исключительно девиантным в своей группе из-за собственных моральных и религиозных норм. Его терапевтическая группа состояла из молодых студентов колледжа, которые свободно обсуждали интимную сферу взаимоотношений и часто затрагивали вопросы секса. Пациент был квакером и добросовестно возражал против этого, выполняя альтернативную службу больничного санитара. Его моральные воззрения настолько отличались от воззрений других, что он оказался в изоляции и ушел из группы. Терапевты сообщали, что группа почувствовала облегчение, когда он ушел, потому что он «затыкал кляпом чувства группы».
Члены группы, которые не могут участвовать в решении групповой задачи и которые тормозят движение груп-
пы в сторону завершения решения задачи, гораздо менее привлекательны для группы и мотивируются прервать свое участие в ней. Индивиды, чей вклад не соответствует высоким групповым стандартам, имеют больше шансов уйти из группы, и это особенно заметно, когда индивид имеет низкий уровень самоуважения. Задачей терапевтической группы является вовлечь своего участника в содержательное общение с другими членами группы, помочь ему раскрыть себя, дать ему обоснованную обратную связь и проверить скрытые и неосознаваемые аспекты его чувств, поведения и мотивации. Индивиды, которые не могут, решать эту задачу, страдают недостаточно развитыми навыками общения, или у них отсутствует мотивация. Им не хватает необходимой психологической заинтересованности, они менее способны к интроспекции, менее любознательны и склонны использовать защитные механизмы самообмана, они с неохотой принимают пациентскую роль и едва ли считают стремление к достижению личностных изменений полезным занятием.
Эти открытия имеют прямое отношение к процессу отбора. Пациентов, которые станут девиантными, не сложно определить, проанализировав их интервью. Отрицание, отсутствие акцента на интрапсихических и межличностных факторах, склонность приписывать дисфорию соматике и внешним факторам часто являются вполне очевидными.
Существуют способы, позволяющие распознавать хронических шизофреников. У этих пациентов страдает приспособляемость, они не могут вступать в близкие отношения с членами мобильной интерактивной группы без серьезной коррекции этой приспособляемости. Все пациенты, страдающие хронической шизофренией, пришли в группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты поняли, что они, вероятно, достигли в лечении некоего плато и что теперь пациентам нужно развивать социализирующие навыки; в нескольких случаях перевод пациента в групповую терапию использовался как способ постепенного освобож-
дения от него без возникновения чувства вины у терапевта. Ошибка, таким образом, заключается не в идентификации этих пациентов, а в допущении, что, даже если они не найдут общий язык с остальной группой, они тем не менее будут получать пользу от групповой поддержки и возможности улучшить свои социализирующие техники. В нашем эксперименте ожидания не оправдались. Результат был неблагоприятным — ни пациент, ни группа не получили никакой выгоды. В конце концов группа заставит девианта уйти. Члены группы могут обмениваться улыбками, когда такой девиант что-то говорит невпопад или неадекватно ведет себя; они будут обращаться с ним как с вещью, они, скорее, будут игнорировать его, чем тратить время на то, чтобы понять его действия и высказывания. Короче говоря, создается среда, несовместимая с терапевтическим процессом.
Ригидные установки вместе с незрелыми желаниями могут быстро привести индивида в положение девианта. Одним из наиболее трудных пациентов, с которым мне довелось работать в группе, был человек, использующий для отрицания фундаментальные религиозные воззрения. Этот пациент был невосприимчив к обычно эффективному давлению группы, потому что считал их всех спящими, — так говорила секта, к которой он относился. Интерпретации, которые он убежденно использовал с позиции базовой догмы с нереалистичной буквальностью, как правило, были неэффективны, а лобовая критика занимаемой им позиции только укрепляла ее.
Важно, что терапевт пытается выделить пациентов, которые станут девиантными в отношении целей конкретной группы, для которой они были сформулированы. Как я сказал, все другие формы девиантности, не касающиеся групповой задачи, значения не имеют. Индивид, девиантный при выборе сексуального объекта, — подходящий пример. Возьмем тех же участников с гомосексуальной ориентацией — некоторые из них чувствуют себя очень плохо в группах, со-
стоящих из гетеросексуальных мужчин и женщин. Но их поведение все же неадекватно не из-за их девиантного сексуального стиля, а из-за их межличностного поведения в группе, которое противодействует выполнению групповой задачи. Они могут быть настолько замкнуты и скрытны, что не могут установить хоть в какой-то мере доверительные отношения с другими участниками; они могут использовать группу как платформу для пропаганды идеи освобождения геев, воздерживаясь от самоанализа и проявления интереса к другим членам группы; или они могут быть настолько сексуально озабочены, а их озабоченность настолько эгоистична, что они могут использовать межличностные контакты только для явных или едва прикрытых сексуальных целей. Как бы то ни было, я нашел, что большинство гомосексуалистов, которые хотят лечиться добровольно (а не пришли под чьим-либо давлением), вписываются в групповую терапию очень хорошо. Не имеет значения, пришел ли индивид в группу для того, чтобы изменить свою сексуальную ориентацию на гетеросексуальную, или он хочет обрести больший комфорт и самопонимание внутри гомосексуальной ориентации. И та, и другая цели полностью приемлемы для терапевтической группы, в которой принято уважать индивидуальные различия.
Конфликтные чувства, связанные со сближением, представляют собой распространенную причину ухода из группы. Уход из группы обнаруживает конфликты сближения разными способами: 1) шизоидным уходом, 2) дезадаптивным самораскрытием (нерегулярными самораскрытиями или постоянным страхом самораскрытия) и 3) нереалистичными требованиями постоянной близости.
Несколько пациентов были продиагностированы как личности с шизоидными нарушениями из-за их межличностной холодности, отчужденности, интроверсии и тенденции к аутизму, из-за постоянных проблем, которые они испытывали в отношениях с другими членами группы и при общении с ними. Каждый из них начал заниматься в группе, приняв решение выразить свои чувства и откорректировать свои прежние неадаптивные паттерны отношений. Они не смогли завершить достижение поставленных целей и испытывали фрустрацию и тревожность, которые, в свою очередь, не давали им говорить. Терапевты описывали их групповую роль как: «шизоидно-одинокий», «молчаливый участник», «ничтожество», «периферийный», «тупой», «подручный доктора». Признав, что причина неудачи находится в них самих, большинство этих пациентов прервали лечение, будучи совершенно обескураженными из-за невозможности получить помощь от групповой терапии.
Другой шизоидный пациент, чей диагноз находился где-то между шизофренией и шизоидной личностью, ушел из группы по другим причинам — из-за страха проявления собственной агрессии по отношению к другим членам группы. Изначально он пришел в терапию, по его словам, из-за «желания взорваться... страха убить кого-нибудь при этом... что выражалось в том, что я держался подальше от людей». Он участвовал в дискуссиях на первых четырех встречах, но пугался эмоций, выражаемых другими. На пятой встрече один из членов группы в течение всего занятия все время рассуждал на отвлеченные темы. Пациент очень сильно рассердился на завладевшего разговором члена группы и на других участников, которые разрешили ему это сделать; ничего на сказав терапевту, он быстро покинул группу.
Другие пациенты по-иному выражали свои проблемы в сфере дружественных отношений: некоторые испытывали постоянный, навязчивый страх самораскрытия, который мешал им принимать участие в групповой жизни и, в конечном итоге, склонял их к уходу; третьи совершали преждевременное, хаотичное самораскрытие и внезапно уходили из группы, в то время как остальные, требуя от других членов группы немедленного вступления в искусственно создаваемые близкие отношения, ставили себя в ложное положение.
Несколько пациентов, покинувших групповую терапию, сообщили, что были психологически травмированы, познакомившись с проблемами других членов группы. Один пациент утверждал, что в течение трех недель своего пребывания в группе он чувствовал, как проблемы других участников оказывают на него сильное негативное влияние, они снились ему каждую ночь, преследовали его в течение дня. В каждой группе находился хотя бы один пациент, чьи проблемы сильно волновали других участников;
они все пугались, когда обнаруживали в самих себе те проблемы, о которых слышали от подобных пациентов, испытывали страх от того, что могут подорвать свое психическое здоровье в той же мере, в какой пациенты, чьи истории они слушали, или что длительное наблюдение за этими пациентами вызовет у них личностную регрессию. Еще одна пациентка из этой же категории испытала резкую перемену в своем отношении к остальным членам группы, высказав следующее: «Я не выношу людей в группе. Они отвратительны. С меня хватит смотреть на то, как они стараются повесить на меня свои проблемы. Я не хочу о них слышать. Я не испытываю к ним симпатии, и для меня невыносимо смотреть на них. Они безобразные, толстые и отвратительные». Она ушла с первой групповой встречи на тридцать минут раньше и больше никогда не возвращалась. В течение своей жизни она много раз переживала из-за болезней других людей, старалась избегать больных; однажды, когда ее мать упала в обморок, она «перешагнула через нее», скорее чтобы уйти, чем позвать на помощь. Многие имеют склонность избегать больных людей. Если при них происходил инцидент, они «тут же уходили» или старались «смотреть в другую сторону». На многих из них оказывал сильное впечатление вид крови. Особенно они начинали беспокоиться, когда кто-то другой обсуждал проблемы, сходные с их собственными.
Хотя большинство терапевтов понимают, что структура группы сильно влияет на ее характер, сам механизм влия-
ния не был окончательно изучен. У меня была возможность близкого изучения этапов рождения и развития около восьмидесяти терапевтических групп, тех, которые вел я сам, и тех, которые вели мои студенты, и я постоянно поражался тому, что одни группы, казалось, «кристаллизовались» сразу же, а другие намного медленнее, тогда как третьи болезненно увядали, участники уходили, и группы начинали работать только после нескольких циклов уменьшения и прибавления количества участников. У меня сложилось впечатление, что то, «кристаллизовалась» группа или нет, можно лишь отчасти отнести на счет умения и компетенции психотерапевта или «хороших пациентов», в значительной степени критическая переменная — это какое-то до сих пор неизвестное сочетание участников группы.
Недавний клинический случай заставил меня почувствовать действие этого принципа очень отчетливо. По графику я должен был вести группу для профессионалов. Все участники были подготовлены на одинаковом уровне и относились примерно к одной возрастной категории. Мы решили создать две группы, но я не смог разделить участников так, чтобы учесть все их пожелания. В конце концов, они согласились в течение пяти минут двигаться по комнате, изображая броуновское движение, так что по истечении указанного времени часть из них оказалась на одной половине комнаты, а часть — на другой. (Лишь немногие из участников сделали свой выбор спланированным.) Каждая встреча происходила в течение полутора часов, одна группа непосредственно за другой.
Хотя на первый взгляд может показаться, что группы имели схожий состав, таинственное смешение участников привело к тому, что каждая группа имела свой характер. Эта разница проявилась уже на первой встрече и сохранялась в течение всей работы группы.
Одна группа приняла чрезвычайно зависимую позицию. На первую встречу я пришел на костылях с загипсованной ногой, так как повредил себе колено. Никто в груп-
27 - 7
пе не спросил меня о моем самочувствии. Они не поставили сами кресла в круг. (Напомню, что все они профессиональные терапевты и большинство когда-то вели группы!) Они спрашивали моего разрешения даже на такие простые действия, как открытие окна или курение. Большая часть времени ушла на анализ их страха передо мной, дистанции между мной и участниками и моего равнодушия и холодности.
В другой группе в тот же день не успел я еще пройти в дверь, как несколько человек спросили: «Что случилось с вашей ногой?» Группа немедленно приступила к работе, конструктивно используя свои профессиональные навыки. Самое неприятное, что случалось со мной в этой группе, — это возникновение чувства собственной ненужности: группа работала самостоятельно, и мне лишь один раз удалось обратить их внимание на пренебрежение моей персоной.
Таким образом, очевидно, что состав обеих групп драматически повлиял на характер их дальнейшей работы. Если бы группы были более продолжительными, а не ограниченными по времени Т-группами (16 сессий), то возможно, что различные окружающие обстановки могли в конце концов свести на нет разницу в благотворном воздействии группы на каждого из ее участников. Однако члены первой группы чувствовали себя более напряженно, неловко и в силу более скромного диапазона переживаний узнали себя меньше.
Существует всеобщее клиническое убеждение, что гетерогенные группы имеют преимущество перед гомогенными в интенсивной групповой терапии. Гомогенным группам приписываются более быстрая «кристаллизация», лучшая сплоченность, более быстрое обеспечение поддержки членов группы, лучшая посещаемость, меньшая конформность и более быстрое снятие симптомов облегчения. Но, с другой стороны, терапевты глубоко убеждены, что гомогенные группы, в противоположность гетерогенным, имеют тенденцию оставаться на поверхностном уровне, такие группы также имеют неблагоприятную среду для изменения структуры характера.
Результатом клинических наблюдений является правило: между пациентами и культурой межличностных потребностей группы должна существовать определенная степень несовместимости. Принцип, состоящий в том, что изменению предшествует состояние диссонанса или рассогласованности, опирается на клинические и социально-психологические исследования, и к этой идее мы еще будем возвращаться в дальнейшем. Как бы то ни было, участники группы не извлекут никакой пользы из диссонанса без адекватной силы «эго», следовательно, гетерогенность по линии конфликтов и гомогенность по силе «эго».
Гетерогенность группы не должна достигаться ценой групповой изоляции. Учитывайте разность в возрасте: если в группе молодых людей находится только один пятидесятилетний, то он может выбрать сам или быть вынужденным принять роль персонифицированного старшего поколения. Происходит стереотипизация этой роли и роли молодых пациентов, и необходимая взаимная искренность и близость не возникают. Такая же ситуация и в группе взрослых, где присутствует один юноша, который играет роль непослушного подростка.Тем не менее есть и преимущества в разбросе в возрасте: пациенты, взаимодействуя друг с другом, придут к пониманию своих настоящих, прошлых и будущих взаимоотношений со значимыми людьми — родителями, сверстниками и детьми.
Идея гетерогенности, даже с балансом или парами, все же не без недостатков. Например, если в группе существует слишком большая разница в возрасте, то жизненные проблемы одних могут быть настолько чуждыми и непонятными другим, что сплоченность группы окажется под угрозой. Люди в возрасте, только и думающие о средствах к существованию и бракоразводном процессе, оказываются иногда слишком несовместимы с юношами и молодыми людьми, проходящими через кризис идентичности.
27'
Как супервизор и исследователь, я имел возможность хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор • М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивностью, была напугана перспективой близости и ушла из группы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли два новых пациента.
Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что было связано с группой — встречи, магнитофонные записи, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все было тихим, безэмоциональным, медленным и скучным.
Казалось, ничего не происходит: не было никаких видимых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы в целом. Но тем не менее посещение было почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой. <...> Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого начала, и те, что пришли позднее, — имели потрясающие успехи, претерпели значительные характерологические изменения и имели полную симптоматическую ремиссию. По правде говоря, немногие из изученных мной групп имели такие же хорошие результаты. Именно эта группа повлияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я приписал первостепенную значимость таким характеристикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабильность.
Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирования группы из людей с различными межличностными акцентами и потребностями, я чувствую, что на практике это может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим ограниченную прогностическую ценность традиционным скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя, если думаем, что можем получить тип группы, отличающийся тонким, неуловимым балансом и личностной сплоченностью, который требует реальной дифференциации группового функционирования. Например, хотя шесть пациентов из семи, составляющих группу доктора Р. и доктора М., были диагносцированы как шизоидные личности, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном уровне и привела к значительным личностным изменениям своих участников. Хотя я и изучил много так называемых гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, страдающих ожирением, из родителей детей-преступников), которые действительно оставались на поверхностном уровне, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а установки терапевта и ограниченной культуры, которая сформировалась в группе с его помощью.
Объединение людей на основе одинаковых симптомов или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные импульсы, которые будут способствовать выработке соответствующих групповых норм — ограниченность, поиск сходства, затопление индивидуальности и ослабление самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом поддающимися изменению.
Обстановка Групповые встречи могут проводиться в любой обстановке, при условии отсутствия раздражающих или отвлекающих факторов. Одни терапевты предпочитают, чтобы их пациенты сидели за круглым столом (прямоугольный неудобен, так как не все пациенты могут видеть друг друга). Другие предпочитают вообще не иметь никаких препятствий в центре, для того чтобы невербальные реакции, жесты пациентов и все тело можно было наблюдать.
Открытые и закрытые группы По мнению многих исследователей, группы могут быть определены как открытые и закрытые: закрытые группы затворяют свои врата для новых членов и встречаются обычно определенное количество раз; открытые группы сохраняют постоянный размер путем замещения уходящих участников новыми. Открытые группы также могут иметь заранее определенное количество встреч, например, группы университетской студенческой медицинской службы могут договориться о встречах только в течение одного де вятимесячного семестра. Обычно открытые группы встречаются в течение неопределенного количества времени, хотя через каждые два года может происходить полная смена участников и даже ведущего. Я знал группы в психиатрических учебных центрах, которые встречались в течение двадцати лет, передаваясь каждые два-три года вновь выпустившимся терапевтам или пришедшему студенту.
Продолжительность и частота встреч До середины шестидесятых годов казалось, что продолжительность сеансов в психотерапии четко определена: пятьдесят минут на индивидуальную работу и восемьдесят — девяносто минут на сеанс групповой терапии — это было частью укоренившихся традиций. Большинство групповых психотерапевтов соглашались с тем, что удачно сформированной группе первые шестьдесят минут необходимы для того, чтобы разогреться и поработать над основными во-
просами встречи. Терапевты также сходятся во мнении насчет того, что после двух часов достигается точка затухания ответных реакций, и группа устает, скучает и работает неэффективно. К тому же оказалось, что многие терапевты выполняют свои функции лучше в первые восемьдесят — девяносто минут. Сеанс, продолжающийся дольше, обычно ведет к утомлению и затрудняет работу терапевта во время встреч в этот же день.
Частота встреч варьируется от одной до пяти в неделю. Я предпочитаю двухразовые посещения в неделю, так как трудно собирать амбулаторную группу чаще. Обычно они встречаются один раз в неделю, но мой опыт показывает, что такой длительный перерыв плохо переносится пациентами. Часто в жизни наших пациентов происходит очень многое, что мы не можем игнорировать, и группа переходит от интеракциональной модели к форме разрешения кризиса. Когда группа встречается чаще одного раза в неделю, ее энергия возрастает, встречи становятся более продолжительными, группа работает над вопросами, поставленными на предыдущей неделе, а весь процесс приобретает характер единой встречи.
Широко известен новый формат группы — «марафонская» группа, которая встречалась на продленном сеансе, продолжительностью около 24—28 часов с небольшим количеством времени, предусмотренным для сна, или вообще без него. Участникам необходимо быть вместе в течение всего сеанса, есть прямо в этой же комнате и спать, если сон вообще предусмотрен, во время коротких перерывов для отдыха. Акцент ставится на общее самораскрытие, интенсивное межличностное противостояние и взаимное эмоциональное вовлечение и участие.
Я уверен, что через некоторое время марафон станет неотъемлемой частью американской психотерапии. Вместе с все возрастающей популярностью ожидание быстродействующей психотерапии будет продолжать расти, и, несомненно, группы будут требовать от своих терапевтов прове -
дения марафонских встреч. Соблазн ускоренного лечения и ускоренного сближения пациентов сильно резонирует с американской склонностью к изготовлению полуфабрикатов. Сегодня в нашей культуре дома и города без фундамента растут как грибы, вопросы любовных отношений и свадеб решаются компьютерными свахами, вечные духовные истины раздаются церковью как в ресторане «на скорую руку» или при помощи телефонных служб «дозвонись и молись», даже традиция рождается уже полностью сформированная, воплощенная и породистая в обличье Лондонского моста, купленного и по камню привезенного простодушным застройщиком американского поместья для искусственного водного канала в новом курортном городке.
Поэтому совсем неудивительно, что марафон — это американское изобретение. Но наша необузданная нетерпеливость, наш «пробивной» менталитет, такой эффективный в ядерных и космических исследованиях, может привести к краху в психотерапии. Течение времени может быть очень важным в психотерапевтическом процессе, и такие явления, как преданность, ответственность, близость и доверие, не могут быть сжаты без искажения их сущности.
Размер группы Исходя из моего собственного опыта и клинической литературы, идеальный размер психотерапевтической группы — около семи человек, допускается количество от пяти до десяти участников. Нижний предел размера определяется необходимостью объединения всех во взаимодействующую группу. Если в группе всего два или три человека, она обычно отказывается работать как группа: уменьшается количество взаимодействий между участниками, и сам психотерапевт часто оказывается вовлеченным в индивидуальную терапию внутри группы. Многие преимущества группы-— возможность расширенной обоснованности впечатлений как результата общности восприятия, возможность взаимодействовать и анализировать разнообразные взаимоотношения — подвергаются опасности при уменьшении размера группы.
Верхний предел определяется абсолютными экономическими принципами: при увеличении группы уменьшается количество времени для работы с индивидуальными проблемами. Несмотря на то, что большинство амбулаторных психотерапевтов устанавливают верхний предел восемь или девять человек, в тренингах сензитивности обычно участвует больше человек, как правило — от двенадцати до шестнадцати. Работа контактной группы еще возможна при таком объеме группы, но все же времени для работы над всеми установленными проблемами будет недостаточно. Такая большая группа может предложить терапевтический опыт тем пациентам, которые хотят воспользоваться этой возможностью, но ее размер будет препятствовать интенсивной психотерапевтической работе с каждым из участников.
До определенной степени оптимальный размер группы соответствует функции продолжительности встреч: чем длиннее встреча, тем большее количество пациентов может получить пользу от работы в группе. Поэтому многие марафонские группы включают до шестнадцати человек. В настоящее время изучаются многочисленные вариации размеров группы и продолжительности встреч. Например, один психотерапевт из Калифорнии предпочитает встречаться со своими пациентами и их супругами во время шестичасовых встреч в группах из пятидесяти человек. Другие проводят краткосрочную интенсивную терапию в группе, состоящей из 70 — 100 человек.
Подготовка к групповой психотерапии Процесс подготовки к групповой терапии имеет несколько аспектов: терапевт выясняет ошибочные представления, необоснованные страхи и ожидания, связанные с участием в группе, обеспечивает поддержку, предупреждает и, таким образом, уменьшает проблемы групповой терапии, создает пациентам когнитивную структуру, которая позволит им более эффективно работать в группе.
Ошибочные представления и страхи относительно групповой терапии появляются с такой регулярностью, что пси хотерапевт может воспринимать их наличие как должное, и если даже о них не говорил сам пациент, то терапевт все равно должен иметь их в виду как потенциальную проблему. Вопреки существующим хвалебным описаниям массмедиа, среди будущих пациентов широко распространено мнение о том, что групповая терапия второсортна, то есть это дешевая терапия, и предназначена она для тех, кто не может позволить себе индивидуальную терапию, что групповая психотерапия менее эффективна, так как каждый пациент может занять только 15—20 минут времени психотерапевта в неделю, и что групповая терапия существует только потому, что некоторые пациенты преувеличивают возможности психотерапевта.
Подобные ошибочные представления продуцируют ряд таких неблагоприятных ожиданий от групповой терапии, что положительный результат становится просто невозможным. Существует исследование, убедительно показавшее, что изначальные ожидания пациента и его вера в терапию и терапевта положительно коррелируют с тем, что он останется в группе, и с его очень хорошим терапевтическим результатом.
Вдобавок ко всему у пациентов обычно вырабатываются еще ошибочные представления о процедурах и воображаемые межличностные страхи. Многие из них вы обнару-
жите в приведенном ниже сне одной пациентки, который она рассказала на предтерапевтическом индивидуальном сеансе, незадолго до начала курса групповой терапии.
«Мне снилось, будто всех членов группы попросили принести на встречу печенье. Я пошла со своей мамой в магазин, чтобы купить его. Нам было очень трудно решить, какое печенье будет правильнее купить. Между тем я понимала, что опаздываю на встречу, и мое желание прийти туда вовремя не давало мне покоя. Наконец мы уладили вопрос с печеньем, и я отправилась на встречу. Я спросила, как мне найти комнату, где собирается наша группа, и мне сказали, что это комната 129А. Я прошла туда и обратно вдоль длинного коридора, в котором комнаты не были пронумерованы последовательно, но не смогла найти комнаты с литерой А. Наконец я обнаружила, что комната 129А находится за другой комнатой. Пока я искала кабинет, я встретила много людей из моего прошлого, тех, с кем я еще ходила в школу и которых знала многие годы. Группа была очень большая, около сорока или пятидесяти человек ходили кругом по комнате. В группу входили и два моих брата. Всех членов группы попросили рассказать, в чем состояли их проблемы, трудности и зачем они пришли сюда. Весь сон был очень тревожным, и то, что я боялась опоздать, и большое количество человек в группе — все это было очень неприятным».
Хотя у нас и нет возможности анализизировать этот сон подробно, все же некоторые моменты очевидны. Пациентка ожидала первой встречи с большим опасением. В ее беспокойстве по поводу собственного опоздания отразилась боязнь быть исключенной или отвергнутой группой. К тому же, так как она должна была попасть в группу, которая уже работала в течение какого-то времени, она боялась отстать от остальных участников, достигших к тому времени какого-то прогресса. (Она не могла найти комнату, отмеченную буквой А.) Ей снилось, что в группе около сорока или пятидесяти человек. Опасения по поводу размеров
группы обычны в данной ситуации: пациент боится, что его индивидуальность может затеряться в людской массе. Более того, пациенты ошибочно применяют принцип экономического распределения товаров к групповой психотерапии, предполагая, что количество членов в группе обратно пропорционально количеству товаров, полученных каждым.
Присутствующий во сне образ всех членов группы, рассказывающих о своих проблемах группе, отражает один из основных и наиболее распространенных страхов, который испытывают люди перед вступлением в группу, — предчувствие того, что они будут вынуждены разоблачиться, покаяться в постыдных поступках и мыслях перед чужими людьми. Далее мы обнаруживаем ожидания критического, презрительного отношения со стороны других членов груп пы. Эта ситуация представляется как апокалиптическое испытание перед неумолимым и беспристрастным судом. Сон также показывает, что предгрупповые ожидания происходят из возрождения тревоги, связанной с рядом ранних групповых переживаний пациентки, включая школьные, семейные и игровые переживания. Кажется, будто все значимые для нее люди и группы, с которыми она сталкивалась в жизни, будут присутствовать в этой группе. (В метафорическом смысле это истина: поскольку она сформировалась под влиянием других людей и многое от них усвоила, она перенесет их вместе с собой и в группу, таким образом, они являются частью ее характера. Более того, она воспроизведет во время групповой терапии свои ранние значимые взаимоотношения.)
Если обратиться к комнате под номером 129 (одну из ее первых классных комнат), то станет ясно, что пациентка ассоциирует предстоящие групповые переживания с тем временем в ее жизни, когда почти самым важным для нее было принятие и одобрение со стороны сверстников. Она ожидает от психотерапевта такого же поведения, как и от ее первых учителей, — равнодушного, бесстрастного оценивания.
Со страхом вынужденного признания близко связано и переживание в связи с конфиденциальностью. Пациентке кажется, что не будет никаких границ группы и что обо всем, что бы она ни рассказала, узнают все значимые для нее люди.
Другие распространенные волнения пациентов, не отраженные в этом сне, включают страх заразиться душевной болезнью через связи с другими пациентами. Чаще обо всем этом думают шизофреники или пациенты в пограничных состояниях. Отчасти этот страх отражает презрение, существующее у пациентов к самим себе, благодаря чему они проецируют на других чувства собственной никчемности и свою воображаемую склонность порочить людей, с которыми они общаются. Такая динамика лежит в основе часто задаваемого вопроса: «Как слепой может вести слепого?» Убежденные, что они сами не представляют никакой ценности для других, пациенты считают невозможным получение какой-либо пользы от других, таких же как они. Другие пациенты боятся своей же собственной враждебности, боятся того, что, если они хотя бы раз дадут ей волю, это испугает и их самих, и остальных. Представление о группе, в которой гнев можно выражать свободно, их ужасает, и они думают: «Если бы только они знали...»
Нереальные ожидания, будучи неуправляемыми, могут принести вред или даже привести к отказу от групповой терапии, но их можно уменьшить с помощью правильной подготовки кандидата. Перед тем как очертить процесс подготовки, мы должны обратить внимание на некоторые проблемы, с которыми мы обычно сталкиваемся в процессе групповой терапии и которых также можно избежать посредством предтерапевтической подготовки.
Теперь обсудим используемые процедуры систематизированной подготовки пациентов к групповой психотерапии, которая была создана для обращения к каждому из
упомянутых выше ошибочных представлений, ложных ожиданий и первых проблем групповой психотерапии. Ошибочные представления и ожидания должны быть детально изучены вместе с пациентами и исправлены не просто на словах, но через доскональное обсуждение каждого. Первые проблемы терапии могут быть предсказаны терапевтом уже во время подготовительного сеанса, и идейные рамки и четкое руководство по эффективному поведению могут быть представлены пациентам. Несмотря на то, что подготовка каждого пациента должна быть индивидуальной в соответствии с его жалобами и уровнем опыта терапии, я обнаружил, что подготовительная беседа, конспект которой представлен ниже, является очень важным этапом.
Пациентам кратко объясняют межличностную теорию психотерапии, начиная с утверждения, что, несмотря на то что каждый обнародует свои проблемы по-разному, все ищущие помощи в психотерапии имеют основную общую проблему — трудности в установлении и сохранении близких и теплых отношений с другими. Многие случаи из жизни напоминали им о том, что они, конечно же, хотели бы прояснить свои взаимоотношения, стать действительно честными в выражении своих положительных и отрицательных чувств и иметь такое же честное отношение к себе. Но общее устройство общества, однако, не так уж часто позволяет нам до конца открытые коммуникации: затрагиваются наши чувства, взаимоотношения разрушаются, растет непонимание, и, в конце концов, общение прерывается. Терапевтическая группа описывается как особый микрокосм, в котором такой тип честных отношений с другими членами группы не только разрешается, но и поощряется. Если люди не подходят друг другу по своим способам установления отношений, то такая социальная ситуация, где поощряется открытое межличностное изучение, может дать им возможность узнать много ценных вещей о самих себе. Акцент делается на то, что открыто работать над взаимоотношениями с другими будет нелегко, фактически такая работа может быть стрессовой, но очень важной, так как, если человек научится полностью понимать и строить свои отношения с другими членами группы, это и будет для него самой большой пользой на будущее. Они смогут сами обнаружить путь к более ценным взаимоотношениям со значимыми для них людьми, которые есть и еще будут в их жизни. Терапевт делает ударение на то, что терапевтическая группа работает не только под лозунгом «искреннее самораскрытие», напротив, в ней поощряются как самораскрытие, так и ответственность за продолжение общения, несмотря на боль и раздражительность.
Пациентам советуют избрать лучший путь к помощи самим себе — быть искренними и правдивыми в своих чувствах, особенно с чувствами в отношении к другим членам группы и к терапевту. На это «ядро групповой терапии» делается постоянный акцент. Пациентам говорят, что они могут по мере развития доверия в группе раскрывать какието интимные аспекты, но что встреча не является вынужденной исповедью и что все люди имеют различные уровни доверия и саморазоблачения. Предполагается, что группа должна рассматриваться как форум рискующих и что по мере научения могут быть испробованы новые типы поведения.
Итак, некоторые камни преткновения предсказаны.
Пациентов предупредили о возможном упадке духа и возникновении чувства неловкости во время первых встреч. Не всегда будет ясно, каким образом проработка групповых проблем и внутригрупповых взаимоотношений может помочь в разрешении проблем, которые и привели пациентов в группу. Их убедили остаться в группе и не скрывать своих намерений уйти. Почти невозможно предсказать конечную эффективность групповой терапии во время первых двенадцати встреч. Пациентов просят подождать с выводами и посетить хотя бы двенадцать занятий, прежде чем пытаться оценить полезность групповой терапии. Им объясняют, что многим пациентам кажется мучительно труд-
ным полностью раскрываться и прямо выражать свои положительные и отрицательные чувства и эмоции. Склонность некоторых пациентов скрывать свои чувства, образовывать тайные соглашения с другими членами группы — все это обсуждается в группе. Цели групповой психотерапии довольно претенциозны, так как мы хотим изменить поведение и отношения, которые формировались многие годы, поэтому лечение будет постепенным и длительным, никаких серьезных перемен не произойдет в течение месяцев, и на все это понадобится по меньшей мере год. Я обсуждаю с пациентами возможность развития у них чувства разочарования или раздражения по отношению к психотерапевту, предупреждаю их, что он не сможет давать ответы на все их вопросы. Источником помощи часто могут быть другие пациенты, хотя им самим трудно признать этот факт.
Затем им нужно рассказать об истории развития групповой терапии, начиная со Второй мировой войны, когда она высоко ценилась из-за экономических факторов (так как она позволяла психотерапевту набирать большое количество пациентов), до ее положения в настоящем, где от нее ждут чего-то уникального. Цитируются результаты исследований в психотерапии, в которых эта форма терапии представляется такой же эффективной, как и любая форма индивидуальной. Мои замечания в этой области направлены на вселение веры в групповую терапию и рассеивание ложных представлений о ней как о второстепенной.
Я объясняю пациентам, что конфиденциальность очень важна для групповой терапии, так как она имеет место во всех формах взаимоотношений доктор — пациент. Для того чтобы участники могли обо всем говорить свободно, они должны быть уверены, что это останется в пределах группы. Из своего опыта я едва ли припомню хотя бы один случай нарушения конфиденциальности, поэтому могу с полным на то основанием успокаивать своих пациентов по этому поводу. Иногда пациенты спрашивают, могут ли они обсуждать какие-то вопросы групповой терапии со своими супругами или друзьями. Лучшая политика психотерапевта в этом случае — никогда ничего не запрещать, а вместо этого дать пациентам достаточно информации, чтобы они могли разобраться в конструкции процедурного руководства. Часто принимается решение, позволяющее пациентам делиться своими переживаниями с кем-либо, но только личными, и, конечно же, ни в коем случае не разглашать имена друг друга.
Процедура подготовки состоит из гораздо большего, чем просто передача ведущим информации членам группы. В ее основе лежит передача сути и еще более важные сообщения о том, что психотерапевт уважает мнения и взгляды пациентов, что терапия — это рискованный процесс совместной работы, что психотерапевт — это эксперт, оперирующий рациональными основами, который желает поделиться своими знаниями с пациентами.
Стадии формирования группы Знакомство В каждой группе с собственным уникальным составом происходит сложное взаимодействие и индивидуальный процесс развития. Каждый член группы начинает проявлять себя в межличностных отношениях и создавать свой социальный микрокосм. Со временем, при условии правильной работы психотерапевта, они начинают анализировать свой стиль взаимодействия, а затем и экспериментировать с новыми способами поведения. Что касается сложности и богатства человеческих взаимоотношений, усложняющихся еще больше в процессе группирования индивидов с плохо адаптированными поведенческими стилями, очевидно, что спустя много месяцев или лет направление терапии будет
маловразумительным и во многом непредсказуемым. Однако существуют массовые силы, действующие во всех группах, сильно влияющие на направление развития и дающие нам примерную, но все же очень важную схему фаз развития.
Существуют причины, по которым психотерапевт обязательно знакомится с последовательностью развития группы. Так как терапевт должен помогать группе сформировать нормы и предотвратить установку антитерапевтических норм, то очевидно, что он должен иметь ясные представления об оптимальном естественном развитии терапевтической группы. Если он собирается диагностировать те или иные препятствия в группе и вмешиваться таким образом, чтобы не затруднять развитие группы, то он должен чувствовать удачный и неудачный ход развития. Более того, понимание последовательности развития позволяет терапевту ощущать свою власть и направленность группы и предотвратит чувства смущения и тревоги, которые могут вызвать такие же ощущения и у пациентов. Знания о развитии группы мы черпаем из систематических исследований, посвященных тому, как группы выполняют те или иные задания в лабораторных условиях, и из лонгитюдных наблюдений за контактными группами. Несмотря на терминологические расхождения, в отношении основных фаз раннего развития группы все же существует более или менее полная картина. В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, характеризующуюся поиском структуры и целей, сильной зависимостью от терапевта и озабоченностью границами группы. Затем пациенты сталкиваются со стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличноетные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформировавшая -
ся рабочая группа, характеризующаяся высокой сплоченностью, межличностным и внутриличностным исследованием и полным выполнением первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.
Первая встреча Первая встреча группы — это несомненное достижение! Пациенты и новоиспеченный терапевт предчувствуют первую встречу, боясь ее настолько сильно, что этот страх уменьшается с наступлением реального события. Некоторые терапевты предпочитают начинать встречу с короткой вступительной речи о целях и методах групповой терапии, особенно если пациенты не проходили предварительную подготовку. Другие могут просто упомянуть основные правила, например, честность и конфиденциальность.
Терапевт может предложить участникам представиться или же он может сохранять молчание. Несомненно, некоторые участники сами захотят представиться, и обычно уже в течение нескольких минут устанавливается норма называть друг друга по именам (в американских группах). Затем наступает тягостное молчание, которое, как всегда и бывает в психотерапии, кажется вечным, но на самом деле длится лишь несколько секунд. Обычно молчание нарушает пациент, которому суждено доминировать на первых стадиях. Он говорит: «Я думаю, я начну», или что-нибудь в этом духе. Обычно затем он излагает свои причины, по которым ему необходима групповая терапия, что часто приводит к похожим высказываниям других пациентов. Все происходит иначе, когда участник под влиянием замечания терапевта о напряженности группы объясняет свою неловкость или страх перед группой. Это также часто стимулирует подобные комментарии других участников группы, имеющие отношение к первому уровню межличностной патологии.
Начальная стадия: ориентация, нерешительность, поиск смысла Перед членами любой недавно сформированной группы стоят две задачи: во-первых, они должны определить способ достижения своей первичной задачи — выяснить причину, по которой все они пришли в группу, во-вторых, участники должны обратиться к своим социальным взаимоотношениям в группе, чтобы создать для себя нишу, которая не только обеспечит комфорт, необходимый для выполнения первичной задачи, но также добавит удовлетворения и удовольствия от участия в работе группы. Во многих группах, например спортивных командах, студенческих группах и рабочих бригадах, первичная задача и социальная задача не совпадают. В терапевтических группах обе задачи сливаются в единое целое, хотя это и не всегда осознается членами группы, и этот факт создает огромные трудности для социально неуспешных пациентов.
На первых встречах пациентов заботит сразу несколько важных вещей. Члены группы, особенно это касается не прошедших предварительную подготовку, ищут рациональное объяснение психотерапии. Их может смутить связь групповой деятельности с их собственными целями. На первых встречах можно часто услышать вопросы, отражающие это недоумение, и даже месяцы спустя они удивляются: «Каким образом это может мне помочь? Как это должно подействовать на мои проблемы?»
В это же время участники присматриваются друг к другу и к группе. Они ищут для себя подходящую роль и думают о том, будут ли они нравиться другим членам группы, будут ли их уважать, игнорировать или отвергать. Несмотря на то, что пациенты приходят в группу под предлогом необходимой им терапии, социальное влияние таково, что они используют часть своей энергии на поиск одобрения, принятия, уважения или доминирования. Для некоторых принятие и одобрение кажутся настолько невозможными, что они, защищаясь, отвергают или умаляют группу своим молчаливым игнорированием других членов группы и постоянным напоминанием себе, что терапевтическая группа — это не реальное, а искусственно созданное образование или что они слишком особые, чтобы заботиться о своем участии в групповой работе, которая требует жертвовать частичкой собственной независимой индивидуальности. Члены группы хотят знать, к чему приведет их участие в группе, какие требования придется выполнять, до какой степени необходимо раскрываться перед другими. Они ищут ответы на эти вопросы на сознательном или подсознательном уровне и постоянно продолжают поиски тех типов поведения, которые от них ожидаются или одобряются группой.
Если на начальном этапе членам группы свойственны озадаченность, сомнения и непрерывные пробы, это приводит их к зависимости. Открыто или скрытно участники группы надеются на получение от ведущего ответов на их вопросы, а также одобрения и принятия. Многие комментарии группы направлены терапевту. На него бросаются тайные, ищущие одобрения взгляды, когда участники демонстрируют поведение, ранее заслужившее одобрение. Первые комментарии ведущего тщательно изучаются, чтобы определить, какой тип поведения является желательным, а какой нежелательным. Создается впечатление, что пациенты ведут себя так, будто решение может исходить только (или прежде всего) от терапевта, если только они смогут понять, что он от них хочет. Этому существует реальное подтверждение: профессиональный терапевт идентифицируется с исцелителем, его роль как хозяина заключается в том, чтобы подготовить комнату для группы, настроить пациентов, кроме того, он берет плату за все свои услуги — все это укрепляет ожидание пациентов заботы со стороны терапевта. Некоторые психотерапевты невольно усугубляют эту надежду, своим поведением выражая невыполнимые обещания.
Однако состояние зависимости пациента на начальных этапах развития группы не может объясняться ситуацией, поведением терапевта или патологическим состоянием зависимости пациентов. Мы уже обсуждали многие причины, вызывающие у членов группы сильные чувства в отношении к терапевту. Одно из самых сильных — это человеческая потребность во всемогущем, всеведущем и обо всем заботящемся отце. Эта потребность вместе с неограниченной способностью к самообману приводит к стремлению верить в сверхсущество. Обобщенные фантазии молодой группы приводят к тому, что Фрейд называл «потребностью быть направляемыми неограниченной силой... страстным желанием авторитарности... жаждой подчинения». (И все же, кто у Бога Бог? Я часто прихожу к мысли о том, что крайне многочисленные самоубийства среди психотерапевтов — это трагический комментарий в связи с этим затруднительным положением. Психотерапевты, находящиеся в глубокой депрессии и понимающие, что они обязаны быть сами себе заступниками, быть сверхсуществом, наиболее склонны к такой крайней степени отчаяния.)
Сущность и стиль общения на начальном этапе чрезвычайно стереотипны и ограниченны. Социальный кодекс поведения соответствует кодексу коктейльных вечеринок или похожих кратковременных встреч. Проблемы рационализируются: пациент, который говорит о своей проблеме, сдерживает собственные иррациональные проявления ради обеспечения себе поддержки, ради группового спокойствия и соблюдения этикета. Семард предложил термин «бокальные темы» для обозначения раннего группового общения. Проводится аналогия с жестом, когда на вечеринке поднимается коктейльный бокал, который образно используется для оценки и сравнения других гостей. Таким образом, в первое время группа может бесконечно долго обсуждать тему явно незначительного отдельного интереса к каждому из участников. Эти «бокальные темы», однако, служат средством для первых межличностных исследова-
ний. Участник узнает, кто к нему относится с расположением, кто судит обо всем свысока, кого нужно бояться, а кого уважать. Постепенно у него начинает вырисовываться и картина той роли, которую он будет выполнять в группе. В социальном окружении эти «бокальные темы» касаются таких горячих проблем, как погода, «вы знаете, как его зовут?» и «откуда вы?». На начальных этапах группового развития любимой темой является обсуждение симптомов, наряду с предыдущим терапевтическим, лечебным опытом и т. д.
Одним из обычных для молодой группы процессов является поиск похожих на себя пациентов. Пациентов притягивает сознание того, что они не одиноки в своих несчастьях, и во многих группах масса энергии затрачивается на то, чтобы показать, насколько члены группы похожи друг на друга. Этот процесс часто приводит к значительному улучшению самочувствия пациентов (см. обсуждение «универсальности» в 1 главе) и частично создает базу, на которой впоследствии будет выстраиваться сплоченность.
Давать и стремиться получать советы — это еще одна характеристика группы на начальном этапе. Пациенты демонстрируют группе свои проблемы во взаимоотношениях с собственными супругами, детьми, начальниками и т. д. Затем группа пытается найти какое-нибудь практическое решение. Как мы уже говорили, оно редко бывает действительно функционально ценным, но помогает пациентам выразить свой общий интерес и заботу.
Многие из этих интересов настолько характерны для начальной стадии, что по их наличию или отсутствию можно определять возраст группы. Если вы наблюдаете за группой, где среди участников существует стремление давать и получать советы, имеет место обсуждение симптомов, поиск схожих черт и смысла терапии, эти «бокальные темы», то вы можете смело делать вывод, что группа либо очень молода, либо стара, но имеет серьезные задержки в развитии.
Вторая стадия: конфликт, доминирование, сопротивление Если первый центральный групповой вопрос — это «внутри или снаружи», то следующий — это «на вершине или на дне». Группа переносит свое внимание от принятия, одобрения, обязательств, определения приемлемого поведения и поиска ориентировки на стремление занять позицию доминирования, контроля и власти. Для этой фазы характерны противоречия между членами группы и лидером. Каждый участник старается установить для себя предпочитаемый объем инициативы и власти, и таким образом постепенно устанавливается иерархия и социальный порядок.
Учащаются отрицательные комментарии и критика участников в отношении друг друга. Пациентам часто кажется, что их позиция определяется односторонним анализом и суждениями других. Как и на первой стадии, даются советы, но уже в контексте различных социальных законов:
социальные обычаи, нормы перестают работать, и участники раскрепощаются настолько, чтобы критиковать поведение и отношение друг к другу. Высказываются суждения о прошлом и настоящем опыте. <...> Участники предлагают и дают советы не для того, чтобы проявить принятие и понимание — эти чувства еще появятся в группе, — а с целью овладения искомым положением любой ценой.
Борьба за возможность контролировать — это часть инфраструктуры каждой группы, она присутствует всегда, иногда в состоянии затишья, иногда в скрытом виде, а иногда — в открытом и бурном. Если в группе присутствуют люди с сильной потребностью к доминированию, то это может стать главной темой для обсуждения на ранних этапах. Скрытая борьба за контроль часто становится более очевидной, когда в группу приходят новые участники, особенно те, которые «не знают своего места», и вместо того чтобы подчиняться «старичкам» группы по причине.их старшинства явно претендуют на доминирование.
Появление враждебности в отношении психотерапевта в течение курса терапии неизбежно. Многие наблюдатели отмечали амбивалентные чувства в отношении терапевта, удвоенные сопротивлением к самоизучению и самораскрытию. <...>
Истоки враждебности станут понятными, если мы вспомним нереалистичные, действительно магические атрибуты, которые пациенты скрыто приписывают терапевту. Ожидания участников настолько завышены, что, несмотря на свою компетентность, психотерапевт все равно их разочарует. Постепенно, по мере осознания его реальных возможностей, начинается процесс реабилитации терапевта. Несомненно, этот процесс полностью сознателен. Пациенты могут разумом быть за демократичную группу, живущую за собственный счет, но одновременно с этим на более глубоком уровне могут стремиться к зависимости и пытаться сначала создать, а затем уничтожить авторитетную фигуру. Групповые психотерапевты отказываются принимать традиционную роль авторитета, они не ведут группу в ординарной манере, они не могут дать ответы на все вопросы, они заставляют группу исследовать и пользоваться собственными ресурсами. Но группа тянет время, и лишь через несколько сеансов участники приходят к осознанию того, что психотерапевт не удовлетворит их стремления иметь лидера «старой закалки».
Еще один источник недовольства психотерапевтом проистекает из постепенного осознания пациентом того, что он не станет его любимчиком. На предтерапевтическом сеансе каждый участник начинает питать иллюзии по поводу того, что групповой терапевт станет его личным терапевтом, который будет интересоваться всеми нюансами его прошлого, настоящего и мира его фантазий. Однако уже во время первых встреч группы каждый участник начинает понимать, что терапевт интересуется им не больше, чем всеми остальными членами. Посеяны семена соревнования
и враждебных чувств к другим членам группы. И о терапевте начинают думать, что он обманщик.
Эти нереалистичные ожидания от лидера и следующее за ними разочарование, несомненно, являются следствием действия по-детски простодушных рассуждений или психологической наивности. Тот же самый феномен имеет место, например, и в группе профессиональных психотерапевтов. В действительности, не существует лучшего способа для стажера оценить склонности группы как к возвышению психотерапевта, так и к атакам на него, чем самим прочувствовать это, будучи членами группы.
Пациенты никогда не скрывают своих атак на терапевта. Расположение нападающих и защитников может служить ценным руководством для понимания характерологических особенностей, полезных для будущей работы в группе. Обычно лидеры на этой стадии — это те члены группы, которые раньше и более открыто начали критиковать ведущего. <...> Эти люди склонны отвергать все, чтобы ни говорил психотерапевт, они это делают для подкрепления собственной фантазии свержения лидера.
Например, на первой встрече группы после того, как прошло примерно три четверти сеанса, я спросил, что им принесла эта встреча: разочарование или удивление? Один из участников, который в дальнейшем контролировал направление группы на протяжении нескольких недель, заявил, что произошло фактически то, что он и ожидал, а именно — он ожидал, что будет разочарован. Самым сильным чувством, добавил он, была злость на меня за то, что я задал одному из членов группы такой вопрос, который вызвал у того слезы. Тогда он подумал: «Меня так никогда из себя не выведут». По этому первому его впечатлению можно было спрогнозировать и дальнейшее его поведение на некоторое время вперед. Он очень старался никогда не позволять застать себя врасплох, стремился к неусыпному самообладанию и самоконтролю. Он относился ко мне не как к союзнику, но как к сопернику, и в первые месяцы достаточно настойчиво стремился выделить проблему контроля. Ради успешности терапии сопротивляющиеся зависимости члены группы должны познать «оборотную сторону медали», осознать и проработать свои сильные стремления к зависимости.
Но существуют другие члены группы, которые сразу же занимают сторону психотерапевта. Временами необходимо любой ценой помочь исследовать их потребность защищать психотерапевта. Иногда пациенты защищают терапевта, потому что им приходилось сталкиваться с рядом ненадежных объектов, и неверно воспринимают его как крайне хрупкий, неустойчивый объект. Другие выступают в его поддержку, так как представляют себе, что со временем они объединятся с ним для противостояния другим сильным членам группы. Терапевт должен быть внимательным, чтобы не послать скрытых сигналов бедствия, на которые ответят спасатели. Многие из этих противоречивых чувств кристаллизуются вокруг вопроса об имени лидера. Упоминать ли его профессиональный статус — доктор Джонс, или даже более безлико — просто «доктор», или все же называть его по имени? Некоторые пациенты сразу же начнут использовать уменьшительно-ласкательную форму имени, прежде чем узнают о предпочтениях терапевта. Другие же даже после того, как терапевт скажет, что будет чувствовать себя вполне хорошо, если его будут называть по имени, все равно не смогут заставить себя обращаться к нему так непочтительно и будут продолжать соблюдать дистанцию между ним и собой, произнося его профессиональный титул. И хотя мы утверждали, что разочарование и гнев в отношении лидера в малых группах обычное явление, несомненно, этот процесс по форме или степени проявления неодинаков. Поведение терапевта может усилить или ослабить и ощущение, и выражение возмущения. Один известный социолог, ведущий в течение многих лет тренинга сензитив-
ности в группах, состоящих из студентов колледжа, писал, что во всех группах без исключения поднимается яростный бунт против ведущего. Во время кульминации этого бунта члены группы выдворяют ведущего из комнаты (15). Но, с другой стороны, я вел подобные группы на протяжении ;
более десяти лет и ни разу не сталкивался с таким экстре- ;;
мальным мятежом, когда участники вытолкали бы меня из комнаты. Это расхождение может лишь доказать разницу в стилях и поведении лидеров. К самым сильным негатив- | ным реакциям приводят терапевты, которые вносят неяс- | ность и неопределенность, которые не предлагают никакой ^ структуры и руководства своим пациентам и которые пода- г;
ют завуалированные знаки о невыполнимых обещаниях на ^ ранних стадиях груп повой терапии. |
Этот этап часто является особенно трудным и неприят- 1 ным для группового терапевта. Терапевту-новичку, однако, необходимо напомнить, что он играет важную роль в выживании группы, члены группы не могут себе позволить ликвидировать его, и поэтому его всегда будут защищать. Однако для его же собственного удобства он должен научиться различать посягательства на него самого и на его роль в группе. Реакция группы на ведущего похожа на пере- I нос в индивидуальной терапии, где это не связано напря- I мую с его поведением, но источник реакции в группе должен ' рассматриваться как с индивидуальной психодинамической точки зрения, так и с точки зрения групповой динамики.
Терапевты используют различные способы защиты от атак со стороны группы. Однажды меня попросили побыть консультантом в двух терапевтических группах, проработавших уже около 25 занятий. Обе группы работали над похожими проблемами. Казалось, группы достигли мертвой точки, ничего не происходило в течение нескольких недель, и пациенты уже теряли интерес к группе. Изучение нескольких последних встреч показало, что группы до сих пор не испытывали негативных чувств в отношении терапевта. Однако причины возникновения этого препятствия довольно сильно различались в обеих группах. В первой группе два помощника терапевта, которые вели группу впервые, защищались очень слабо, так как показывали свою очевидную тревожность, сомнения и избегали обсуждения вопросов, связанных с враждебностью. Вдобавок ко всему, оба они хотели быть любимыми всеми участниками и были все время такими великодушными и заботливыми, что недовольство ими со стороны пациентов было бы просто неприличным и неблагодарным.
Психотерапевты второй группы предотвратили нападки на себя несколько иным способом: они вели себя как неприступные боги Олимпа, чьи редкие вмешательства были неопределенно загадочны и мнимо глубоки. В конце каждой встречи они подводили итоги предыдущих дискуссий и обсуждали вклады каждого пациента. И нападать на них было бы рискованно, нечестно и бесполезно. По словам одного из пациентов, «это было бы похоже на размахивание кулаками на вершине очень высокой горы».
Такие явления тормозят группу. Подавление значимых амбивалентных чувств в отношении терапевта переходит в форму непродуктивного табу, противостоящего требуемой норме взаимной честности. Более того, теряется важная установка: терапевт противостоит нападкам пациентов и остается невредимым и вместо того, чтобы применять разрушительные репрессии, делает попытки понять и проработать источники и последствия критики, показывает, что агрессия не обязательно всегда бывает смертоносной и что ее можно выразить и обсудить в группе.
Одним из последствий подавления гнева, направленного на терапевта в данных двух группах и в большинстве групп вообще, — это появление смешанной, беспредметной агрессии. Например, одна группа в течение нескольких недель упорствовала в своей критике «докторов». Детально обсуждался опыт предыдущего общения с докторами и индивидуальными терапевтами, часто группа приходила к общему признанию несправедливости и антигуманности
профессии медика. В одной группе участник выразил свое недовольство психотерапией вообще, принеся статью Айзенка, которая была направлена на развенчание эффективности психотерапии. Полицейские, учителя и другие властные фигуры также часто испытывают подобное к себе отношение.
Нападки членов группы могут быть направлены на «козла отпущения» и достигать такой силы, что, если терапевт не вмешается и не вызовет огонь на себя, жертва может быть выдворена из группы. Другие группы тайно выдвигают из своих рядов лидера для смещения психотерапевта. Но этот процесс обычно заканчивается неудачей, группа бросает эту идею, а пациент-лидер чувствует себя неловко и разочарованно. Группы тренинга сензитивности обычно решают эту проблему следующим образом: они определяют на роль ведущего особого члена группы, имеющего определенные навыки, с надеждой на то, что они смогут оценить его содействие их истинным ценностям, вместо того чтобы признать его под давлением его авторитета. Терапевтические группы не могут разрешить эту проблему в течение многих месяцев или лет: снова и снова группа возвращается к этому вопросу, так как ее члены находятся на разных ступенях развития по степени их конфликтности в области зависимости и постепенно прорабатывают свои отношения к психотерапевту. Очень важно, чтобы группа чувствовала себя свободной в противостоянии терапевту, который должен не только позволять, но и поощрять такое противостояние.
Третья стадия: развитие сплоченности Третья стадия развития группы — это развитие сплоченности. За периодом конфликта следует преобразование группы в единое целое .<...>
Члены группы делятся своими интимными секретами, давно забытые грехи всплывают на поверхность. Группа может собираться после сеанса на чашечку кофе, улучшается посещаемость, и пациенты начинают выражать сожаление и беспокойство о покидающем группу участнике. Главным вопросом для членов группы в это время является близость.
Несмотря на то, что на этой стадии может быть больше свободы для самораскрытия, также могут быть и ограничения общения другого вида. По сравнению с предыдущей стадией эта — мила и светла, и группа наслаждается недавно обнаруженным единством. Члены группы объединяются против всего окружающего мира, присутствуют сильная взаимная поддержка, гордость за группу и осуждение всех внешних врагов членов группы. Со временем, однако, свет будет тускнеть, и групповые объятия будут казаться ритуалом, если не будет дан выход враждебности. Только когда все эмоции можно будет выражать и конструктивно прорабатывать, сплоченная группа становится действительно зрелой рабочей группой, и это состояние сохраняется до конца курса терапии, обновляясь в начале каждой новой стадии.
В целом на события, разворачивающиеся во время первых встреч группы, сильнее всего влияют пациенты с «самой крикливой» межличностной патологией. «Самой крикливой» я называю не скрытую патологию, а такую, которая немедленно проявляется в группе. Например, монополистические наклонности, демонстративность, осуждение или неукротимое стремление к проявлению контроля. Эти пациенты не часто получают одобрение со стороны терапевта или других членов группы. Терапевты очень ценят таких пациентов, потому что они вносят раздражение в группу, стимулируют проявление эмоций и делают встречу более оживленной и интересной. Другие пациенты часто рады возможности спрятаться за спину главного героя, для того чтобы осторожно «осмотреться».
Эти участники («преждевременные провокаторы») отличались друг от друга по своей динамике, но исполняли в
группе одинаковые роли: они налетали, возмущали группу, затем исчезали. Терапевты описали их роль в группе такими терминами, как «катализаторы», «мишени», «переводчик враждебности», «единственный честный» и так далее. Некоторые из этих «преждевременных провокаторов» являются активными борцами против зависимости и бросают вызов терапевту уже на первых встречах группы. Один из них, например, спросил на занятии, почему сеанс должен заканчиваться именно тогда, когда терапевт выносит об этом свое решение. Затем он пытался полушутя заинтересовать пациентов в проведении встречи без ведущего или в исследовании личных проблем ведущего. Другие гордились своей честностью и непонятливостью, не смягчая ни одного слова в обратной связи в отношении других пациентов, в то время как третьи, имеющие серьезную амбивалентность в отношении близости, как стремящиеся к ней, так и боящиеся ее, занимались самораскрытием и побуждали группу отвечать тем же. Хотя «преждевременные провокаторы» обычно утверждают, что их не заботят оценки и мнения других, но на самом деле это не совсем так, и в каждом конкретном случае они сожалели, что создали сами себе такую нежизнеспособную роль в группе.
Терапевт должен осознать этот феномен на ранних стадиях развития группы и с помощью прояснения и объяснения их роли помочь им предотвратить совершение социального самоубийства. Возможно, даже более важно выявить и прекратить собственные скрытые поощрения такого поведения. Многие терапевты бывают ошеломлены уходом «преждевременных провокаторов». Они так приветствовали поведение этих пациентов, что не смогли оценить ни их страданий, ни собственной зависимости от них при поддержке жизнедеятельности группы. Терапевту необходимо обращать внимание на собственную реакцию на отсутствие каких-либо членов в группе. Если же некоторые участники посещают все сеансы, то можно представить себе их отсутствие и почувствовать, что изменится. В том случае, если терапевт боится отсутствия конкретного пациента и чувствует, что группа в этот день будет безжизненна, то, возможно, именно этот пациент взвалил на себя слишком тяжелую нагрузку и вторичное удовлетворение и поэтому не может справиться с главной задачей группы.
На развитие группы может также значительно влиять присутствие пациентов, уже имеющих опыт в групповой психотерапии. Например, одна группа, уменьшившись в численности до трех человек, после трехмесячных летних каникул была вновь укомплектована: туда пришли четыре новых участника, которые раньше не имели опыта групповой психотерапии, и новый помощник психотерапевта. Три старых члена группы выступили как влиятельные носители культуры, которые и позволили новым и всем остальным членам группы развиваться очень быстро, так как были пропущены такие первичные стадии, как описание симптомов, советы и поиск структуры.
Несмотря на недостатки, предложенная последовательность развития представляется наиболее удачной. Следуя здравому смыслу, группа должна сначала работать над смыслом своего образования и границами, затем с доминированием и подчинением, и позже, по мере увеличения опыта, с вопросами близости. Некоторое время назад я принимал участие в межгрупповом семинаре, в котором шестьдесят участников должны были образовать четыре группы с помощью любого выбранного ими способа, а затем изучить дальнейшие взаимоотношения между группами. Шестьдесят пациентов почти в панике бросились из зала в направлении четырех комнат, подготовленных для малых групп. Паника — неотъемлемая часть семинара — возможно, происходит из-за первобытного страха не войти ни в одну из групп. В той группе, в которой оказался я, после того как примерно шестнадцать человек забежали в комнату, первыми словами были: «Закройте дверь, чтобы больше никто не вошел!» Первым действием группы было назначение официального лица, которое будет смотреть за 28-7
дверью. Установив свои границы и свою обособленность от внешнего мира, группа направила свое внимание на регуляцию распределения власти при помощи скоротечных выборов председателя, чтобы многочисленные притязания на власть не смогли демобилизовать ее деятельность. И только много позже группа обратилась к обсуждению вопросов доверия и близости.
Посещаемость и пунктуальность Вопреки всем стараниям терапевта наладить регулярную посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях групповой терапии все же возникают проблемы. Иногда психотерапевт, заваленный оправданиями — это могут быть проблемы с присмотром за детьми, отпуска, проблемы с транспортом, непредвиденные обстоятельства на работе, гости и так далее, — понимает, что синхронизировать расписание одновременно для семи занятых человек практически невозможно. Не делайте таких выводов! Опоздания и нерегулярное посещение обычно являются признаками сопротивления терапии, и к этому явлению надо относиться так же, как к нему относятся в процессе индивидуальной терапии. Когда несколько членов группы часто опаздывают или отсутствуют, необходимо искать источник группового сопротивления. По каким-то причинам сплоченность группы невозможна, и работа группы сходит на нет. Когда участники объединяются в трудолюбивую и сплоченную группу, многие месяцы могут пройти с идеальным посещением и пунктуальностью.
Иногда сопротивление может быть скорее персональным, чем групповым. Я всегда поражаюсь изменениям, происходящим с некоторыми пациентами, которые в течение длительного периода опаздывали к началу встреч из-за абсолютно неизбежных непредвиденных обстоятельств, например, периодические деловые конференции, переме-
ны графика работы, срочная необходимость посидеть с ребенком. Эти пациенты после того, как их сопротивление выявляется и прорабатывается, могут стать самыми пунктуальными до конца курса терапии. Таким образом, периодически опаздывающий участник боится оказаться полностью вовлеченным в группу из-за того, что, например, стыдится своей импотенции и гомосексуальных фантазий. После открытия этих значимых для него вещей и работы ' над своим чувством стыда он обнаруживает, что все те важные и неотложные дела, заставлявшие его опаздывать, просто исчезли. (Психотерапевт выясняет потом, что эти дела состояли лишь из тщательного просмотра его дневной почты.)
Каким бы ни было основание этого сопротивления, такое поведение по нескольким причинам должно быть изменено еще до того, как оно может быть понятым и проработанным. Одна из причин состоит в том, что нерегулярное посещение очень вредно для группы, оно «заразно» и порождает групповую деморализацию и распространение нспосещаемости. Очевидно, что невозможно работать над проблемой, когда отсутствуют участники, имеющие к ней самое прямое отношение. Нет более тщетного занятия, чем обращаться с порицаниями нерегулярного посещения не к той аудитории — к присутствующим, к пунктуальным пациентам.
Терапевты применяют различные методы влияния на посещаемость. Многие делают акцент на важность регулярного посещения уже во время предварительной подготовки. Пациентам, которые имеют проблемы с рабочим графиком или с транспортом, лучше выбрать индивидуальную терапию, так же как и тем, кто должен уезжать из города каждые четыре недели или кто уже через несколько недель после начала курса планирует поехать в долгосрочный отпуск. В практике распространено, что пациенты оплачивают все пропущенные сеансы, исключение составляют особые случаи, когда пациент имеет уважительную причину и сообщает об этом терапевту заранее. Многие группо-
28-
вые психотерапевты устанавливают для пациентов ежемесячную оплату, которая не уменьшается ни в каком случае.
Чрезвычайно важно, чтобы терапевт сам был убежден в важности терапии и регулярности посещения. Если это так, то при правильных действиях он передаст это убеждение и пациентам. Таким образом, он сам должен приходить вовремя, сохранять приоритет занятий с группой в своем рабочем графике, и если ему самому понадобится пропустить встречу, то относиться к этому очень серьезно и ин формировать членов группы за несколько недель до этого. Он может показывать, как важна посещаемость во многих ситуациях, возникающих в группе. Например, в молодой группе один участник, Дэн, очень часто пропускал занятия или опаздывал. Когда бы терапевт ни обсуждал его посещаемость, было ясно, что у него всегда есть обоснованные причины: его жизнь и бизнес находились в таком кризисе, что постоянно возникали неожиданные обстоятельства, и он не мог приехать на встречу. Группа не объединялась, и, вопреки всем стараниям терапевта, другие члены группы тоже пропускали встречи или опаздывали. На двенадцатом сеансе терапевт понял, что необходимо действовать решительно, и он попросил Дэна покинуть группу, объяснив это тем, что при его графике групповая терапия вряд ли принесет ему какую-либо пользу. Он предложил Дэну пойти на индивидуальную терапию, позволяющую работать при более гибком графике. Несмотря на то, что терапевт поступил таким образом не с целью наказания, и несмотря на его подробные объяснения и предложение альтернативы, группа не одобрила этого решения. Дэн был сильно оскорблен и, раздраженный, ушел в середине сеанса. Остальные члены группы сильно возмущались, поддерживали Дэна, ставили вопрос о том, имел ли вообще терапевт право просить участника покинуть группу. Однако, несмотря на первоначальную реакцию группы, вскоре стало ясно, что терапевт поступил правильно, совершив такое вмешательство. Он звонил Дэну и встречался с ним в течение нескольких сеансов, а затем отправил его на долгосрочную терапию.
Дэн вскоре понял, что терапевт не хотел наказывать его, а действовал в его же интересах, и оценил это. Терапевтическая группа, которую он посещал нерегулярно, не могла бы принести ему пользу. Влияние этого изменения на группу не замедлило проявиться. Посещаемость стала почти идеальной и сохранялась в таком виде в течение последующих нескольких месяцев. Члены группы, перестав бояться оказаться изгнанными из группы, постепенно стали высказывать одобрение вмешательству терапевта, возмущение Дэном и негодование по поводу безответственного отношения некоторых членов к группе.
Другие терапевты пытаются усилить давление на группу с помощью отказа проводить встречу до тех пор, пока не будет присутствовать определенное количество человек (обычно минимум три). Но даже не в таком формализованном виде давление других членов группы является самым эффективным воздействием на сбившихся с пути пациентов. Группа часто испытывает состояние фрустрации и раздражения из-за тех бесчисленных повторений и фальстартов, на которые их вынуждает нерегулярная посещаемость. Терапевт должен поощрять реакции на опоздание или отсутствие кого-либо из членов группы. Но помните, что участники не всегда разделяют заботу терапевта о посещении. Молодые или непрофессиональные группы часто рады малому количеству присутствующих, считая, что в этом случае каждому индивидуально может быть уделено больше внимания со стороны лидера.
Как и любые другие события, происходящие в группе, отсутствие и опоздание являются формами поведения, отражающего характерные паттерны взаимоотношений. Если кто-то опаздывает, извиняется ли он? Входит ли он демонстративно? Просит ли он повторить то, что уже произошло в группе? Достаточно ли хороши его отношения с другими членами группы, чтобы они пересказали случив-
шееся? Если кто-либо не может прийти на встречу, звонит ли он заранее, чтобы сообщить об этом? Предъявляет ли он в свое оправдание сложные детальные объяснения, хотя и убежден, что ему не поверят? Часто причиной плохой посещаемости пациента является его психопатология. Например, один пациент, пришедший в терапевтическую группу из-за нездоровой боязни властных фигур и из-за невозможности постоять за себя в ситуациях межличностного общения, очень часто опаздывал на встречи, потому что не мог набраться мужества и прервать беседу или конференцию с деловыми партнерами.
Таким образом, это поведение является частью микрокосма пациента и при правильном подходе может быть поставлено на службу терапии и способствовать самоизучению. Но ради группы и самого пациента оно должно быть исправлено еще до начала анализа. Отсутствующий пациент не может слышать никаких интерпретаций. На деле терапевт должен тщательно выбирать время для обсуждения вернувшегося пациента. Очень часто ранее отсутствовавшие или опоздавшие пациенты приходят на встречу с чувством вины и находятся не в лучшем состоянии для восприятия результатов наблюдения за своим поведением. Это похоже на возрождение архаичного отношения к опозданию в школу, на ожидание взбучки и наказания. Терапевт поступит правильно, если на первых порах обратится к теме поддержки и установлению норм в отношении этого пациента, а позже, когда придет время и ослабнут его защитные реакции, попытается помочь пациенту изучить значение его поведения.
Очень хорошо для группы, если пациенты звонят терапевту заранее, когда узнают, что не смогут прийти на встречу или будут вынуждены опоздать. Если терапевт ничего не скажет о предупреждении отсутствующего пациента груп. пе, то члены группы могут долгое время удивляться и выражать свою озабоченность об отсутствующем участнике. Часто в продвинутых группах фантазии пациентов о том, почему отсутствует тот или иной участник, могут предоставить группе ценный терапевтический материал. Однако подобные размышления в группах, находящихся на ранних этапах развития, часто бывают поверхностны и непродуктивны.
Однако иногда отсутствие кого-либо из группы может привести к определенным важным изменениям поведения и к появлению и выражению чувств, облегчающих терапевтический процесс.
Например, в группе, состоящей из четырех женщин и троих мужчин, во время ее восьмой встречи отсутствовали двое мужчин. Присутствующий мужчина, Альберт, до этого оставался замкнутым и покорным. Но на встрече, где он был один среди женщин, произошли драматические перемены: он стал вдруг активным, говорил о себе, задавал вопросы другим членам группы, говорил громко и уверенно и даже совершил пару нападок на терапевта. Его невербальное поведение было наполнено признаками полуухаживаний, направленных к участникам-женщинам. Позже во время сеанса группа обратила внимание на перемены в Альберте, и он осознал и выразил свой страх и зависть в отношении к двум отсутствующим мужчинам, оба из которых были агрессивными и упорными. Долгое время он испытывал сильное ощущение социальной и сексуальной импотенции, которое усиливалось чувством того, что он никогда не оказывал значительного влияния на людей, в особенности на женщин. В последующие недели Альберт хорошо поработал над этими вопросами, которые могли бы не стать доступными в течение многих месяцев, если бы не это удачное отсутствие двух членов группы.
Я предпочитаю поощрять посещение, но никогда не отменять встречу, какой бы малочисленной ни была группа. Для терапии очень важно,.чтобы пациенты знали: группа всегда есть, она стабильна и надежна. Ее постоянство со временем приведет и к постоянству посещения. Более того, я проводил много сеансов с очень маленькими группами и
даже с единственным пациентом, и это были критические встречи для присутствующих участников. Техническая проблема в работе с микрогруппами состоит в том, что терапевт может переключиться на интрапсихические процессы, как в индивидуальной терапии, и забыть о межличностных проблемах. Намного более последовательно в плане терапии и технически просто уходить в глубину группы и межличностных процессов, даже в самых малочисленных группах. Обратите внимание на следующий клинический пример из работы с группой, существующей в течение десяти месяцев.
По различным причинам, таким, как отпуска и болезни, а также сопротивление терапии, присутствовали только сам терапевт и два члена группы: Мэри, тридцативосьмилетняя депрессированная, находящаяся в пограничном состоянии, шизофреничка, которая ранее была дважды госпитализирована, и Эдвард, двадцатитрехлетний шизоид психосексуально незрелый, с язвенными колитами средней тяжести. В начале встречи Мэри долго рассказывала о глубине своего отчаяния, которое в последнюю неделю достигло таких масштабов, что она была на грани самоубийства, и, так как терапевта в это время не было в городе, она пошла в больницу. Там она тайком прочитала свою медицинскую карту и увидела консультационные заметки, сделанные групповым терапевтом за год до того, где он поставил ей диагноз «пограничная шизофрения». Она сказала, что предвидела этот диагноз, и теперь хотела, чтобы терапевт госпитализировал ее. Затем Эдвард вспомнил фрагмент сна, который он видел несколько недель назад, но не стал говорить о нем тогда: терапевт сидел за большим письменным столом, беседуя с ним. Эдвард стоял и смотрел на бумагу, на которой писал терапевт. Там он увидел одно слово, написанное огромными буквами во всю страницу, — ИМПОТЕНТ.
Терапевт помог им обсудить чувства страха, безнадежности, зависимости и негодования в его отношении, а так-
же склонность переносить ответственность и проецировать отрицательные чувства на терапевта.
Мэри продолжила говорить о том, как несчастна, что она не может сама себе готовить, что задерживает оплату своих счетов, которые были такими огромными, что она боялась санкций со стороны полиции. Терапевт и Эдвард оба заметили ее упорное нежелание говорить о своих успехах, например, об ее высоком профессиональном уровне в преподавательской работе. Терапевт поинтересовался, специально ли она показывает свое безнадежное состояние, чтобы вызвать заботу и интерес к себе со стороны других членов группы и терапевта, которых, как она думала, нельзя добиться другим путем.
Эдвард заметил, что вчера он заходил в библиотеку медицинской литературы, чтобы почитать статьи терапевта. На вопрос, что же он хотел из них узнать, Эдвард ответил, что он хотел понять, что терапевт чувствует по отношению к нему, а затем он впервые рассказал о своем страстном стремлении быть объектом любви, внимания со стороны терапевта.
Потом терапевт выразил свою тревогу по поводу того, что Мэри прочла заметку в своей медицинской карте. Так как в тревоге пациентки о своем диагнозе «пограничный шизофреник» существует и реалистичный компонент, то терапевт довольно честно признался в том, что он сам испытывает большие неудобства, используя диагностические шаблоны в больничных записях, и сообщил о существовании неразберихи в психотерапевтической нозологической терминологии, он вспомнил наиболее подходящие причины применения конкретно этого диагностического шаблона.
Затем Мэри стала говорить об отсутствующих и спросила, не из-за нее ли они не пришли (обычное объяснение причин отсутствия участников). Она подробно остановилась на своих недостатках и по предложению терапевта перечислила все свои отрицательные характеристики, упомянув неряшливость, эгоистичность, жадность, завистли-
вость и враждебное чувство к своему социальному окружению. Эдвард поддержал Мэри и, следуя ей, обнаружил многие из этих чувств и в себе самом. Он сказал, что ему было очень трудно раскрыть себя перед группой (до этого он действительно слабо раскрывался в группе). Затем он говорил о своем страхе опьянеть или потерять контроль каким-либо другим путем, так как в этом случае он становится сексуально несдержанным. Эдвард впервые говорил о своей боязни секса, своей импотенции, невозможности сохранять эрекцию и о своих отказах воспользоваться возможностью заняться сексом. Мэри глубоко посочувствовала Эдварду и, хотя она сама некоторое время относилась к сексу с отвращением, выразила сильное желание предложить ему себя в качестве сексуального объекта. Затем Эдвард описал свое сильное сексуальное влечение к Мэри, и затем они оба обсуждали свои сексуальные чувства по отношению к другим членам группы. Терапевт сделал наблюдение, терапевтически очень важное для Мэри, что ее интерес к Эдварду и желание предложить ему себя для секса опровергли все то, что она говорила до этого о своем эгоизме, жадности и враждебности к окружающим.
Аспекты этой встречи, относящиеся к нашей теме, говорят сами за себя. Несмотря на то, что присутствовали только два участника, они взаимодействовали как группа, а не как отдельные личности. Обсуждались отсутствующие члены группы, и те нераскрытые прежде чувства Мэри и Эдварда друг к другу и к терапевту были наконец-то раскрыты и проанализированы. Эта встреча была очень важной и полезной для обоих участников.
Пополнение группы новыми участниками Как только количество участников в группе опустится до нежелательного уровня, терапевту необходимо привести в группу новых членов. <...>
874 , .
Враждебность к новым пациентам в группах проявляется явно, даже если члены сами просили до этого привести новых участников. Содержательный анализ сеанса, на котором были представлены новые пациенты, показывает нам несколько тем, которые едва ли согласуются с радушным гостеприимством. Группа вдруг начинает уделять больше времени разговорам о «старых добрых временах». С жадностью вспоминаются давно ушедшие члены группы или давние события, как бы для простодушного напоминания новым участникам, чтобы они не забывали своего статуса новичков.
Так же члены группы могут говорить об ощущаемом ими сходстве между новым участником и тем, кто уже ушел из группы. Однажды я наблюдал сеанс, на котором были представлены два новых участника. Группа заметила, что один из них похож на Мэттью, пациента, который (как вскоре узнал новичок) совершил самоубийство год назад. А другого они сравнили с Роджером, у которого после трех месяцев терапии не наблюдалось никаких изменений к лучшему, и он вынужден был уйти. Группа не осознавала всей жесткости своих приветствий и считала, что оказывает хороший прием новичкам. Группа также может выражать свое амбивалентное отношение в обсуждении на первом сеансе новичков пугающих их тем. Например, во время семнадцатой встречи, во время которой пришли новые участники, группа впервые обсуждала компетентность котерапевтов. Было замечено, что они записаны в больничном каталоге как студенты-ординаторы, и, таким образом, их стали подозревать в том, что они ведут группу впервые. Этот веский и важный вопрос, который необходимо было обсудить, все же выглядит немного пугающе для новичков. Самое интересное, что эта информация уже была известна пациентам, но до этого момента никогда не обсуждалась. В то же время существуют и чувства доброжелательности и поддержки в отношении к новичкам, особенно если они были необходимы, и группа это понимала. Группа может
проявить теплоту и терпимость при общении с ними, понимая их страх и стремление к защите. Группа может тайно сговориться, чтобы показать себя в более выгодном свете. Часто группа может делать ложные заявления и рассказывать о своих улучшениях. В одной из таких групп новичок спросил одну сердитую, упрямую пациентку о ее прогрессе, но не успела она и рот открыть, как другие пациенты, почувствовав, что она может принизить достоинство группы, вмешались и стали сами рассказывать о своих улучшениях. Несмотря на то что группа бессознательно хочет обескуражить новых пациентов, по-видимому, она предпочитает делать это с помощью угроз или суровых ритуалов инициации, но все это не доходит до такого унижения группы, чтобы новички не захотели в ней остаться.
Существует несколько факторов, влияющих на амбивалентность реакции на новых пациентов. Некоторые члены группы, которые особенно ценят единство и сплоченность группы, могут воспринять любые перемены как угрозу групповому статус-кво. Другие могут воспринимать новых членов как потенциальных соперников в борьбе за внимание терапевта и группы, они воспринимают себя как дитялюбимца в опасности. В то же время другие члены группы, особенно имеющие конфликты в области контроля и доминирования, могут посчитать приход новых членов за угрозу их позиции в иерархии власти.
Хорошо иллюстрирует ситуацию сон одного из членов группы. Пациент Джордж был крайне нарциссической личностью, он пробыл в группе шестнадцать месяцев. Как искушенный участник, он был способен делать доступные, полезные комментарии о других членах группы, которые относились к нему по-разному. Он ясно ощущал, что терапевт относится к нему лучше, чем к другим. Когда в группе осталось лишь пять человек, пришли еще двое мужчин, оба умные и напористые. Они сразу же посягнули на место Джорджа в группе. На следующую ночь после этой встречи Джордж видел сон:
«Я был в группе с тремя женщинами, одним мужчиной и терапевтом. Один из мужчин печатал, и терапевт выгнал его. (Обратите внимание, что один из вновь пришедших был журналистом.) Я попытался заговорить с другими, но они не слушали меня. Я встал, сказал всем, что ухожу, и вышел за дверь. Никто не попытался остановить меня. Выйдя наружу, я не знал, что мне делать. Я попытался было сунуться обратно, но все продолжали игнорировать меня. Я вышел опять, чувствуя себя одиноким».
Похожая ситуация сложилась в группе, в которой две пациентки отчаянно отстаивали свое участие, используя множество поднимающих престиж приемов, включая декламацию стихов. Когда цитирование Джона Донна входит во вступительный ритуал, вряд ли это делается для эстетического разнообразия.
Еще одна вещь, о которой заботится группа, — это то, что новые пациенты, как бы они ни были необходимы, все же замедляют развитие группы. Пациенты боятся, что новичкам придется повторять уже знакомый материал и что группа должна будет вернуться назад и пережить заново стадию социального знакомства и ритуального этикета. Но доказано, что эти опасения необоснованны, новички, вступая в уже работающую группу, делают большой прогресс и быстро достигают существующего уровня, пропуская фазы, характерные для недавно образовавшихся групп. Существует еще один, менее распространенный источник амбивалентных чувств по отношению к новичкам. Он происходит из угрозы, которую представляют собой новички другим членам группы, так как, уже достигнув каких-либо положительных результатов, они боятся увидеть в новичках себя такими, какими они были в начале курса терапии. Поэтому, чтобы избежать этих болезненных воспоминаний минувших периодов жизни, участники часто остерегаются и избегают новых членов группы.
Эту динамику хорошо иллюстрирует боевое крещение, пережитое одной пациенткой. Катерин, пятидесятипяти-
летняя женщина, находящаяся в депрессии из-за неизлечимой болезни ее матери, была представлена группе из шести человек в возрасте от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Эта группа была крайне сексуализированной:
двое из ее участников имели сексуальные взаимоотношения, которые повлекли за собой работу других членов группы над темой секса. Терапевт уже волновался за группу, существующую только на такой узкой, половой стороне жизни, что возможности научения были подвергнуты опасности. Он умышленно ввел пациентку с совершенно другими взглядами на жизнь в надежде представить группе одновременно такие вопросы для обсуждения, как старение, смерть, родители и потеря.
Приветствуя Катерин, группа поставила между ней и собой барьер. Еще до окончания ее первой встречи некоторые пациенты накричали на нее, а некоторые выдвинули ультиматум: в группе останутся либо они, либо Катерин.
Анализ группового поведения открыл нам глаза на некоторые из причин такой реакции группы. Они перенесли свою ярость с терапевта на нее. Группа ощущала себя преданной, понимая, что с помощью Катерин терапевт показывал свое неодобрение их поведения. Они считали группу своей собственностью и обижались на то, что не имели своего голоса в выборе нового участника. Их агрессия исходила из отношения к Катерин как к отвергающей и неодобряющей пожилой женщине.
Она вошла в группу, выражая неудовольствие, не стала ждать, пока ее спросят о причинах ее прихода, и давала много советов другим членам группы. Обычно же от новичков ожидается, что они сначала будут тише воды ниже травы, пока не узнают все групповые нормы и не наберутся смелости и решительности. И те новички, которые пренебрегают и игнорируют это негласное соглашение, вряд ли смогут вступить в группу беспрепятственно.
При правильной организации введение новых участников в группу может даже улучшить эффективность терапии для старых участников, которые могут обращаться к новичкам в своеобразном стиле. Важный принцип групповой терапии, который мы уже обсуждали ранее, состоит в том, что главный стимул, предъявляемый группе, влечет за собой различные ответные реакции. Исследование причин, стоящих за ними, — это в целом очень важное занятие, помогающее прояснить аспекты структуры характера. Наблюдение за другими людьми, чье поведение значительно отличается от нашего, — это захватывающий процесс, который может обеспечить глубокое погружение в мир поведения другого человека. Такой возможности нет в индивидуальной терапии, но она является главной терапевтической движущей силой в групповой терапии. Некоторую ясность по этому поводу помогает внести следующий клинический пример.
Группе была представлена сорокалетняя разведенная женщина по имени Элис. Трое мужчин — участники группы встретили ее по-разному.
Питер опоздал на пятнадцать минут и поэтому пропустил знакомство. В течение следующего часа он вел себя активно, обсуждал как проблемы прошлой встречи, так и то, что с ним произошло за эту неделю. Он полностью игнорировал Элис, старался не смотреть в ее сторону, что очень трудно сделать, находясь в непосредственной физической близости. Позже, когда другие стали помогать Элис принимать участие в обсуждении, он, так и не представившись, засыпал ее вопросами, как прокурор в суде. Питер, двадцативосьмилетний набожный католик, отец четверых детей, который пришел в групповую терапию из-за того, что, как он сам выразился, слишком сильно любит женщин и имеет много любовных связей на стороне. Во время последующих встреч группа использовала события, произошедшие во время первого сеанса, когда присутствовала Элис, чтобы помочь Питеру изучить природу его «любви» к женщинам. Постепенно он пришел к осознанию того, как он использовал женщин, включая свою жену, как предметы, ценя их
только за их гениталии и оставаясь равнодушным к их чувствам.
Двое других мужчин, Брайан и Артур, напротив, интересовались Элис на протяжении всей встречи. Артур, двадцатичетырехлетний гомосексуалист, пришедший в группу с целью изменения своей сексуальной ориентации, реагировал на Элис очень бурно и заметил, что не может смотреть на нее, не смущаясь. Его неловкость и замешательство были очевидны для других членов группы, которые помогли ему глубже разобраться и понять свои отношения с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух других женщин, установив отношения с ними, как между братом и сестрами. Элис, будучи сексуально привлекательной и «доступной», но в то же время достаточно зрелой, чтобы вызвать в нем аффективные чувства к своей матери, представляла собой особую проблему для Артура, который до этого, удобно устроившись в группе, чувствовал себя в ней, как в надежном укрытии.
Брайан же, напротив, постоянно улыбался Элис в течение всей встречи. Невероятно зависимый, двадцатитрехлетний Брайан решился на групповую терапию для избавления от депрессии, последовавшей за разрывом его любовных отношений. Потеряв свою мать еще в младенчестве, он воспитывался несколькими гувернантками и иногда общался со своим отчужденным, равнодушным, властным отцом, которого боялся. Все его романтические связи с женщинами значительно старше его неизменно рушились из-за слишком больших требований, которые он предъявлял к этим взаимоотношениям. Другая женщина (участник группы) ушла от него через несколько встреч. Она столкнулась, как это называли пациенты, с его щенячьей манерой преподносить себя. Поэтому Брайан был рад Элис, надеясь найти в ней новый источник поддержки. Элис в течение последующих встреч действительно оказалась полезной для Брайана, рассказав об ощущении неловкости, которое она испытывала во время первой встречи из-за его умоляющей улыбки, и о своем предчувствии, что ее взаимоотношения с Брайаном совершенно ее опустошат.
В следующих трех главах мы обсудим остальные стадии процесса групповой терапии. Фрейд однажды сравнил психотерапию с шахматами, где очень много известно о начале и конце игры, но почти ничего — о середине. Соответственно начальные и конечные стадии мы можем обсуждать с определенной степенью точности, но все же огромная часть терапевтического процесса не может быть систематически описана. Поэтому в следующих главах мы более обобщенно коснемся проблем и вопросов поздних стадий развития терапии, а также затронем некоторые конкретные терапевтические техники.
Когда группа становится стабильной, начинается долгий процесс проработки, и основные лечебные факторы, описанные в предыдущих главах, набирают силу и эффективность. Каждый пациент все глубже ощущает свою причастность к группе, и это позволяет ему открывать другим и самому себе свои проблемы. Ценность и сложность, которые служат отличительными признаками собраний группы, не имеют пределов.