«Башкирский государственный медицинский университет»
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра госпитальной терапии №1
Утверждаю
Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.
«10» ноября 2016г.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ
на тему «Дифференциальная диагностика и лечение плевритов».
Методические указания
для студентов для (практических занятий)
Дисциплина Госпитальная терапия
Специальность 31.05.01 лечебное дело
Курс V
Семестр IX
Уфа 2016
Тема «Дифференциальная диагностика и лечение плевритов».
На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «28» октября 2016 г.
Рецензенты:
1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
д.м.н., профессор Пименов Л.Т.
2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13 Сабиров Р.М.
Автор: доц. Асадуллина Г.В..
Утверждение на заседании № 4 кафедры госпитальной терапии №1 от «10» ноября 2016 г.
1. Тема и ее актуальность Плеврит представляет собой воспалительный процесс плевры, который, как правило, возникает вторично на фоне поражения легких, внутригрудных лимфатических желез, инфекционно-аллергического воспаления и др. Первичные плевриты встречаются редко и прежде всего являются следствием травмы, туберкулеза или мезотелиомы плевры. Различают сухой (фибринозный) и эксудативный плевриты.
В зависимости от этиологии плевриты делятся на туберкулезные, парапневмонические, метапневмонические, опухолевые, ревматические, травматические, развивающиеся при коллагенозах, постинфарктном синдроме. По характеру жидкости экссудативные плевриты бывают серозно-фибринозными, геморрагическими, гнойными, хилезными и смешанными. Присоединение плеврита к течению основного заболевания утяжеляет клинику, приводя нередко к развитию острой дыхательной недостаточности, что делает проблему диагностики и лечения плевритов весьма актуальной.
2.Учебные цели: овладение врачебными навыками диагностики и лечения плевритов, умения провести плевральную пункцию и исследование плевральной жидкости.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):
- анатомо-физиологические особенности строения органов дыхания;
- паталого-анатомическую картину плевритов;
- методику обследования больного с плевритом: физикальные методы, рентгенологическую картину, лабораторные исследования плевральной жидкости;
- лечение плевритов.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:
- собрать анамнез, обследовать пациента по органам и системам;
- назначить план дополнительного обследования;
- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
- сформулировать диагноз в соответствии с современной классификацией;
- назначить лечение;
- провести экспертизу трудоспособности;
- назначить первичные и вторичные профилактические мероприятия, провести диспансеризацию больного с перенесенным плевритом.
3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
Вопросы для самоподготовки:
1) Этиология плевритов;
2) основные механизмы патогенеза плевритов;
3) классификация плевритов;
4) клинические проявления плевритов;
5) лабораторно-инструментальные методы исследования в диагностике плевритов;
6) лечение плевритов.
4.Вид занятия: практическое занятие.
5.Продолжительность занятия: 6 академических часов.
6. Оснащение:
6.1. Дидактический материал (мультимедийные атласы и ситуационные задачи, рентгенотека, наглядные пособия);
6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)
7. Содержание занятия:
7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.
Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме).
Задание (тесты) 1.
1. УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
1) пневмония
2) синдром Мейгса
3) системная красная волчанка
4) мезотелиома плевры
5) застойная сердечная недостаточность
2. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕЖДОЛЕВОГО ПЛЕВРИТА
1) кольцевидная тень
2) тень в виде линзы по ходу междолевой щели
3) однородная инфильтрация без распада
4) однородная инфильтрация с распадом
5) тень в наружном синусе с косым верхним краем.
3. УКАЖИТЕ ПРИЧИНУ ТРАНССУДАТИВНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
1) пневмония
2) туберкулез
3) системная красная волчанка
4) мезотелиома плевры
5) застойная сердечная недостаточность
4. УКАЖИТЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
1) притупление перкуторного звука над областью поражения
2) ослабление дыхания в области поражения
3) ослабление голосового дрожания над областью поражения
4) усиление голосового дрожания над областью поражения
5) тимпанический перкуторный звук над областью поражения
5. УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ ТРАНССУДАТА:
1) содержание белка <20 г/л
2) проба Ривальта отрицательная
3) относительная плотность < 1,018
4) внешний вид жидкости - прозрачный
5) относительная плотность > 1,018
6. УКАЖИТЕ КРИТЕРИИ ЭКССУДАТА:
1) содержание белка >20 г/л
2) проба Ривальта положительная
3) относительная плотность > 1,018
4) внешний вид жидкости - мутный
5) содержание белка <20 г/л
7. ИЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ НАРЯДУ С ЛУЧЕВЫМИ МЕТОДАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ НАИБОЛЕЕ ВАЖНУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ
1) ультразвуковое исследование
2) перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия
3) исследование функции внешнего дыхания
4) бодиплетизмография
5)общий анализ мокроты
8.ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ПРОВОДИТСЯ В СЛЕДУЮЩИХ МЕЖРЕБЕРЬЯХ
1) II межреберье
2) I межреберье
3) VII межреберье
4) XII межреберье
5) V межреберье
9.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЭКССУДАТ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ПРИ
1) туберкулезе
2) воспалении легких
3) бластоме легкого
4) недостаточности кровообращения
5) СКВ
10. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ ШУМА ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ
1) выслушивается на вдохе
2) выслушивается на выдохе
3) выслушивается на вдохе и выдохе
4) исчезает после кашля
5) выслушивается при имитации дыхания при закрытом рте и зажатом носе
7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.
Классификация плевритов Н.В. Путов, 1984 г.
1.По этиологии:
- инфекционные
- асептические
2.По характеру процесса:
-сухой (фибринозный)
- экссудативный (выпотной)
- адгезивный (слипчивый, фиброзный)
- панцирный (с очагами обызвествления в плевре)
3. По характеру экссудата:
- серозный
- серозно-фибринозный
- гнойный
- гнилостный
- геморрагический
- эозинофильный
- хилезный
- смешанный.
4. По фазе течения:
- острый
- подострый
- хронический
5. По локализации выпота:
- односторонний
- двусторонний
- диффузный
- осумкованный:
а) апикальный
б) паракостальный
в) костодиафрагмальный
г) диафрагмальный (базальный)
д) парамедиастинальный
е) междолевой (интерлобарный)
6. По степени тяжести:
- легкой степени
- средней степени
- тяжелой степени.
Синдром плеврального выпота – клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением в плевральной полости жидкости, имеющей различное происхождение и свойства.
Гидроторакс – синдром накопления в плевральной полости жидкости, характер которой должен быть определен после уточняющего дообследования и лабораторного исследования жидкости: экссудат, транссудат, гемоторакс и т.д.
Плеврит – инфекционно-воспалительное поражение листков плевры различной этиологии, сопровождающееся накоплением выпота в плевральной полости.
Транссудат (ТР) – жидкость в плевральной полости с уровнем белка < 20 г/л, удельным весом (плотностью) < 1015, отрицательной реакцией Ривальта.
Экссудат (ЭК) – воспалительный выпот, для которого характерны следующие критерии: уровень белка ≥ 30 г/л, удельный вес≥ 1015, положительная проба Ривальта.
Серозный экссудат – прозрачная желтая или слегка мутная жидкость
с лейкоцитозом не более 10,0 × 109/л. Клеточный состав зависит от остроты плеврита и его этиологии.
Гнойный экссудат – нейтрофильный мутный жидкий или вязкий экссудат
белого, серого или зеленого цветов, с гнилостным запахом или без него с количеством лейкоцитов > 15,0 × 109/л.
Геморрагический экссудат – окрашенная кровью жидкость; вязкость
и консистенция зависят от количества крови в экссудате. Количество эритроцитов < 10 × 109/л, > 5,0 × 109/л. Лейкоцитоз и клеточный состав соответствуют серозному экссудату.
Неопределенный экссудат – при нейтрофильном лейкоцитозе > 10,0 × 109/л, но < 15,0 × 109/л. Характер экссудата необходимо уточнить после получения результата исследования на микрофлору и повторного торакоцентеза: при «стерильном» и прозрачном выпоте, сохранении показателей цитоза на прежних цифрах экссудат расценивается как серозный; при инфицированном и/или мутном экссудате и низких показателях уровня глюкозы (< 3,33 ммоль/л) и (или) рН (< 7,2 ммоль/л соответственно) в плевральной
жидкости – как гнойный.
Критерии Лайта (R. W. Light) – дополнительные критерии, применяемые для разграничения экссудата и транссудата: 1) соотношение белка
в плевральной жидкости и сыворотке крови > 0,5; 2) соотношение лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови > 0,6; 3) уровень лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает 2⁄3 величины верхней границы нормального уровня в сыворотке крови.
Туберкулезный экссудативный плеврит – острое, подострое, хроническое
или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, характеризующееся
накоплением экссудата в плевральной полости. Туберкулезный плеврит может протекать изолированно и быть единственным клинико-рентгенологическим проявлением туберкулезной инфекции, а может сочетаться с туберкулезом других локализаций (легочных и/или внелегочных).
Изолированный плевральный выпот – форма выпота, при которой в легких и средостении не выявляются патологические изменения при адекватном рентгенологическом исследовании (прямая и боковая классическая рентгенотомография, СКТ).
Фибринозный, или адгезивный плеврит – тип плеврита, при котором происходит отложение фибрина, развиваются фибринозные наложения на плевральных листках, в плевральной полости свободной жидкости не определяется.
Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости. Туберкулезная эмпиема плевры развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу заболеваниях легких (деструктивные формы туберкулеза легких, абсцесс и гангрена легкого), характеризующийся наличием гноя и воздуха в плевральной полости с развитием тяжелого воспалительного процесса на всей поверхности плеврального покрова. При рентгенологическом исследовании выявляется четкая линия раздела между воздухом и жидкостью.
Гемоторакс – скопление в плевральной полости крови, возникающее при ранениях, травмах, повреждениях сосудов при медицинских манипуляциях (осложнения и ятрогения), при спонтанном пневмотораксе, опухолях легких, аномалиях сосудов легких малого и большого круга (мальформация, аневризмы). Соотношение гематокрита в выпоте к крови более 50%, количество эритроцитов > 10,0 × 109/л