"Неотложная помощь в экстремальных условиях: утопление и заваливание землей, термические поражения".
Цели: 1. Контроль знаний, умений по теме.
2. Сформировать умения по оказанию ПМП при утоплении, СДС, ожогах и отморожениях. (№ 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13).
Мотивация - важно уметь не только оценить обстановку, но и в пределах своей компетенции принять правильное решение и в экстремальной ситуации оказать ПМП, ДМП.
Оснащение: имитатор ожоговой раны, перевязочные средства, шины Крамера и Диметрихса, фантом для в/м инъекций, шприцы одноразовые, фантом для СПР, воздуховоды, ручной респиратор АМБУ; плакаты по реанимации, технике инъекций, травмам; раздаточный материал, схемы, инструкции по оказанию ПМП, ДМП; АИ-2, ИПП; спирт 700, вата; жгут кровоостанавливающий; варианты опроса; методическое пособие "Действия в очагах поражения и при стихийных бедствиях", "ПМП при ожогах".
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА.
1. Знакомство с информационным материалом. Прочитать. Запомнить
(частично законспектировать).
2. Составить алгоритм оказания ПМП при утоплении, СДС (синдром
длительного сдавливания), отморожениях. Записать в дневник.
3. Практически отработать технику СЛР по типу АВС; внутримышечной
инъекции.
4. Наложить асептическую повязку на область ожога, отморожения на
различные анатомические области тела (используя имитатор травм).
5. Согласно алгоритму ПМП при СДС оказать мед. помощь при сдавливании
руки пораженному (до локтевого сустава).
6. Ответить на предлагаемые вопросы, тестовые задания; решить
ситуационные задачи (краткие ответы в дневнике по задачам и ответы на
тесты).
Отметить умения № 5, 6, 8, 9, 10 - 13 в дневнике.
ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ.
I. УТОПЛЕНИЕ - процесс закрытия дыхательных путей жидкой средой (водой, грязью, нечистотами и другое). Для утопления необязательно, чтобы тело или голова погружались в жидкую среду полностью.
Утопление может произойти во время катастроф морских, речных судов и других плавучих средств, при стихийных бедствиях, при падении в воду и так далее.
По виду и причинам различают:
- истинное (первичные, "мокрые", фиолетово-синее).
- асфиксическое (синее, "сухое").
- синкопальное (рефлекторные, "белое", криошок, ледяной шок,
синдром погружения).
- вторичное утопление.
Кроме того, может быть смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, инсульт и так далее).
Истинное - в 75 % несчастных случаев в воде, асфиксическое - в 15 %, синкопальное - в 10 %.
При истинном утоплении умирание происходит медленно (начальная, агональная стадии, и клиническая смерть). Истинное утопление бывает в пресной и морской воде. Патогенез различен:
А) в пресной воде происходит быстрое всасывание из альвеол в сосудистое русло гипотонической воды, развиваются микроателекитазы, нарушается кровоток, возникает гипоксия и "отек" легких. Разведение водой крови, гиперволемия, гипоосмоляция плазмы, гемолиз эритроцитов, гиперкалиемия, гипонатриемия, затем фибрилляция желудочков.
Изо рта или носа - бело-серая или кровянистая мокрота.
Б) в морской воде - в альвеолы поступает гипертоническая жидкость (до 3,5 % NaCl), в просвет альвеол пропотевает плазма - возникает отек легких.
В сосудистом русле - гиповолемия, гемоконцентрация, гипернатриемия, гиперкальциемия, гипермагниемия, влекущие остановку сердца.
Изо рта и носа - белая, стойкая "пушистая" пена из-за отека легких.
При асфиксическом утоплении (чаще у детей, женщин, в хлорированной воде, на фоне ЕМТ, алкогольном опьянении, ударе при нырянии в воду) - пораженный, в отличии от истинного утопления не сопротивляясь, погружается в воду и не выныривает. Происходит рефлекторный ларингоспазм, аспирации воды не происходит, наступает асфиксия. Из белков плазмы крови образуется стойкая пушистая пена, не оставляющая влажных следов на салфетке - "сухая", а утопление "сухое" ! (а в желудке много жидкости).
При синкопальном утоплении смерть наступает от прекращения сердечной деятельности (низкая температура воды вызывает спазм сосудов кожи и легких, длительное сокращение дыхательных мышц, что ведет к резкому нарушению дыхания и сердечной деятельности, анемии мозга, обмороку, холодовому шоку, рефлекторной остановке сердца и асфиксии. Такое происходит в воде с температурой ниже 160 С (исключение - 22-260 С при резком различии с температурой тела).
Пены изо рта и носа - нет.
Период клинической смерти при асфиксическом, синкопальном утоплении длиннее (умирание быстрое), поэтому оживление возможно после 10-12 мин пребывания под водой, при синем утоплении - 3-6 мин.
ПМП.
1. Извлечь из воды.
2. При потере сознания - ИВЛ (даже на мелководье).
3. При наличии сознания, дыхания, сердечной деятельности - уложить на сухую, твердую поверхность, опустить голову (набок), раздеть, растереть руками или сухим полотенцем. Дать горячее питье, укутать, успокоить.
4. Если нет сознания, но есть дыхание и пульс: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, голову низко опустить (очистить рот), насухо обтереть, согреть.
5. Если нет дыхания, но есть пульс, очистить рот и дыхательные пути, приступить к ИВЛ.
6. При отсутствии пульса на сонных артериях - СЛР.
ВНИМАНИЕ!
При истинном утоплении в пресной воде не удалять воду из легких (она быстро всасывается в кровь), только очистить ротовую полость и приступить к СЛР.
ИВЛ продолжают, если:
1. Отсутствует сознание.
2. Развивается отек легких.
3. Нарушен ритм дыхания.
4. ЧДД более 40 в минуту.
5. Резкий цианоз.
В первые 5-10 минут после утопления:
- очистить ротовую полость;
- вызвать рвотный рефлекс;
- стимулировать дыхание сжатием с боков грудной клетки во время
выдоха;
- растереть ноги, руки, грудную клетку.
Синдром длительного раздавливания (сдавливания, краш-синдром, компрессионный синдром, миоренальный синдром, травматический токсикоз).
СДР (СДС) развивается у пораженных находящихся под завалами в результате длительного (до 48 час) сдавливания мягких тканей. При неправильном оказании МП возникает токсикоз продуктами некроза раздавленных тканей, и как следствие - острая почечная недостаточность.
При СДС на организм воздействуют:
- болевое раздражение, эмоциональный стресс;
- травматическая токсемия;
- плазмо- и кровопотеря характерный признак при диагностике;
- миоглобинурия (красный цвет мочи);
- олигурия, анурия.
Различают 4 степени тяжести СДС в зависимости от времени сдавливания и количества сдавленных сегментов конечностей.
ПМП.
1. Освободить голову и верхнюю часть туловища.
2. Оценить состояние.
3. Устранить нарушение дыхания: освободить ВДП, придать удобное положение, ввести воздуховод, или проводить ИВЛ аппаратом АМБу.
4. Обезболить, успокоить: в/м 2% раствор промедола - 1 мл и раствор сибазона 0,5 % - 2 мл.
5. В момент освобождения! - наложить жгут выше места сдавливания.
Сразу после извлечения:
1. Осмотреть конечность (если размозжена - то жгут оставить).
2. Ослабить жгут (если нет кровотечения - жгут снять, если возникает - наложить его вновь).
3. Наложить асептические повязки на раны. Перед иммобилизацией - тугое бинтование эластическим бинтом от периферии к центру.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Холод на поврежденную конечность.
6. Дать кислород, укутать (согреть), соле-щелочное питье (соль, вода, сода); можно повторно обезболивающее средство, а при шоке -
преднизолон 90 мг.
7. Срочная эвакуация лежа на носилках, в 1 очередь (если без сознания - в устойчивом боковом положении, с введенным воздуховодом).
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.
Ожог - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством и лучистой энергией.
По глубине поражения:
I, II, III а, III б, IV степени.
I, II, III а - поверхностные,
III б, IV - глубокие ожоги.
Определение площади ожога проводится:
1. правилом "девяток" (по Уоллесу).
2. правилом "ладони".
3. по методу Постникова.
Ожоговая болезнь развивается при ожоге более 15 % поверхности тела у взрослых (10 % глубокого) или 10 % - у детей и лиц старше 50 лет (5 % глубокого). Периоды ОБ: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септико-токсемия, реконвалесценция.
О тяжести ожогового шока судят по индексу Франка (у детей!):
1 % ожога эквивалентен - при ожогах I, II степени - 1 единице, III а - 2 ед., III б, IV степени - 3 единицы; при ожоге ВДП к полученному индексу Франка добавляют 20 единиц.
Делят обожженных так:
До 30 ед. прогноз благоприятен.
30 - 60 ед. относительно благоприятен.
61 - 90 ед. сомнителен.
более 90 ед. неблагоприятен.
ПМП.
1. Устранение действия травмирующего агента.
2. Длительное в течение 10 минут охлаждение под струей холодной проточной воды (20-250 С).
3. Снять кольца, перстни с пальцев рук (отеки, ишемия).
4. Наложить асептическую повязку (простыню - при обширных ожогах), холод.
5. Ввести обезболивающее ненаркотического ряда (50 % раствор анальгина 1-2 мл. в/м, обкалывание 1 % раствором новокаина).
6. Вызвать "03" или доставить в ЛУ.
НЕЛЬЗЯ!
1. Применять повязки с мазями, жирами, маслами, красящими веществами.
2. Применять порошки - соду, крахмал, а также мыло, сырые яйца.
Можно на догоспитальном этапе:
1. Восполнение потери ОЦК полиглюкином, реополиглюкином, желатином и другими.
2. Питье соле-щелочное во избежание ацидоза или введение ацесола, лактасола.
При медицинской сортировке для прогноза ожога используют правило "сотни" (сумма показателей возраста и площади ожога) - для взрослых, у детей - по индексу Франка (см. таблицы).
Учитывают показатели:
- возраст свыше 15 лет;
- общая площадь ожога определяется по правилу "девяток";
- ожог ВДП приравнивается к глубокому ожогу (10-15 %
поверхности).
ОТМОРОЖЕНИЯ.
При поражении холодом различают:
общее воздействие - переохлаждение
и местное - отморожение.
Патогенез - нарушение кровообращения и иннервации (2 периода - скрытый, реактивный). По глубине отморожения - I, II, III а, III б, IV степени.
ПМП.
1. Не растирать снегом, перчатками, а ватой, смоченной спиртом или сухими руками.
2. Легкий массаж, если I, II степени.
3. Участки тела с оледенением - не согревать.
4. В теплом помещении сменить белье, обувь (если возможно), теплые ванны (не более 400 С, постепенное повышение) в течение 30 минут.
5. Термоизолирующая повязка на 6-10 часов (многослойная: стерильная салфетка, целлофан, вата, бинт).
6. Обезболивание. Транспортная иммобилизация.
7. Щадящая транспортировка.
Прочитанное, конспект лекция № 10, 11, практическое занятие № 1 дадут возможность выполнить практическую работу.
II. Составление алгоритмов оказания ПМП при утоплении, СДС, отморожениях. Записать.
III. Повторение приемов СЛР, в/мышечной инъекции на фантомах с учетом темы занятия; наложение асептических повязок (используйте раздаточный методический материал).
IV. Отработать группами ПМП при СДС кисти, предплечья пораженного (имитация)
V. А) ОТВЕТЬТЕ НА ВОПРОСЫ (самоконтроль).
1. Понятие "утопление", виды, отличия.
2. Патогенез различных видов утопления.
3. ПМП при утоплении различных типов.
4. Понятие "СДС", степени тяжести.
5. Патогенез СДС.
6. ПМП при СДС.
7. Ожоги, степени, оценка площади, ПМП.
8. Оценка тяжести ожогового шока по Франку.
9. Что такое правило "сотни", как "работает"?
10. ПМП при ожогах.
11. ПМП при отморожениях.
Б) РЕШИТЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Задача № 1.
Изводы извлекли мужчину средних лет. Без сознания, дыхание отсутствует. Кожные покровы фиолетово-синего цвета, изо рта и носа выделяется бело-серая пена.
А. Определите утопление:
1. Асфиксическое.
2. Истинное.
3. Синкопальное.
Б. Последовательность ПМП:
1. Положить на спину с опущенной головой.
2. Положить на живот, голова ниже таза.
3. Удалить содержимое из ротовой полости.
4. Приступить к СЛР.
5. Убедиться в отсутствии пульса и реакции зрачков на свет.
6. Вызвать "03".
Задача № 2.
Из воды извлекли семилетнего мальчика. Под водой был 5-7 минут. Цианоз лица, изо рта стойкая пушистая пена, не оставляющая на салфетке влажных следов.
А. Вид утопления.
1. Асфиксическое.
2. Истинное.
3. Синкопальное.
Б. Алгоритм ПМП:
1. Вызвать "03".
2. Очистить ротовую полость.
3. Повернуть на спину и приступить к СЛР.
4. Убедиться в отсутствии реакции зрачков на свет и пульса на сонной артерии.
5. Приступить к ИВЛ и ЗМС.
6. Госпитализация обязательна.
7. Полное удаление воды из легких и желудка.
8. Направить ребенка с родителями в ближайшую больницу.
9. Оставить дома.
10. Дождаться "03", не прекращая наблюдения за ребенком.
В. Укажите один правильный ответ в тестовых заданиях:
ВАРИАНТ № 1.
1. При проведении ЗМС взрослому прогиб грудины должен быть:
А. 2-3 см.
Б. 4-5 см.
В. 6-8 см.
Г. 8-10 см.
2. Если СЛР делает 1 человек, то на 2 вдувания он делает:
А. 4-5 компрессий.
Б. 5-6 компрессий.
В. 15 компрессий.
Г. 18-20 компрессий.
3. Частота ЗМС у взрослого:
А. 30-40 в мин.
Б. 50-60 в мин.
В. 80-100 в мин.
Г. 100-120 в мин.
4. Количество периодов в СДС:
А. 1
Б. 2
В. 3
Г. 4.
5. При синкопальном утоплении клиническая смерть:
А. укорачивается.
Б. удлиняется.
В. не изменяется.
Г. все неверно.
6. Ожоговая болезнь у взрослых при площади поверхностного ожога более:
А. 5 %
Б. 10 %
В. 15 %
Г. 20 %.
7. Индекс Франка - это:
А. сумма площади поверхностного и глубокого ожогов.
Б. отношение пульса к систолическому АД.
В. сумма площади поверхностного и глубокого ожогов, выраженная в условных единицах.
Г. общая площадь ожога в процентах.
8. Если участок тела был в холоде, краснеет, потом бледнеет, понижается чувствительность, то степень отморожения:
А. I
Б. II
В. III
Г. IV
9. Сумма показателей от 61 до 80 ("сотня") соответствует прогноз:
А. благоприятный
Б. относительно благоприятный
В. сомнительный
Г. неблагоприятный
10. Наиболее часто утопление:
А. истинное
Б. асфиксическое
В. синкопальное.
ВАРИАНТ № 2.
1. На салфетке при асфиксическом утоплении:
А. не остается влажных следов.
Б. остаются влажные следы.
В. жидкость.
Г. вода из желудка.
2. При проведении ЗМС взрослому ладони располагают:
А. на верхней трети грудины.
Б. на средней трети грудины.
В. на нижней трети грудины.
Г. на области мечевидного отростка.
3. Время клинической смерти равно:
А. 1-2 мин.
Б. 5-6 мин.
В. 5-10 мин.
Г. 10-15 мин.
4. Если ЗМС проводится новорожденному, то на 1 вдувание воздуха делается:
А. 3 надавливания на грудину.
Б. 5-6 надавливаний на грудину.
В. 8-10 надавливаний на грудину.
Г. 14-15 надавливаний на грудину.
5. Признаки успешного ЗМС:
А. появление пульса на центральных артериях, сужение зрачков.
Б. появление пульса на периферических артериях.
В. появление пульса, расширение зрачков.
6. В каком положении должны быть руки реаниматора при ЗМС:
А. максимально разогнуты в локтевых суставах.
Б. слегка согнуты в локтевых суставах.
В. слегка согнуты в лучезапястных и локтевых суставах.
7. Прекардинальный удар наносят в область:
А. сердца.
Б. верхней трети груди.
В. мечевидного отростка.
Г. нижней трети грудины на 2-4 см выше мечевидного отростка.
8. Что характерно для ожога II степени:
А. обратимая сосудистая реакция.
Б. отслойка эпидермиса.
В. некроз всей толщи кожи.
Г. обугливание кожи.
9. Для отморожения II-III степени характерно:
А. обратимое расстройство кровообращения.
Б. некроз поверхностного слоя кожи с отслойкой эпидермиса.
В. некроз всей толщи кожи.
Г. образование пузырей с геморрагическим содержанием.
10. Во II период СДС на первый план выступает:
А. нарушение функции конечности.
Б. ОПН.
В. гемодинамические нарушения.
Г. нарастание отека конечности.
Затруднения ? Отметить умения.
Домашнее задание: подготовка к практическому занятию № 3,
методические рекомендации занятия № 3.
Литература:
- Медицина катастроф, уч. пособие /под ред. В.Н. Рябочкина, М.: ИНИ Лтд. 1996г. с. 138-146, 160-165, 177-178;
- С.Ф. Горячев «БЖД и медицина катастроф», Р-н-Д. «Феникс»2006г с. 82-110, 296-346.
- конспект лекции №10,11,12
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 3.
Раздел 2.
Тема 2.5.