Практическая работа.
1. Знакомство с информационным материалом (используйте знания, умения по "Клинической патологии" - см. практическое занятие № 12 "Травмы" по электротравмам и травматическому шоку. Прочитать. (Запомнить).
2. Составить алгоритм оказания ПМП (ДМП) при электротравме, травматическом шоке (записать в дневник). Конкретно указать применяемые лекарственные препараты, а при оказании ДМП и дозировку, способ введения, принадлежность к группам.
3. Практически отработать технику наложения повязок на ожоговую рану (в различных анатомических областях).
4. Практически отработать технику сердечно-легочной реанимации по системе АВС, ускоренной реанимации (умения, приобретенные по "Клинической патологии") на фантоме.
5. Практически отработать технику внутримышечной инъекции на фантоме с помощью одноразовых шприцев, шприц -тюбика из АИ-2.
6. Ответить на предлагаемые вопросы, тестовые задания; решить ситуационные задачи (краткие ответы в дневнике по задачам и ответы на тесты).
Отметить умения № 5, 6, 9, 11-14 в дневнике.
I. ПРОЧИТАТЬ.
ЗАПОМНИТЬ информационный материал по травмам.
Электротравмы.
Поражение электрическим током вызывает как общие функциональные нарушения деятельности организма (эл. травма), так и местные (электроожоги).
Тяжелые поражения электрическим током возникают при нарушении ТБ или авариях в электросиловых установках, обрывах и падении опор электро- передач, удара молнии.
Тяжесть и исход поражения зависят от силы характера тока: постоянный ток напряжением до 50 В. не вызывает смерти, 220-390 В - летальность в 25 %, 1000 В - 50 %, при 3000 в - 95 %; переменный ток напряжением 220-280В частотой более 50 Гц более опасен.
Клиническая картина поражений электрическим током очень вариабельна: от полного отсутствия повреждений до смертельного исхода.
Нарушения легочного газообмена вызваны спазмом дыхательной мускулатуры и голосовых связок, реже - поражением дыхательного центра возможны разрывы легочных сосудов при длительном воздействии. Различные нарушения со стороны ССС: от появления экстрасистол до фибрилляции желудочков; нередко возникает распространенный спазм сосудов, что сопровождается резким похолоданием и цианозом кожных покровов.
Поражения ЦНС - от потери сознания (в 80 % случаев) до резкого угнетения сосудодвигательного центра (электрическая летаргия или "мнимая смерть").
Общие изменения в организме связаны с действием тока на центральную, нервную, сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Они характеризуются расстройством сознания от заторможенности и кратковременного обморока до глубокой и длительной потери сознания, возникновением резкой боли, судорожным сокращением групп мышц или появлением общих тонических судорог, расстройством дыхания вплоть до полной его остановки, резким ослаблением или прекращением сердечной деятельности.
При выраженном ослаблении дыхания и сердечной деятельности пострадавшие похожи на умерших ("мнимая смерть").
Основными причинами терминальных состояний при эл. травме является фибрилляция желудочков и тетанический спазм мышц при длительном спазме.
Наиболее опасны пути прохождения тока при верхней петле: рука - рука, рука - голова, полная петля - две руки, две ноги. Наименее опасный - нога-нога ("нижняя петля").
Пороговое значение раздражающего тока (покалывание) составляет
0,52 мА. При 15-25 мА - судорожные сокращения мышц, при 25-80 мА - электрическая асфиксия, 100 мА - фибрилляция желудочков сердца.
Сухая кожа имеет сопротивление 0,12 Мом, а влажная - 1,0 Ком, поэтому ток одинакового напряжения может оставить в живых и может явиться причиной смерти. Сухая кожа руки имеет сопротивление 0,1 Мом, поэтому чувствуется покалывание, если коснуться влажной рукой электрического прибора с силой тока 1,27 мА, стоя на сыром полу, то сила тока увеличивается в 1000 раз и возникает фибрилляция желудочков.
Местное действие обусловлено переходом электрической энергии в тепловую при контакте с тканями человека. В местах входа и выхода тока образуются "метки" - электроожоги (темные внутри и синеватые на периферии).
При ударе молнией в 80-90 % случаев возникает потеря сознания, а в случае смертельного исхода причиной прекращения жизненных функций является внезапная остановка дыхания, или остановка сердца в результате асистолии. Знаки молнии - "древовидные" светло-розовые или красные полосы, исчезающие при надавливании пальцами.
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (ПМП):
1. Освободить от контакта с источником тока безопасным способом.
2. Подходить к пораженному мелкими шажками и прыгать на двух ногах (защитить себя токонепроводящими материалами (резиной, сухим деревом, несколькими плотными листами бумаги).
3. Оценить состояние пораженного и вызов "03" с помощью окружающих (если есть).
4. Приступить к оказанию ПМП:
- проверка пульса на лучевой артерии, в височной области впереди уха и на передней поверхности шеи по бокам трахеи (сонной артерии);
- положить на спину, освободить грудную клетку от одежды;
- если дыхание отсутствует - начать ИВЛ ("изо рта в рот", "изо рта в нос");
- при отсутствии кровообращения НЗМС (оживление - до появления первых признаков жизни или смерти);
- введение сердечных и сердечно-сосудистых средств (0,1 % раствор адреналина - 1 мл, 20 % кордиамина - 2 мл, 10 % раствор кофеина - 1 мл п/к; для стимуляции дыхания 1 % раствор лобелина - 1 мл в/в или в/м);
- на ожоговую рану наложить асептическую повязку;
- транспортировка лежа на носилках (наблюдение в течение нескольких дней);
- при судорожном синдроме - сибазон (седуксен, реланиум и другие);
- при пониженном АД (< 80 мм рт.ст.) - введение гипертензивных средств (дофамин и другие);
5. Доставка в лечебное учреждение.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
Шок - это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель. В зависимости от причины шока он может быть: ожоговым, геморрагическим, травматическим, бактериальным, кардиогенным, анафилактическим.
В патогенезе травматического шока у пораженных I место занимают кровопотеря, II - тяжелая травма и так далее.
Травматический шок - шок, возникающий в ответ на тяжелую травму.
Основные патогенетические факторы: боль, токсемия, кровотечение последующее охлаждение; при СДС - еще и ранний токсикоз (недостаточность функций почек возникает в результате токсического поражения почечного эпителия и закупорки извитых канальцев гиалиновыми и пигментными цилиндрами, содержащие миоглобин.
В основе травматического шока лежат нарушения нервной системы, гемодинамики, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ, но расстройства не носят специфического характера, могут развиваться от самых разных факторов.
В развитии шока играют роль не только степень снижения ОЦК, но и интенсивность кровопотери.
В течение шока 2 фазы: эректильная и торпидная (3 степени тяжести). Развивается в первые часы, дни после травмы.
Шоковый индекс позволяет судить об угрозе ТШ:
- нормальное состояние 60/120, индекс 0,5
- развивающийся шок 100/100, индекс 1,0
- угрожающий шок 120/90, индекс 1,3
Шок I степени - индекс 0,8 - 1
Шок II степени - индекс 1,1 - 1,5
Шок III степени - индекс более 1,5.
Главными факторами, определяющими тяжесть состояния пораженного при развитии шока, являются потеря крови и боль.
Кровопотеря объемом до 1000 мл вызывает ТШ I степени (торпидной фазы), до 1500 мл - II степени, до 2000 мл - III степени. В ответ на снижение ОЦК активизируется режим - ангиотензин - альдостероновая и симпатоадреналовая системы, что приводит к задержке жидкости в организме (скопление Na). Активизация этой системы вызывает нарушение кровообращения - спазм артериол и раскрытие артериоловенозных анастомозов (защита организма в виде централизации кровообращения).
ПМП:
1. Введение обезболивающих средств при резкой боли.
2. Остановка кровотечения известными способами.
3. Инфузионное введение плазмозаменяющих растворов (5 % раствор NaCl, раствор Рингера, Рингера - Локка, полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, альбумин и другие) при потере крови или донорской крови.
4. При низком АД - гипертензивные средства (адреналин, допамин и другие).
5. При угнетении дыхания и сердечной деятельности - аналептики.
6. Обильное соле-щелочное питье (если в сознании), согревание.
7. Щадящая транспортировка, а при тяжелых механических травмах - обязательная транспортная иммобилизация. Положения - горизонтальные или со слегка опущенной головой (при низком АД - приподнять ноги).
8. Транспортировка больного после кровопотери - только на носилках, при непрекращающейся инфузионной терапии и общем обезболивании.
9. При остановке дыхания и кровообращения - ИВЛ и НЗМС.
II. Составить алгоритм ПМП при электротравме, травматическом шоке, используя материал лекции № 8,9 и прочитанный информационный материал.
Проверьте себя путем решения ситуационных задач:
№ 1.
Сбит пешеход автомашиной. Без сознания, правая нога неестественно подвернута, в области средней трети голени правой ноги имеется рана, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь. Ваша ПМП?
Укажите последовательно пункты:
1. Наложить шину из подручных средств.
2. Подложить под голову валик из одежды.
3. Очистить раны от слизи и крови.
4. Убедиться в наличии пульса на сонной артерии.
5. Отнести на безопасное место.
6. Наложить повязку на рану.
7. Вызвать "03".
8. Ждать скорую помощь.
9. Произвести временную остановку кровотечения с помощью жгута или закрутки.
Эталон: 7, 9, 6, 1, 8.
№ 2.
Человек коснулся оголенного электрического провода. Упал, потерял сознание. Рука держит провод.
Алгоритм ПМП?
1. Убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии и реакции зрачков на свет.
2. Освободить пораженного от контакта с электрическим проводом.
3. Ждать "03".
4. Провести СЛР.
5. Вызвать с помощью помощников "03".
6. После успешной СЛР, в случае отсутствия сознания у пораженного, подложить под голову валик из одежды.
7. После успешной СЛР - придать устойчивое боковое положение.
Эталон: 2, 1, 5, 4, 7.
III. Практически сделать:
- провести на фантоме сердечно-легочную реанимацию по системе АВС;
- практически отработать на фантоме в/мышечную инъекцию согласно инструкции;
- наложить асептическую повязку на ожоговую рану (имитация).
IV. Ответить на тестовые задания.
ВАРИАНТ 1.
1. Назовите причины травматического шока:
А. обморок, кома.
Б. кровотечение, болевой фактор.
В. испуг, коллапс.
Г. резкая смена положения.
Д. резкая интоксикация.
2. Больные с электротравмами после оказания помощи:
А. направляются в поликлинику.
Б. не нуждаются в дальнейшем наблюдении,
В. госпитализируются СП.
Г. доставляются в травмпункт.
3. Силой 25 - 80 мА вызывает:
А. асистолию.
Б. фибрилляцию.
В. эл. асфиксию.
Г. древовидные полосы на коже.
4. Наиболее часто цепь тока через человека возникает по пути:
А. рука - рука.
Б. правая рука - ноги.
В. левая рука - ноги.
Г. нога - нога.
5. "Знаки тока" относятся к электроожогам;
А. I степени.
Б. II степени.
В. III степени.
Г. IV степени.
6. Индекс Алговера применяется при определении степени тяжести:
А. дыхательной недостаточности.
Б. коматозного состояния.
В. травматического шока.
Г. объема кровопотери.
7. При шоке:
А. выключается капиллярная сеть на периферии.
Б. увеличивается ОЦК.
В. задержка калия в организме.
Г. гипоксия дыхательного типа.
8. Противошоковые мероприятия начинают:
А. при терминальном состоянии
Б. при оказании ПВЛ
В. при оказании ПМП
Г. после перемещения межклеточной жидкости в сосудистое русло.
9. Прогноз при II степени торпидной фазы ТШ:
А. благоприятный
Б. сомнительный
В. неблагоприятный
10. При ТШ потеря крови формирует:
А. гиповолемический шок.
Б. нормоволемический шок.
В. болевой компонент шока.
Г. рост венозного давления.
ВАРИАНТ II.
1. Судорожные сокращения мышц возникают при силе тока:
А. 0,52 мА
Б. 15-25 мА
В. 40-60 мА
Г. 42 вольта
2. Фибрилляцию желудочков вызывает ток силой:
А. 0,52 мА
Б. 0,12 Мом
В. 50 Гц
Г. 100 мА
3. Правилами электробезопасности устанавливается:
А. величина тока.
Б. допустимое напряжение.
В. путь прохождения тока в теле человека.
4. Основной путь тока в организме человека:
А. по кожным покровам.
Б. по мышечной системе
В. по костно-мышечной системе
Г. совпадает с кровеносными сосудами.
5. При прохождении петли тока через сердце необходимо:
А. немедленно приступить к СЛР.
Б. начать противосудорожную терапию.
В. ввести дофамин
Г. сделать ЭКГ.
6. Оптимальное положение больного с шоком:
А. на боку.
Б. полусидя.
В. с приподнятыми конечностями.
Г. лежа на жесткой поверхности.
7. Централизация кровообращения:
А. за счет склеивания эритроцитов;
Б. временно улучшает кровообращение жизненно важных органов.
В. приводит к задержке натрия.
Г. при инфузионной терапии.
8. Инфузионная терапия проводится:
А. при оказании КМП.
Б. на II этапе эвакуации.
В. в стационаре.
Г. предшествует обезболиванию и иммобилизации.
9. При ТШ I степени шоковый индекс равен:
А. 0,8 - 1.
Б. 1,1 - 1,5.
В. > 1,5.
10. "Угрожающий" шок имеет показания при индексе:
А. 0,5.
Б. 1,0.
В. 1,3.
Принятие выполнения умений в ходе работы; ответов по контролю знаний, умений - в конце занятия.
Затруднения, вопросы имеются? Отметить умения.
Домашнее задание: подготовка к практическому занятию № 2, методические рекомендации занятия № 2.
Литература:
- Медицина катастроф, уч. пособие /под ред. В.Н. Рябочкина, М.: ИНИ Лтд. 1996г. с119-128; 173-178; 156-159
- С.Ф. Горячев «БЖД и медицина катастроф», Р-н-Д. «Феникс»2006г с. 120-136;82- 100; 401-422; 443-460
- конспект лекции №1, 2;
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 2.
Раздел 2.
Тема 2.3. - 2.4.