Принципы лечения пациентов со ЗНО
Благодаря достигнутым успехам в химиотерапии и лучевой терапии совершенствовались подходы к хирургическому лечению онкологических больных:
1) расширились показания к хирургическому лечению при местно- и локально распространенных опухолевых процессах (увеличилось число расширенных и комбинированных операций);
2) расширились показания к органоеохранным и функционально щадящим оперативным вмешательствам при ранних стадиях злокачественных заболеваний.
Таким образом, настоящий этап современной онкологии характеризуется:
— прогрессом в хирургии; — высоким техническим и дозиметрическим уровнем в лучевой терапии;
— прогрессом химиотерапии; — разработкой методов, направленных на иммунную коррекцию организма;
— использованием новых гормональных препаратов;
— достижениями генетики и молекулярной биологии в понимании природы инициализации и прогрессии злокачественного опухолевого роста.
На сегодняшний день большинство онкологических больных получает комбинированное и комплексное лечение
Комбинированное лечение предполагает использование двух принципиально разных методов лечения: оперативногои и лучевой терапии; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии.
Комплексное лечение представляет комбинацию химиотерапии, гормонотерапии и средств, воздействующих на иммунную систему, с оперативным и(или) лучевым лечением, а также использование всех трех методов лечения (операция + лучевая терапия + химиотерапия). (другое – «многокомпонентная терапия» - при которой могут использоваться вообще все известные методы: ГБО, гипергликемия, гипертермия и тд)
Сочетанное лечение — сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое + наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия
В онкологии существует термины неоадъювантная и адъювантная химиотерапия.
Концепция неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии получила в настоящее время признание среди клиницистов большинства стран при лечении местно- и регионарнораспространенных опухолей. При местно-распространенном опухолевом процессе такое лечение дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, как бы снизить стадию болезни, достичь операбельности; рано воздействовать на возможно существующие отдаленные метастазы; выявить опухоли не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное адъювантное лечение. Неоадъювантная химиотерапия при операбельном опухолевом процессе используется с целью возможного выполнения органосохранной либо функционально щадящей операции (способствует уменьшению выполняемого объема операции).
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия — комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли. Цель адъювантного лечения — улучшение безрецидивной и общей выживаемости
К настоящему времени в онкологии накопилось достаточно информации, на основе которой все злокачественные опухоли условно можно разделить на три группы по отношению к методам лечения: - I группа: высокодифференцированные злокачественные опухоли, для которых характерен относительно медленный рост, преимущественно локальный либо локально-регионарный характер распространения (плоскоклеточный рак шейки матки, высокодифференцированный рак щитовидной железы, плоскоклеточный рак гортани, полости рта и др.). Эффект лечения у этой группы больных может быть достигнут от применения локальных методов лечения: операции, лучевой терапии либо их сочетания на ранних стадиях заболевания. При распространенной стадии опухоли добавляются химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия.
II группа: недифференцированные или низкодифференцированные опухоли, для которых характерен быстрый рост, раннее распространение по лимфатической и кровеносной системе, высокая приживляемость диссеминированных опухолевых клеток; опухоли чувствительны к химиотерапии и лучевой терапии (мелкоклеточный рак легкого, злокачественные неходжкинские лимфомы, саркома Юинга, недифференцированный рак любой локализации). Основной метод лечения — химиотерапия, оптимальный — химиолучевое лечение. Дополнительные методы лечения — хирургический и гормонотерапия.
III группа: опухоли, обладающие агрессивным, преимущественно инфильтративным характером распространения и выраженной способностью к раннему метастазированию; на определенной стадии характеризуются поэтапным локально-регионарным распространением, хотя способны к диссеминации (плоскоклеточный рак легкого, рак желудка, рак пищевода, рак молочной железы, меланома кожи, некоторые типы сарком мягких тканей и др.). Выбор метода лечения представляет значительные трудности. Основной метод лечения — хирургический, дополнительный — лучевая и химиотерапия.
Чтобы правильно выбрать методы и последовательность лечение необходимо выяснить все те же факторы, которые надо выяснять для выживаемости и реабилитации (выше) !
У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции.
Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберегающие, функционально щадящие; симультанные, реабилитационные, пластические, косметические, восстановительные.
Цель диагностической операции — уточнение диагноза. Основой диагностической операции является морфологический диагноз — биопсия.
Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. Так же и наоборот, при выполнении лечебной операции может обнаружиться выход опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы). Тогда изменяют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения.
Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает:
• обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, сосудами и окружающей их жировой клетчаткой, соблюдая принцип анатомической «футлярности» и зональности метастазирования);
• соблюдение линии отстояния резекции органа от опухоли. Так, при экзофитной форме роста злокачественной опухоли достаточно отступить 1—2 см от края опухоли и операцию можно считать радикальной; при инфильтративном характере опухоли нужно отступать не менее 5—6 см от края опухоли, а при мультицентрическом подслизистом росте опухоли подчас проксимальнее 10 см от края опухоли может быть выявлен опухолевый рост. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 2 до 8 см;
• микроскопическое определение удаления опухоли — в дистальном и проксимальном краях отсечения органа с опухолью не должно быть опухолевых клеток.
«Стандартные операции» в онкологии – это такие операции, которые предусмотрены для различных стадий одной нозологии, и отличаются чаще всего, объемом лимфодиссекции.
Комбинированной операция называется в случае, когда кроме органа, в котором выросла опухоль, удаляется орган, часть органа или ряд органов, куда опухоль прорастает.
Расширенной операцией в онкологии считают такую операцию, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно в связи с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных.
Экономные и функционально щадящие операции в онкологии выполняются чаще всего при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака (рак in situ, рак шейки матки IA стадии, рак молочной железы I стадии и др.).
Паллиативная операция производится при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Цель паллиативной операции - обеспечение пациенту максимально комфортных условий для жизни путем ликвидации мучительных симптомов, обусловленных преимущественно местным воздействием опухоли на соседние органы и ткани.
Циторедуктивные операции предусматривают удаление основного компонента опухоли с целью возможности добавления химиотерапии, гормонотерапии, лучевой терапии, средств, к которым остаточная небольшая часть опухоли может быть чувствительна, и, благодаря такому лечению, можно добиться длительной ремиссии заболевания
Следует отметить развитие реабилитационных операций, производимых у онкологических больных, — пластических, косметических, восстановительных.
Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Принципы абластики:
• бережное обращение хирурга с органами и тканями, пораженными опухолью, аккуратность при мобилизации — не мять, не кусковать опухоль, стремиться в едином блоке удалить клетчатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом;
• смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов;
• промывание полостей антисептиками;
• введение дренажей перед ушиванием раны. Но полной абластики в большинстве случаев при хирургическом лечении достичь невозможно. Поэтому при распространенных стадиях опухолевого процесса после операции важно добавление средств, обладающих противоопухолевым действием.
Но полной абластики достичь почти невозможно, особенно при запущенных стадиях ЗНО.
Поэтому главное понятие оперативной онкологии – Антибластика - предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану (принципы = абластике)