Препараты применяемые для медикаментозной обработки
корневых каналов.
Целью медикаментозной обработки наряду с механической очисткой является эвакуация микроорганизмов из корневого канала.
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневого канала обычно используют сильные антисептики.
Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневого канала должны соответствовать следующим требованиям:
1. обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневом канале;
2. быть безвредными для периапикальных тканей;
3. не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
4. не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
5. оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
6. не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
7. не обладать неприятным запахом и вкусом;
8. очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;
9. быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.
Классификация медикаментозных средств для обработки корневых каналов
I. Неспецифические.
1. Кислородсодержащие: 3 % раствор перекиси водорода и др.
2. Галогенсодержащие:
а) хлорсодержащие: 1-2 % раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, 3-5 % раствор гипохлорита натрия (растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы и вирусы);
б) йодсодержащие: 1 % раствор йодинола - комплексное соединение йода с поливиниловым спиртом (оказывает бактерицидное, фунгицидное действие, ускоряет регенерацию тканей).
3. Препараты нитрофуранового ряда: 0,5 % раствор фурацилина (обладает широким спектром действия, оказывает антиэкссудативное действие).
4. Четвертичные аммониевые соединения: 0,1 % раствор декамина (оказывает бактерицидное действие на спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы).
5. 20 % раствор диметилсульфоксида (димексид) (оказывает антисептическое, противовоспалительное, аналгезирующее, бактериостатическое, фунгицидное действие).
6. Протеолитические ферменты: химопсин, трипсин, химотрипсин (обладают противовоспалительным, противоотечным действием, расщепляют некротизированные массы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические формы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут).
7. Фермент белковой природы: 0,1 % раствор лизоцима (содержится в тканях организма, обладает противовоспалительным действием, нетоксичен, стимулирует неспецифическую реактивность организма).
8. Ортофен и его аналоги (оказывают сильное противовоспалительное действие).
II. Специфические - антибиотики и их сочетания с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства (трихопол).
III. Специальные - комплексоны: растворы, гели этилендиаминтетраацетата (ЭДТА), лимонной и пропионовой кислот.
Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:
1) антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и пропитанной раствором лекарственного вещества;
2) антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов, пропитанных раствором лекарственного препарата;
3) промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу;
4) промывание корневого канала растворами лекарственных препаратов с использованием ультразвука.
Два последних способа считаются наиболее эффективными.
Иногда применяется медикаментозная обработка канала при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества. Нужно отметить, что этот метод недостаточно эффективен, при его проведении трудно обеспечить соблюдение правил асептики. Кроме того, при такой обработке существует достаточно большой риск проталкивания содержимого канала за верхушку корня.
Более технологично проводить антисептическую обработку каналов при помощи бумажных штифтов, смоченных раствором лекарственного препарата. Однако, следует отметить, что при обработке обычными антисептиками (гипохлорит натрия, перекись водорода, хлорамин) этот метод недостаточно эффективен. В основном он применяется как вспомогательный. В то же время этот метод очень удобен и эффективен при обработке канала очень сильными антисептиками, например, «R4», «Крезофеном» или «Роклем» (Septodont).
Промывание корневого канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим образом.
1. Зуб, подлежащий обработке, изолируется коффердамом или обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос или пылесос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.
2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу. Эндодонтические иглы — тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала. Чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку, кончик иглы должен располагаться на 3—5 мм от апикального отверстия. Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и надевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал.
3. Раствор антисептика шприцом вводится в канал струйно под небольшим давлением. Для однократного промывания корневого канала необходимо не менее 1 мл антисептического раствора. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 5—20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.
4. Перед пломбированием для удаления остатков антисептического раствора канал рекомендуется промыть дистиллированной водой, а затем высушить бумажными штифтами.
Для повышения эффективности антисептической обработки применяют ультразвуковое промывание корневых каналов. Особенно актуальна эта методика при эндодонтическом лечении каналов с просветом почкообразной или щелевидной формы.
Ультразвуковое промывание корневых каналов производится следующим образом: канал после инструментальной обработки заполняют раствором антисептика через эндодонтическую иглу. Вводят в канал тонкий ультразвуковой файл (должен свободно вибрировать в канале). Включают аппарат и проводят обработку канала в течение 30—60 секунд. Возможна также подача антисептика непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата. При обработке ультразвуком содержимого корневого канала в нем происходят различные процессы.
Наибольшее значение для эндодонтии имеет гидродинамический эффект ультразвука. Он проявляется микростримингом — устойчивой однонаправленной циркуляцией жидкости вокруг файла. При этом множественные вихревые потоки жидкости разрушают бактерии, механически очищают дентинные канальцы, устраняют «смазанный» слой и способствуют проникновению химических агентов в глубокие слои дентина. Как уже отмечалось выше, ультразвуковая обработка за счет гидродинамического эффекта позволяет произвести очищение тех участков канала, которые недоступны при обработке ручными инструментами. Тепловой эффект ультразвука проявляется в нагревании инструмента в процессе работы. Это позволяет нагреть и активировать находящийся в корневом канале раствор гипохлорита натрия или ЭДТА, усиливая их действие. Считается, что активация гипохлорита натрия в просвете корневого канала обеспечивает удаление «смазанного» слоя и дезинфекцию не только наружных, но и глубоких слоев пристеночного дентина. В меньшей степени выражен кавитационныи эффект — образование пульсирующих пузырьков (полостей), заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождают сильные гидродинамические возмущения в жидкости, вызывают разрушение поверхности твердых тканей и материалов, контактирующих с кавитирующей жидкостью. Как отмечалось выше, при ультразвуковой обработке корневых каналов эффект кавитации выражен незначительно.
После ультразвуковой обработки канала с раствором антисептика проводится ультразвуковое промывание канала дистиллированной водой, которая подается непосредственно в полость зуба через ирригационную систему ультразвукового аппарата.
Хлорсодержащие (ХСП) препараты
Механизм действия: при контакте с тканями пародонта происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки. (ХСП) оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Актины по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта. Наиболее активным и распространенным препаратом является 3-5% раствор гипохлорита натрия (NaOCL), 1-2% раствор хлорамина, 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата. Производится многократное промывание корневого канала при помощи эндодонтического шприца. Пример - «Паркан» фирмы «Septodont».
Кислородсодержащие
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневого канала применяется 3% раствор перекиси водорода, раствор перманганата натрия.
Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, ПВ разлагается на воду и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а кислород оказывает бактерицидное действие. Также ПВ обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы. Но ПВ от ХСП не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания корневого канала.
Йодсодержащие.
1% раствор йодинола является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет. Обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репаративную регенерацию. В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневого канала и в качестве индикатора чистоты корневого канала, т.к. при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада, и гноем он обесцвечивается. Другой препарат этой группы — йодонат — представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.
Препараты нитрофуранового ряда (НФР)
Препараты этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Препараты НФР обладают антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз (0,5% фурацилин, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.).
Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС)
ЧАС – это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы.
Для промывания корневого канала применяют водные р-ры 0,1% декамина; 0,15% декаметоксина.
Карбамид (мочевина) – является эффективным антисептическим средством, растворяет некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. Для обработки корневого каналаиспользуют 30% водный р-р карбамида и 10% р-р перекиси карбамида в безводном глицерине.
Протеолитические ферменты – являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они избирательно расщепляют некротические массы, разжижают экссудат и кровяные сгустки, улучшают отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Также, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушая бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие. Для промывания корневого канала применяют р-ры трипсина, химотрипсина, панкреатина.
При использовании ферментов для мед. обработки (промывания) КК применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, т.к. протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.
Широко применяются препараты зарубежных фирм в эндодонтии.
Крезофен – поливалентный нераздражающий бактерицидный препарат для антисептической обработки с неполным удалением корневой пульпы. Эффективно дезинфицирует КК и оказывает противовоспалительное действие.
Гриназоль – гель, содержащая метронидазол. Препарат показан при гангренозных формах пульпита.
Эндонтин – препарат, состоящий из сильнодействующих антисептиков. Хорошо проникает в КК и дентинные канальцы. Применяют для обработки каналов после удаления пульпы, в том числе с несформированной верхушкой корня, при хроническом периодонтите и как болеутоляющее при пульпитах.
Эндокал – гель на основе гидрата кальция. Применяется для устранения острой боли и как временный пломбировочный материал для КК.
Септомиксин – сильнодействующий препарат. Наряду с антибактериальным оказывает противогрибковое действие. Показанпри лечении пульпита и периодонтита. Септомиксин саморассасывается. При деструктивных формах периодонтита препаратом заполняют канал на все протяжении с выведением за верхушку зуба.
Темпофор – рассасывающаяся паста, основным фармакологическим началом является йодоформ. Применяется при острых и хронических формах периодонта.
Корневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. Особенно это касается узких и облитерированных каналов. В таких случаях прибегают к их химическому расширению.
Метод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты. При этом происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина, что облегчает процесс последующей инструментальной обработки. Химическое расширение корневых каналов не заменяет их механического (инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.
Для химического расширения каналов применяют комплексоны, или хелатные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными компонентами дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую лишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, просты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность в течение длительного времени.
Для химического расширения каналов применяются два типа препаратов: жидкости и гели.
Жидкости для химического расширения корневых каналов:
на практике чаще используют 10—20% нейтральные или слабощелочные растворы этилсндиаминте - трауксусной кислоты (ЭДТА), либо ее солей: динатриевой соли ЭДТА (трилон Б) и тегацин-кальций-динатриевой соли ЭДТА. Жидкости для химического расширения корневых каналов выпускаются в виде готовых препаратов и, помимо производных ЭДТА, содержат антисептики, стабилизаторы и другие компоненты. Вследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в просвет даже самых узких каналов. Препараты на основе ЭДТА легко вымываются из корневого канала водой, химической нейтрализации их не требуется. Следует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, поэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его содержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, гипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с гидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их действие. Растворы «Largal ultra» (Septodont), «Edetat solution» (Pierre Rolland), «Root Canal Enlarger» (Produits Dentaires S.A.), «Chela-Jen Liquid» (Alpha-Beta Medical Supply Inc.), «Endofree» (Dencare), «R/К жидкость для химического расширения каналов» (Dentstal), «Жидкость для химического расширения корневых каналов» (Омега), «Канал Э» (Радуга-Р).
Жидкости для химического расширения корневых каналов могут применяться как непосредственно в процессе инструментальной обработки корневых каналов, так и для химического расширения плохо проходимых каналов между посещениями.
Методика химического расширения каналов состоит в следующем. После высушивания полости зуба, с помощью пипетки или щечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата и нагнетают его в каналы с помощью тонкого К-римера или К-файла в течение 2—3 минут. Затем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими инструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения необходимого результата. Эффективность химического воздействия ЭДТА на пристеночный дентин можно повысить путем активации препарата, находящегося в просвете канала, ультразвуковыми файлами. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем — дистиллированной водой.
При сильно кальцифицированных и облитерированных корневых каналах, когда их не удается пройти в первое посещение, проводится химическое расширение. Для этого ватный тампон, пропитанный жидкостью для химического расширения каналов, помещают на устья корневых каналов и закрывают герметичной повязкой на 2—7 суток. При повторном посещении повязку удаляют и проводят инструментальную обработку канала, чередуя химическое и механическое расширение. После инструментальной обработки канал промывают растворами антисептиков, а затем — дистиллированной водой.