ГУ МВД России по Краснодарскому краю
Приложение № 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства Российской Федерации
(в ред. Указов Президента РФ
от 03.09.2017 № 410, от 02.10.2018 № 562,
от 19.09.2019 № 464, от 24.07.2020 № 477)
ГУ МВД России по Краснодарскому краю
(наименование территориального органа
Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер
(заполняется должностным лицом)
| М.П.2 | Место для фотографии 1 |
ЗАЯВЛЕНИЕ 3
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона (ненужное зачеркнуть).
«О гражданстве Российской Федерации»
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением имею вид на жительство
иностранного гражданина 88 №8888881, выдан 08.12.2020 , ГУ МВД России по Краснодарскому краю;
желание стать гражданином Российской Федерации
| Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных | Не прошу, ознакомлен со статьей 24-25 |
| Федерального закона от 31.05.2002 № 62 | |
| Федерального закона «О гражданстве Российской | |
| Федерации» | |
| Сведения о другом родителе указанных | Не предоставляю |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) Иванов Иван (согласно свидетельства о рождении
(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)
отчество Игоревич), фамилию, имя, отчество не менял
указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения 25.02.1989, Днепропетровская область, Украина
(согласно свидетельства о рождении город Кривой Рог, Жовтневый район, Днепропетровская
область, Украинская ССР)
3. Пол мужской
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
являюсь гражданином Украины, на основании закона «О гражданстве Украины» от 08.10.1991 года
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве нет, не имею
(если да, то указать наименование
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом СССР в 1991 году, свидетельство
(если да, то основание и дата
о рождении V - K Г № 666444, выдано 26.03.1989 года, Жовтневый отдел ЗАГСа города Кривого Рога;
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
в гражданстве Российской Федерации не состоял
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращался
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
8. Утратил силу
9. Национальность русский
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
полное высшее образование, окончил Криворожский технический университет по специальности
(наименование и реквизиты документа
«Металлургическое оборудование», получил квалификацию инженера-механика,
об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,
диплом НР № 777777777, выдан 30.06.2011 года в городе Кривой Рог, Украина
выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею
(номер диплома,
дата и место выдачи)
13. Семейное положение женат. Свидетельство о браке серии 5-КИ №888886 , брак зарегистрирован
(женат (холост), замужем (незамужняя),
09.12.2010, свидетельство выдано 13.12.2010, Дзержинский отдел регистрации актов гражданского
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
состояния Криворожского городского управления юстиции Днепропетровской области, Украина
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| жена | Иванова Мария Вячеславовна | 10.04.1992 года рождения, город Усинск, республика Коми, Российская Федерация | Украина | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, улица Лесная, дом 11, квартира 11 | Не учится, не работает |
| отец | Иванов Игорь Владимирович | 11.11.1960 года рождения, город Томск, Российская СФСР | Российская Федерация | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, улица Новороссийская, дом 11111 | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, Общество с ограниченной ответственностью «Радость в каждом доме», врач-стоматолог |
| мать | Иванова Тамара Николаевна | 11.01.1963 года рождения, деревня Тукманное, Каргапольский район, Курганская область, Российская СФСР | Украина | Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, улица Снежная, дом 66, квартира 22 | Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, лабораторный центр №343, врач |
| сын | Иванов Станислав Иванович | 11.11.2011 года рождения, город Кривой Рог, Днепропетровская область, Украина | Украина | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, улица Лесная, дом 11, квартира 11 | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №786, ученик |
| сестра | Швецова Анна Игоревна | 11.11.1991 года рождения, город Кривой Рог, Днепропетровская область, Украина | Украина | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Дождевая, дом 62, квартира 36 | Не учится, не работает |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием | Адрес места работы | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2016 | 10.2016 | Слесарь-ремонтник, Центральная станция аэрации коммунального предприятия «Сила в воде» | Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, улица Стартовая 6 |
| 10.2016 | 03.2017 | Техник в мастерской по ремонту водоизмерительных приборов, коммунальное предприятие «Сила в воде» | Украина, Днепропетровская область, город Кривой Рог, улица Пушкина, дом 9 |
| 03.2017 | 04.2017 | Не учился, не работал | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Красная, дом 1772, квартира 373 |
| 04.2017 | 07.2017 | Продавец-кассир, Акционерное общество «Торговый дом» «Перекресток» | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Московское шоссе, дом 7 |
| 07.2017 | 08.2018 | Не учился, не работал | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Красная, дом 5454, квартира 5454 |
| 08.2018 | 10.2018 | Продавец непродовольственных товаров, Общество с ограниченной ответственностью «Стрижка вспышка» | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Пельменная, дом 84, литера Т, помещение 6-О |
| 10.2018 | 04.2020 | Не учился, не работал | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Красная, дом 55656 квартира 6565 |
| 04.2020 | по настоящее время | Не учусь, не работаю | Российская Федерация, Краснодарский край, город Новороссийск, улица Пестрая, дом 4, квартира 22 |
16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)7 личные сбережения
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением 8
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные: личные сбережения | (987 447 рублей 59 копеек |
18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 9
не осуществлял
(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование
вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,
и его код по ОКВЭД)
|
| В период | В период | В период | ||||||
| г. | г. | г. | |||||||
|
|
|
| |||||||
| Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год) |
|
|
| ||||||
19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер 10
нет
20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением 11 не осуществлял
(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,
период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)
|
| По состоянию на | По состоянию на | По состоянию на | |||||||||||||||||||||||
| « | » | . | г. | « | » | . | г. | « | » | . | г. | |||||||||||||||
| либо в период | либо в период | либо в период | ||||||||||||||||||||||||
|
| г. |
| г. |
| г. | |||||||||||||||||||||
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||
| Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.) | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| Сумма уплаченных | ||||||||||||||||||||||||||
| (наименование | ||||||||||||||||||||||||||
| юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||
| налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год) | ||||||||||||||||||||||||||
21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
5565656566565, свидетельство на руки не получал
22. Владеете ли русским языком владею. Сертификат о прохождении государственного
тестирования по русскому языку 98978945847, выдан 07.03.2021, РУДН город Москва
(документ, подтверждающий сведения,
его номер, дата и место выдачи)
23. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанный, не призван
(военнообязанный или невоеннообязанный,
не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу
иностранного государства на момент подачи заявления)
24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства 12 постоянно проживаю с 11.12.2020,
вид на жительство иностранного гражданина №8888881, выдан 08.12.2020 , ГУ МВД России
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего
по Краснодарскому краю
указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
| не выезжал | ||||||
25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания 13
не пребывал
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)
в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении
(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) не имею
(вид документа, его номер,
кем и когда выдан)
27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением не выдворялся
(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления
о выдворении, решение суда)
28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состоял
(если да, то указать где,
в какой период, последнюю должность, звание, чин)
29. Привлекались ли к уголовной ответственности 14 не привлекался
(если да, то указать
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания
с приложением копии приговора)
30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления не преследуюсь
(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
законодательства соответствующего государства)
31. Адрес места жительства или места пребывания, телефон Российская Федерация,
Краснодарский край, город Новороссийск, улица Пестрая, дом 4, квартира 22,
+7 (953) 000-00-00
32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон 15 нет
33. Документ, удостоверяющий личность заграничный паспорт гражданина Украины ТТ 777777,
(при наличии указать вид
выдан 11.11.2017 , действителен по 11.11.2027 , орган выдачи 1224 ; вид на жительство иностранного
документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи
гражданина 88 №1999991, выдан 08.12.2020, ГУ МВД России по Краснодарскому краю
с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы нотариально - заверенный
перевод заграничного паспорта гражданина Украины, копия вида на жительство, квитанция
об уплате госпошлины, копия сертификата о прохождении государственного тестирования
по русскому языку
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России, добросовестно выполнять свой гражданский долг и нести обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) | ||
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона
«О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации подлежит отмене в случае, если такое решение принято на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, либо в случае моего отказа от принесения Присяги гражданина Российской Федерации.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 16 | |||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | |||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел | |||||||||||
| Российской Федерации, принявшего документы) | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||
| (дата) |
| (подпись должностного лица) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | ||||||||||
|
| (дата) |
| (статья, | ||||||||
| часть, пункт) | |||||||||||
| Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». | |||||||||||
| Начальник | |||||||||||
|
| (наименование территориального органа | ||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | |||||||||||
|
|
|
|
| ||||||||
| (специальное звание, классный чин) |
| (подпись) |
| (фамилия, инициалы) | |||||||
| М.П.17 | |||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 18 | |||||||||||
| (серия и номер документа, | |||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел | |||||||||||
|
|
|
| |||||||||
| (подпись) |
| (фамилия, инициалы) | |||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Утратил силу.
6. Указываются наименования организаций так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является индивидуальным предпринимателем, указывается основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер и местонахождение воинской части (учреждения).
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пункта «и» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» указывается также профессия (специальность, должность) согласно перечню профессий (специальностей, должностей) иностранных граждан и лиц без гражданства – квалифицированных специалистов, имеющих право на прием в гражданство Российской Федерации в упрощенном порядке, утвержденному Министерством труда и социального развития Российской Федерации.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано либо реквизиты справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии.
8. При приобретении гражданства Российской Федерации на основании пунктов «ж» и «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» не заполняется.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «ж» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
10. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании пункта «з» части второй статьи 14 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля
2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
13. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».
16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации».