Ишемическая болезнь сердца
Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) – самое широко распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Это поражение миокарда, вызванное нарушением коронарного кровотока. В патогенезе ИБС ведущую роль играет коронарный тромбоз или спазм крупного коронарного сосуда.
Участок сердечной мышцы, который не получает питание за счет данного сосуда, начинает испытывать атрофические изменения из-за дефицита кислорода и глюкозы. В конечном итоге, если сосуд остается заблокированным, участок сердечной мышцы подвергается некрозу, теряет способность сокращаться с прежней эффективностью. Весь процесс, вплоть до причинения необратимого ущерба мышечной ткани, занимает промежуток времени от нескольких минут до часа. Иногда, если закупорка сосуда не является абсолютной и какое-то количество крови через него продолжает поступать, интервал времени между началом атрофических изменений и окончательным отмиранием мышечной ткани может растянуться во времени до нескольких часов.
Классификация ИБС (1983 г.)
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1 Впервые возникшая стенокардия напряжения (до 30суток)
2.2 Стабильная стенокардия напряжения (с 1по 4 ф.к.)
2.3 Прогрессирующая стенокардия
2.4 Спонтанная стенокардия (Принцметала)
2.5 Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)
3. Острый инфаркт миокарда
3.1 Крупноочаговый (трансмуральный) - с зубцом Q
3.2 Мелкоочаговый (нетрансмуральный) - без зубца Q
4. Постинфарктный кардиосклероз
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
Острый коронарный синдром (ОКС)
В настоящее время в клиническую практику введено понятие острый коронарный синдром. ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). В основе ишемической болезни сердца лежат атеросклеротические поражения коронарных сосудов. Течение атеросклеротического процесса характеризуется периодами обострения с дестабилизацией атеросклеротической бляшки, т.е. нарушением целостности ее покрышки с последующим воспалением и формированием пристеночного или обтурирующего тромба (атеротомбоз). Клиническим проявлением атеротромбоза является острый коронарный синдром (ОКС), включающий острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST или без таковой и нестабильную стенокардию. Другими словами, термин острый коронарный синдром подразумевает период заболевания, при котором имеется высокий риск развития или наличие повреждений миокарда!!!
Знать! Введение термина острый коронарный синдром необходимо, так как эти больные требуют не только более тщательного наблюдения, но и быстрого определения тактики лечения.
ОКС включает в себя:
1. Нестабильную стенокардию (НС)
· Впервые возникшая стенокардия напряжения
· Прогрессирующая стенокардия
· Спонтанная стенокардия (Принцметала)
· Ранняя постинфарктная стенокардия (первые 14 дней ОИМ)
2. Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
· ИМ с подъемами ST (ИМП ST)
· ИМ без подъемов ST (ИМБП ST)
· ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам.
Стенка сердца состоит из трех слоев: самый наружный – эпикард, средний – миокард и внутренний – эндокард.
Проникающий, трансмуральный, Q-позитивный инфаркт миокарда, или инфаркт миокарда с элевацией (подъемом) ST – все это одно и то же. Этими терминами обозначается инфаркт, при котором зона гибели клеток (некроз) распространяется сразу на все слои сердца. «Инфаркт миокарда с подъемом ST» (ИМП ST) – это название используется, потому что для этого инфаркта в острый период характерно изменение на ЭКГ виде подъема (элевации) конечной части сердечного комплекса – сегмента ST. А на заключительных стадиях образуется рубец, который на той же ЭКГ будет отображаться как глубокий зубец Q, которого в норме быть не должно, – отсюда и название «Q-позитивный».
Что касается конкретной причины развития такого инфаркта – то это тромб, образовавшийся на поверхности поврежденной бляшки.
Трансмуральный инфаркт (ИМП ST) считается более тяжелым состоянием, чем непроникающий инфаркт без подъемов ST (ИМБП ST), т.е. некроза не всех слоев стенки сердца, но это не означает, что последний менее опасен, порой даже совсем наоборот.
Помнить! ОКС является маркером высокого риска, реальной угрозой трансмурального инфаркта миокарда, поэтому диктует необходимость безотлагательных лечебных действий с целью его предотвращения.
К развитию нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда ведут одни и те же патологические процессы в коронарных артериях. Течение и прогноз заболевания в значительной степени зависят от нескольких факторов: объема поражения, наличия отягощающих факторов, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, пожилой возраст, и в значительной степени от быстроты и полноты оказания медицинской помощи. Поэтому при подозрении на ОКС лечение должно начинаться уже на догоспитальном этапе!
Стенокардия
Стенокардия или «грудная жаба» характеризуется приступообразными давящими или сжимающего характера болями за грудиной, возникающими при физической нагрузке различной интенсивности. Боль может иррадиировать в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть, возникает на высоте физической нагрузки. Продолжительность болевого синдрома не превышает 20 минут, в течение которых боль уменьшается или полностью проходит после приема нитроглицерина (таблетки или спрей).
Стабильной стенокардией можно считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца. У многих больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Для стабильной стенокардии характерны приступы, возникающие примерно при одной и той же физической нагрузке и исчезающие при ее устранении. Нитраты (кардикет, моночинкве, мономак и др.), принятые до нагрузки, предупреждает или задерживает возникновение приступа стенокардии. Характер болей, их длительность, интенсивность, локализация и иррадиация всегда остаются примерно одинаковыми.
К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния:
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения, давностью не более одного месяца.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения – внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов загрудинных болей в ответ на нагрузку (снижение толерантности к физической нагрузке); уменьшение вплоть до полного исчезновения эффекта от приема нитроглицерина; появление новых зон периферической иррадиации болей, которых ранее не было; возникновение ночных приступов удушья, сопровождающихся холодным потом общей слабостью; отрицательная динамика на ЭКГ во время приступа (депрессия сегмента ST, появление отрицательных зубцов T)
Изменения ЭКГ при стенокардии (схема). А – ЭКГ вне приступа: сегмент ST не смещен. Б – ЭКГ во время приступа стенокардии: отмечается снижение сегмента ST
3. Стенокардия Принцметала, при которой отсутствует связь с физической нагрузкой. Считается, что в основе ее лежит спазм неизмененного крупного коронарного сосуда. Болевые приступы возникают в одно и то же время, чаще ночью (с 2-х до 5-6-ти утра), продолжительностью до 15-20 минут, не достаточный эффект от приема нитроглицерина, но хороший эффект от приема антагонистов кальция. Классическим признаком является подъем сегмента ST на ЭКГ во время приступа, проходящий (в отличие от инфаркта миокарда) после его прекращения.
4. Ранняя постинфарктная стенокардия - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель (по критериям Нью-Йоркской Ассоциации Сердца, NYHA) от начала развития инфаркта миокарда. Согласно традиционным отечественным представлениям, о ранней постинфарктной НС говорят в тех случаях, когда возобновление синдрома стенокардии соответствует временному промежутку от 3-х суток до конца 4-й недели от начала инфаркта миокарда.
Знать! У больных с нестабильной стенокардией гораздо выше риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти, чем у больных со стабильной стенокардией. Поэтому все больные с клиникой НС подлежат экстренной госпитализации в профильные отделения или центры сердечно-сосудистой патологии.