3. Компонент сочетанной анестезии.

Дата: 2025-04-30; Просмотры: 3

Оценка:

0.00 из 5.00 — оценок

Скачиваний: 0

Скачать

4. Послеоперационная аналгезия.

5. Компонент терапии астматического статуса, панкреатита, перитонита, кишечной непроходимости.

6. Борьба с парезом кишечника.

7. Острый и хронический болевой синдром.

Показания к проведению спинномозговой анестезии:

Оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда нежелательно проведение эндотрахеального метода.

На рабочем месте врача анестезиолога в операционной должны находиться аппарат искусственной вентиляции и ингаляционного наркоза (включая дыхательный мешок типа "Амбу" на случай выхо­да аппарата ИВЛ из строя), полифункциональный монитор, подвиж­ной анестезиологический столик, два ларингоскопа, электроотсасыватель, дефибриллятор, шприцевой насос, инфузионная стойка.

В период проведения анестезиологического обеспечения ведет­ся наркозная карта (рис. 25.1), в которой фиксируют этапы анесте­зии и операции, уровень артериального давления, ЧСС, ЦВД, па­раметры вентиляции (МОД, ДО, ЧД), показатели сатурации кро­ви, капнометрии, КОС, дозировки введенных фармакологических средств и объем инфузируемых растворов, величины диуреза и кровопотери.

Карта анестезиологического обеспечения больного № н\б Дата Группа кропи и Rh-факгор

Диагноз________ ____ Операция_____________

Премедикация___________ Респиратор____ Мониторг —Хирург

Анестезиолог __

На ночь___ МОД____ (л\мин) Ассистент _

анестезистка

В день операции_____ ДО (мл) Ассистент

Опер. м\с

Рис. 25.1. Карта анестезиологического обеспечения

Мониторинг

Основной задачей мониторинга является повышение безопас­ности больного во время проведения анестезии и интенсивной те­рапии. Без осуществления современного мониторинга правильное действий врача анестезиолога-реаниматолога не может быть гаран­тирована.

Минимальный объем мониторинга включает запись ЭКГ,<& , ределение артериального давления и ЧСС, регистрацию частоты дыхания (при спонтанном дыхании и ИВЛ), визуальную оценку ширины зрачков, состояния кожных покровов и видимых слизис­тых и пульсоксиметрию.

К расширенному мониторингу относится так называемый Гар­вардский стандарт.

Стандарты мониторинга, проводимого у больного во время анес­ тезиологического обеспечения (Гарвард, 1986):

1. Электрокардиография (ЭКГ).

2. Оценка вентиляционной функции легких (не менее одного из нижеприведенных показателей):

- наблюдение за наполнением дыхательного мешка

- аускультация дыхательных шумов (обычный или пищеводный фонендоскоп)

- оценка динамики пульсоксикапнометрии

- оценка напряжения газов крови

- мониторинг объема выдыхаемого потока газа

3. Оценка состояния дыхательного контура - контроль за гер­метичностью дыхательного контура с ауди- и видеосигнализацией.

4. Оценка состояния кровообращения (не менее одного из ниже­приведенных показателей):

- пальпация пульса

- аускультация сердечных тонов (обычный или пищеводный фонендоскоп)

- пульсоплетизмограмма

- амплитуда кривой внутриартериального давления

5. Артериальное давление и частота сердечных сокращений изме­ряется и регистрируется с частотой не менее одного раза за 5 минут.

6. Оценка кислородного потока - контроль изменения концент­рации кислорода во вдыхаемой смеси с сигнальным устройством для нижнего предела концентрации.

7. Термометрия.

8. Мониторинг концентрации анестетиков.

9. Уровень гемоглобина, электролитов в крови.

10. Темп диуреза.

ЭКГ проводится постоянно с момента помещения пациента на операционный стол до конца оперативного вмешательства и про­должается при необходимости в период транспортировки в отделе­ние реанимации и интенсивной терапии. Для ЭКГ-контроля наи­более широко используются отведения II и V , что позволяет рас­познать нарушение ритма сердца и ишемию нижней стенки левого желудочка. Достаточно часто применяется модификация отведения V₅, когда электроды расположены в проекции рукоятки грудины, плечевого сустава и в 5-м межреберье слева по передне-аксиллярной линии. При одноканальной ЭКГ выбор конкретного отведе­ния для мониторирования зависит от локализации предыдущей ишемии или инфаркта миокарда.

Признаками ишемии миокарда на ЭКГ во время мониторирова­ния являются снижение зубца ST ниже изолинии более чем на 1 мм, особенно в сочетании с отрицательным зубцом Т, и подъем сегмента ST выше изолинии в сочетании с высоким заостренным зубцом Т.

Пульсоксиметрия позволяет оценивать насыщение гемоглоби­на кислородом и ЧСС. В некоторых ситуациях (при выраженных явлениях нарушения микроциркуляции) потерю сигнала пульсо­ксиметра можно предотвратить блокадой пальцевых нервов раство­ром местного анестетика.

Непрямое измерение артериального давления должно осуществ­ляться каждые 5 минут, причем манжету тонометра нельзя накла­дывать на ту конечность, где установлена система для инфузии, дат­чик пульсоксиметра или имеется артериовенозная фистула. При измерении артериального давления пальпаторным методом резуль­тат следует увеличить на 10-15 мм рт. ст.

При наличии достаточных оснований (обширные оперативные вмешательства на сердце и сосудах, тяжелая артериальная гипотензия, шок и т.п.) выполняется катетеризация лучевой артерии и про­водится прямое измерение артериального давления при помощи специальных мониторов.

Для оценки давления в легочной артерии используют катетер Swan-Ganz, постановка которого показана пациентам с нарушением насосной функции сердца, тяжелой ИБС, повреждением клапанного аппарата, мультиорганной дисфункцией.

Капнометрия (определение содержания С0₂ в конечно-выдыха­емом воздухе) позволяет выявить адекватность альвеолярной вен­тиляции, разгерметизацию дыхательного контура, истощение ад­сорбера, эмболию легочной артерии, окончание действия миорелаксантов.

Гипертермия может возникнуть при различных видах инфекции, ЧМТ, ОНМК, после обширных оперативных вмешательств, при ТЭЛА, остром инфаркте миокарда, тепловом ударе. Ятрогенная гипертермия возникает в ответ на введение некоторых лекарствен­ных препаратов, при излишнем согревании больного. Лекарствен­ная гипертермия проявляется ознобами, тахикардией, артериаль­ной гипотензией, эозинофилией.

Злокачественная гипертермия может развиться в результате использования деполяризирующих миорелаксантов или фторотана и проявляется ростом рС0₂ в выдыхаемом воздухе, ригид­ностью мышц после введения сукцинилхолина, необъяснимыми тахикардией и/или цианозом, обильным потоотделением, ростом температуры тела на 0,5°С каждые 15 минут, а также возникно­вением сердечной, почечной недостаточности, синдрома ДВС, смешанного респираторного и метаболического ацидоза, гипоксемией.

Длительная гипертермия при температуре тела до 40-41°С при­водит к развитию делирия, при температуре тела более 42°С насту­пает утрата сознания.

Гипотермия (снижение температуры тела менее 36°С) возникает при поражении гипоталамуса, снижении функции гипофиза, микседеме, общем охлаждении, гипогликемической коме, отравлении барбитуратами, фенотиазидами.

Во время анестезии риск развития гипотермии особенно высок у пожилых и престарелых пациентов, детей, при операциях на орга­нах брюшной полости, при длительных оперативных вмешатель­ствах и низкой температуре воздуха в операционной.

Центральная температура в течение первого часа наркоза сни­жается на 1-2° С и затем постепенно уменьшается до 34,5-34,0°С.

Гипотермия в период анестезии вызывает нарушения ритма сер­дца, увеличение ОПСС, смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, усиливает катаболизм белков, нарушает функции почек.

Снижение температуры тела ниже 32,2°С приводит к наруше­нию, а затем и утрате сознания. При гипотермии ниже 30°С озноб отсутствует, возможны единичные фасцикулярные подергивания мышц в области плеч и туловища, мышечный тонус диффузно по­вышен, напоминает трупное окоченение. Смертность при гипотермии составляет 40-60%. По окончании операции в историю болезни заносится подроб­ный протокол анестезии, в котором отмечаются все этапы обезбо­ливания, особенности наркоза, возникшие осложнения, методы их лечения. Кроме того, указываются суммарные дозировки исполь­зуемых лекарственных средств и инфузионных растворов, общая кровопотеря, диурез.

Анестезиолог и медицинская сестра-анестезистка сопровожда­ют больного в ОРИТ или профильное отделение и передают паци­ента реаниматологу или лечащему врачу, о чем в историю болезни вносится соответствующая запись.

Интенсивная терапия - это комплекс мероприятий, направлен­ных на профилактику, поддержание и лечение нарушенных жиз­ненно важных функций организма, представляющих реальную угрозу для жизни пациента. Комплекс состоит из постоянного ин­тенсивного наблюдения, собственно терапевтических мероприя­тий и интенсивного ухода.

Интенсивное наблюдение (мониторинг) включает:

а) визуальную оценку состояния больного: определение уров­ня сознания, положения в постели, цвета кожных покровов и ви­димых слизистых, ногтевых лож, ушей и др.,

б) контроль за состоянием функции дыхания: оценка ритма дыхания, аускультации легких, определение частоты дыхания,
сатурации крови, забор крови для определения показателей кис­
лотно-основного и электролитного баланса,

в) оценку показателей кровообращения: артериального дав­ления, пульса, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, ЭКГ, плетизмограммы,

г) оценку выделительной функции: определение темпа диуреза,

д) оценку функции ЖКТ: наличие тошноты, рвоты, состоя­ние перистальтики кишечника,

е) лабораторные методы: исследование крови, мочи, ликвора и т.п.

На основе полученных результатов можно рассчитать значительное количество других показателей.

При проведении интенсивной терапии дежурным реаниматоло­гом заполняется специальная карта, в которую вносятся назначенные медикаментозные средства. В ней регистрируются (не реже чем один раз в час) гемодинамические и другие показатели мониторинга.

Регу­лярная регистрация в карте наилучшей ответной реакции на просьбу открыть глаза, речевой и моторной активности больного в бессоз­нательном состоянии позволяет врачу получить точную информа­цию об изменении неврологического состояния больного при на­личии положительной или отрицательной динамики заболевания.

В отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) посту­пают больные из операционных, с различными заболеваниями и травмами, доставляемые машинами "скорой медицинской помощи", попутным транспортом из дома или с места происшествия, передодимые из других отделений или стационаров. Решение о приеме больного в ОРИТ принимает заведующий отделением или в его отсутствие дежурный анестезиолог-реаниматолог.

Персонал, проводящий интенсивную терапию и уход за этой категорией больных, непременно должен быть вакцинирован про­тив гепатита В, носить халат, шапочку, маску, пользоваться пер­чатками.

Показаниями для госпитализации в ОРИТ являются:

1. Шок (геморрагический, травматический, септический, анафи­лактический, кардиогенный).